白内障病历实用模板1.docx

1、白内障病历实用模板1长 期 医 嘱 记 录 单姓名 年龄 岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号 开 始长 期 医 嘱终 结日期时间处方者执行者执行时间日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊 bid0.25%氯霉素眼液 点双眼 qid 眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查 qd检眼镜检查 qd测眼压 qd测视力 qd前房深度测量 qd冲洗双眼结膜囊 bid妥布霉素地塞米松眼液 点 眼 qid托吡卡胺滴眼液 点 眼 bid琥乙红霉素片 0.25g tid肾上腺色腙片 5mg tid贝诺酯片 0.5g tid第 1 页长 期 医 嘱 记 录 单姓名 年龄

2、岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号 开 始长 期 医 嘱终 结日期时间处方者执行者执行时间日期时间处方者执行者执行时间第 2 页临 时 医 嘱 记 录 单姓名 年龄 岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号 月日时分处 方 者临 时 医 嘱执 行 者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30视野 眼角膜曲率、内皮细胞计数 眼A、B超，人工晶状体度数第 1 页临 时 医 嘱 记 录 单姓名 年龄 岁 科别 眼科 病室

3、床号 床 住院号 月日时分处 方 者临 时 医 嘱执 行 者执行时间拟定于明日在局麻下行 眼白内障超声乳 化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔 直径约8mm2%利多卡因注射液 5ml 术中备用第 2 页绵 阳 万 江 眼 科 医 院眼科入院病历（一） X片号：科别：眼科 病室： 病床： 住院号： CT号：姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县）现住址或单位： 联系电话：入院日期：年月日时 记录日期：年月日时病史叙述者： 患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年 月 日病 史主诉：现病史：病员入院无明确诱

4、因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。既往史：既往健康状况： 良好 一般 较差（疾病： ）外伤史：无 传染病史： 无 手术史：无 药物过敏史：无输血史：无 预防接种史：无个人史：嗜烟： 无 有（ 支/日 年）嗜酒： 无 有（ ml/日 年）其他：无婚姻史： 婚； 配偶身体状况： 月经及生育史：无此项 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经 ）生育：子女数：家族史：同类病史 ： 无体 格 检 查： ：次分 ：次分 ：/一般情况：发育（良好 中等 不良） 营养（良好 中等 不良） 神志：清晰皮肤粘膜：无黄染 淋巴结：未扪

5、及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：无充血颈部：外形：对称 气管：居中 甲状腺：未扪及肿大 血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：肋下未扪及肝脾 肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛 神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。绵 阳 万 江 眼 科 医 院姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：右 眼左 眼视 力远 近 矫正 远 近 矫正 光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼 睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪 器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅结膜睑无充血无充血球无充血无充血巩 膜无黄染无黄染角 膜透明，

6、KP（）透明，KP（）前 房清晰，深度正常清晰，深度正常虹 膜纹理清晰纹理清晰瞳 孔圆，居中，直径约3mm，光反射存在。圆，居中，直径约3mm，光反射存在。晶 状 体混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： 级 混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： 级玻 璃 体轻混浊轻混浊绵 阳 万 江 眼 科 医 院姓名： 眼科入院病历（三） 住院号：眼 底视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。眼 压mmHgmmHg眼 肌眼球运动不受限不受限眼 位映光正位映光正位特殊检查房角检查未查未查角膜内皮未查未查角膜曲率未查未查超 声 波未查未查眼 底荧光血管造影未查未查其 它 无治疗计

7、划： 诊断：1、完善相关辅助检查，如角膜曲率、人 白内障工晶状体度数计算、心电图、血液生化等；2、择日行 白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。 医师签名：首次病程记录2013-05-05 10:02 患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下： 1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。2. 以“左眼雾视半年”为主症。3. 既往史：患“胃病”10余年。4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分 R:20次/分 BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外

8、生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 5.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级： ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级： ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。6. 辅助检查：眼B超：。 综上所述，入院诊断：入院诊断 诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.

