医务人员职业暴露报告登记表.docx

1、医务人员职业暴露报告登记表一、基本情况编号： 姓名： 性别： 年龄： 职业： 部门/科室： 联系电话： 发生时间： 报告时间： 发生地点： 暴露时从事何种诊治活动： 暴露部位： 是否接受过职业安全操作培训： 操作时防护措施： 无 有（手套 口罩 其他）二、暴露方式 （一）接触暴露1、皮肤： 无破损 有破损 2、粘膜3、接触部位： 4、接触面积： 平方厘米5、 暴露量和时间： 量小暴露时间短 量大暴露时间长6、 污染物来源： （1）血液 （2）何种液体 （3）其他（二）针刺或锐器割伤1、何种器械： （1）空心针 （2）实心针 （3）其他器械2、损伤程度、危险度： （1）表皮擦伤、针刺或锐器低危（

2、2）伤口较深、器皿上可见血液高度3、污染物来源（1）血液 （2）何种液体 （3）其他三、暴露严重程度（一）1、血液 2、何种体液 实验室标本3、其他情况： （二）患者姓名： 性别： 年龄： 确诊时间： 患者病情： 无症状感染者 有症状特殊嗜好： 无 有 种类病原种类： 乙肝 丙肝 其他 病毒载量备注： 四、暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗 2、是否用消毒药物： 是 否3、 是否挤出损伤处血液： 是 否4、 冲洗时间： min（二）粘膜1、生理盐水冲洗 2、清水冲洗3、其他液体 4、冲洗时间： min备注： 五、评估（一）暴露级别： 1级暴露 2级暴露 3级暴露（二）暴露源严重程度： 1、轻度 2重度 3不明（三）特殊注明： 六、暴露后追踪及预防性治疗方案1、 是否需要预防性用药： 是 否2、预防性用药方案： 3、 是否需要追踪： 是 否4、追踪方案： 就诊医生： 七、结论1、暴露后未感染 2、暴露后感染： 乙肝 丙肝 其他： 备注： 职业暴露当事人 科室负责人（主任/护士长）医院感染管理科签字： 签字： 签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日