科学合理安全输血教学.ppt

1、科学合理安全输血,红兴隆中心医院输血科范再兴,概述,血型是人类血液的主要特征之一,表达了血液诸多成分抗原的遗传性状血型分类:A B O血型 Rh(D)血型（我国99.6%为Rh阳性，0.4%为Rh阴性）其它红细胞血型系统输血是抢救、治疗的一个手段，是治疗过程的一个环节,血液成份,血细胞成分：红细胞、粒细胞、血小板血浆成分：水、无机盐、白蛋白、球蛋白、各种凝血因子,输血目的,输血目的,提高血液的携氧能力,纠正止凝血功能异常,除这2个目的以外的输血即为不合理输血,目前临床输血现状,我国用血量每年平均以10%的速度递增志愿无偿献血尚未成为公民的自觉行动献血网点偏少，血站所能采到的血液有时难以满足临床

2、需求，“血荒”时有所闻公众对公益事业公信度的质疑,目前临床输血现状,输血风险不容忽视，特别是输血后 引起的肝炎和艾滋病时有发生，有人称之为：“血祸”！个别临床医师仍凭经验输血，不重视节约用血 自体输血、控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展,目前临床输血现状,红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性搭配性输血较为普遍（红细胞与血浆搭配输注）有专家指出，滥用血浆何时了？“冷链”保护意识差,目前临床输血现状,单采血浆站减少血液制品供应减少滥用血浆补充血容量和营养,目前临床输血现状,很多医院的输血流程不规范，配血报告单陈旧(项目不全)手术科室不按临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”规定输血 临床输

3、血管理委员会未发挥应有的作用Rh(D)阴性及其他稀有血型患者普遍缺少 应急用血措施,警示：,输血具有潜在风险合理输血能够救命，不合理输血则可能夺去患者的生命 因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血！,全血,全血是指从健康人体内采集并添加了保养液的一定量的血液制品全血未经任何加工处理，并保持非凝固状态，其最初含有的各种血液成分与人体内的血液基本相同。,全血输注的缺点,血液在离体后随着时间的延长，血液成分的性质发生变化全血是“全血不全”红细胞：2-6 保存期:35天 血小板：22-24 振荡保存3-5天 白细胞：20 24小时以内 凝血因子：-2

4、0以下 保存期一年 全血的保养液是围绕红细胞设计的，其它的成分得不到保存 随着保存时间的延长，红细胞的活性也在不断减弱。,全血输注的缺点,大量输全血可使循环超负荷 全血输入越多，病人的代谢负担越重 全血容易产生同种免疫，不良反应多全血中除红细胞外，其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血 是资源浪费,不宜输注全血者,1.心功能不全或心力衰竭 2.血容量正常的慢性贫血患者 3.需长期反复输血者 4.对血浆过敏者 5.已产生抗血小板或白细胞抗体 6.可能接受组织器官移植者,成分输血定义,将全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血 液成份制品。根据病情需要有针对性地输注

5、不同 的血液成份，称为成份输血。,成分输血的优点,高效、针对性强安全：输血反应较轻、较小易于保存 节约血液资源,国内外常规成份输血概况,上海：红细胞35.18%血小板30.99%血浆29.52%冷沉淀3.97%白细胞0.13%全血0.21%日本：(2005)红细胞35.26%血小板46.93%血浆17.77%全血0.04%美国：红细胞42.89%血小板39.96%血浆11.96%冷沉淀4.69%全血0.5%,现代输血的理念,各类血液成分的适应症、指征和输注量相关病例的输血治疗成分输血科学、合理用血,红细胞输注,可供临床选择的红细胞制品：1.悬浮红细胞:移去上层血浆加入添加 剂 2.少白细胞红细

6、胞（过滤去白）3.洗涤红细胞反复用生理盐水洗涤 4.冰冻红细胞 20%甘油-120 40%甘油-65以下 5.辐照红细胞 25-30Gy r-射线照射,红细胞输注适应症,因血红蛋白水平降低导致的血液向 组织供氧不足的病理状态。急性失血 慢性贫血,急性失血的红细胞输注指征及量,小剂量失血 中度失血 大量失血 重症失血 估计失血量(ml)4000 占全身血量 80 输血指征+输血剂量 3-5单位 5-15单位 15单位 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 晶体+胶体 晶体+胶体 胶体溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板 临床输血技术规范附件3：Hb100g/L可以不输 Hb70g/L 应

7、考虑输 Hb70100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定,红细胞输注疗效的评估,输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值血红蛋白恢复率,Wt x V x(期望Hb值输注前Hb值),输入Hb总量,100,疗效评估：血红蛋白恢复率80%显效 血红蛋白恢复率50-79%有效 血红蛋白恢复率2049 效果不佳 血红蛋白恢复率20 无效,注：Wt 患者体重(Kg)V 每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计(200ml全血制备),急性大量失血的患者输血,一、急性失血患者的病理生理：(一)失血量和休克分度