9、3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。 鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。 2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。 医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录 今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院

10、；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊断明确，有手术指征。患者视力下降，暂不能排除同时合并有其他疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等，需术后完善检查后明确。指示：继续完善术前检查，做好医患沟通，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体类型，由其自愿选择。按指示执行。 医生手签：2013-05-06 09:30 主任医师查房记录 今日 主任医师查房，

11、总结并归纳病史特点如下：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确，保守治疗无效，有手术指征，拟定手术方式为左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。需向患方着重强调白内障术后视力恢复暂不确定，本次手术只治疗因白内障（晶状体混浊）所致的视力下降，无法解决其他原因引起的视力损害，视力恢复还与有无其他眼病有关，告知病情及手术风险等情况，完善医患沟通，积极做好术前准备，

12、若无手术禁忌，可今日安排手术，按指示执行。 医生手签：2013-05-06 11:00 术前讨论记录 讨论时间：2013-05-06 10:00 讨论地点：4楼医生办公室 参加人员：主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。 主持人：主任医师。 主管医生发言汇报病史：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确。入院后

13、完善相关检查，血常规、血糖等均在手术范围内，做好术前准备，进行医患沟通，讲明病情及治疗方案，拟行手术治疗，并向患方介绍手术相关耗材、人工晶状体类型等，患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状体。手术方案：在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。手术指征如下：患者左眼晶状体混浊，视力下降，已影响生活，保守治疗无效，患方要求手术。术前检查符合手术要求，无手术禁忌。 何苗主治医师发言：病员诊断明确，保守治疗无效，辅助检查无手术禁忌，患者及其家属强烈要求手术，做好充分术前准备后可安排手术。强调：术后视力和眼底情况密切相关，若有未发现的眼底病或眼底功能差，则术后视力恢复差；现不能排除同时伴有正常眼压

14、性青光眼及眼底病变、视神经病变等的可能，术后完善检查后明确。 刘华副主任医师发言：病员诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，同意主管医生手术方案。向患方强调术中术后可能出现的情况，如：术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、脉络膜视网膜脱离、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、术后视物变形等情况。反复强调术后视力暂不能确定，甚至下降、无视力可能；术前充分做好医患沟通，讲明病情、围手术期注意事项，舒缓患者情绪，避免术中紧张；做好术眼术前准备如局部点抗生素眼液、冲洗结膜囊等；术中操作仔细、避免过多损伤眼球组织，注意保护角膜及后囊；术后若发生这些情况，视具体情况给予止血、抗感染、手术如玻璃体切

15、割等治疗，严重者需摘除眼球。 主任医师发言并总结：病员诊断明确，无手术禁忌，有手术指征，同意主管医生手术方案及以上医生发言。术中可能发生后囊破裂、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等情况，可能需行玻璃体切割术。术中可能改变术式，可能植入囊带张力环，可能植入其他类型人工晶体（如前房型人工晶状体等）或不能植入人工晶体，需给患方讲清楚手术必要性及风险性、预后等情况，待患方充分知情理解同意手术并签字后方可手术。医护患密切配合，注意查对，安全实施手术，术中操作仔细，尽可能避免并发症发生。 拟施手术名称：拟定于今日行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术。 人工晶状体类型：进口折叠型 麻醉方式：局麻。 手术

16、人员： 主任医师等。 医生手签：2011-05-30 15:29 术后记录 今日作好术前准备于13:25-15:30在局麻下行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观察病情。 医生手签：2011-05-30 15:29 罗忠主治医师查房记录 今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日左眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vos：0.3 ，左眼角膜轻水肿，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失 。左眼压：14.0mmHg，今日继续抗

17、炎对症治疗，观察病情变化。 医生手签：2011-05-30 15:29 患者今日左眼术后第二日，一般情况好。未诉特殊不适，查：Vos：0.3 ，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。左眼压：14.0mmHg，左眼恢复好，定于今日行右眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术，已做好相关准备。 医生手签：2011-05-30 15:29 术后记录 今日作好术前准备于17:30-17:45在局麻下行右眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，

18、观察病情。 医生手签：2011-05-30 15:29 罗忠主治医师查房记录 今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日右眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vod：0.3 ，Vos：0.3 ，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。右眼压：15.0 mmHg，左眼压：17.0mmHg，今日继续抗炎对症治疗，观察病情变化。 医生手签：2011-05-30 15:29 患者今日一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vod：0.3 Vos：0.3 ，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。右眼压：18.0 mmHg，左眼压：17.0mmHg，于今日双眼白内障治愈出院，嘱门诊随访。 医生手签：