8、临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症状。20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量40%血容量 诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状 治疗的关键在于及时扩容（而不是输血）,急性大量失血的患者输血,(二)失血后的代偿机制和液体转移1、血流重新分布：转向心和脑（保护性自身输血）2、组织间液迅速向血管内转移（保护性自身输血）失血1000ml，最初达120ml/h，渐减慢 失血2000ml，5001000ml/第1h,急性大量失血的患者输血,二、急性失血患者的扩容治疗 平均扩容效果略小于1 范围：扩容250750ml 平均扩容效果略小于5 范

9、围：扩容 范围：扩容300600ml(休克病人早期扩容不能用分子量大的胶体液)早期用等渗含钠液,急性大量失血的患者输血,休克病人未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入 到血管内发挥扩容,加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子 利尿，医生会误认为血容量已补足 失血量30%血容量，加用胶体液“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1 的比例,急性大量失血的患者输血,大量输血时病理性出血(渗血)的常见原因：一、低体温（最常见，最易被忽视）低体温(35)(大量输入低温库存血造成体温下降)血小板降低或功能受损、凝血因子活性出血 二、持续性低血压

10、和低灌注（补液扩容太迟、太慢、太少！)低血压和低灌注持续30min1h组织缺氧和酸中毒凝血系统激活DIC。,急性大量失血的患者输血,三、肝病 凝血因子合成AT、蛋白C、蛋白S合成 纤溶亢进（抑制物合成）脾功能亢进，血小板 大量输库存血或红细胞出血更加严重。四、稀释性血小板 大量失血并输入大量库存血稀释性血小板 输血量达1、2、3个自身血容量时,自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量 1.5个自身血容量时血小板 血小板50109/L伴微血管出血应输血小板。,急性大量失血的患者输血,五、稀释性凝血因子 输血量 2个自身血容量凝血因子出血。PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP。凝血因子达

11、到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。FFP剂量要足，1015ml/kg。文献报道：稀释性血小板比稀释性凝血因子更为多见。,慢性贫血红细胞输注,慢性贫血起病慢，机体能逐步适应慢性贫血的原因：1.红细胞生成减少 2.红细胞破坏过多 3.慢性失血,慢性贫血红细胞输注,输血原则和指征 1.血红蛋白小于40g/L，或血细胞比积小于0.2 2.贫血严重但症状不明显，但需手术或待产孕 妇 3.某些遗传性血液病患者，在生长发育期为保 证正常的生长发育需输血 4.一般应输浓缩红细胞 不需要恢复血红蛋白至正常水平，以缓解临床症状为目的,红细胞输注效果不佳或无效的对策,活动性出血灶：控制出血灶 贫血病因未除：

12、加强病因治疗 免疫血液学因素：专家会诊,粒细胞输注,输注粒细胞引起不良反应的可能性大，因此要严格掌握适应证适应证:中性粒细胞严重减少0.5109/L 发热24-48小时并抗生素治疗无效 骨髓造血功能短期内能够恢复疗效判断：以患者体温是否下降、感染是否控制来判断，不以粒细胞数值升高来判断,血小板输血,可供选择的血小板制品：常规浓缩血小板 多人份合并浓缩血小板 单采血小板 少白细胞血小板,血小板输注适应症,血小板生成障碍 急性血小板减少 血小板功能失常,血小板输注指征,外科 血小板计数 100109/L 无须输注血小板计数(50-100)109/L 根据是否有自发性出血或伤口渗血决定血小板计数50

13、109/L 考虑输注,血小板输注指征,内科血小板计数 100109/L 无须输注血小板计数(10-50)109/L 酌情输注 应根据临床出血情况决定血小板5109/L 立即输注,血小板输注疗效评估,血小板输注回收率 PPR=输注前后血小板换算成10 F 血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数 脾功能正常者F=0.62 无脾患者F=0.91 脾肿大患者F=0.23,(输注后血小板计数输注前血小板计数)W0.07,输入血小板总数(10 11)F,11,血小板输注疗效评估,无脾脏疾病或脾功能正常时：输注1小时 PPR0.60 或输注24小时PPR0.5 效果显著输注1小时PPR0.3-0.60

14、或输注24小时PPR0.2-0.5 输注有效输注1小时PPR0.3 或输注24小时PPR0.2 输注无效,血小板输注无效的原因和预防,原因：非免疫性：脾亢、高热、感染、DIC等 免疫性：HLA、血小板免疫性抗原、ABO RH系统原因导致的抗原抗体 免疫反应 发生的几率：（30-70）%（其中80%是HLA同种免疫）预防：严格控制预防性输注 选择机采单一血小板 选择机采少白细胞血小板,对输注无效的处理：,选择合适的供血者：HLA相配合的血小板 血小板特异性抗原相合的供血者 静脉注射丙种球蛋白 血浆置换（例：免疫性血小板减少性疾病）,血浆输注,血浆制品:新鲜冰冻血浆(FFP)采血后6小时内制成的冰

15、冻血浆在-30下可保存一年，多数凝血因子保持与新浆近似普通冰冻血浆（FP）：到期的FFP继续在-20下冰冻保存，5年有效，但缺乏F和FV因子,新鲜冰冻血浆(FFP)的特点,该制品是取新鲜全血于68小时内离心 将血浆分出，并迅速冰冻成块。这样一种制备方法几乎保存了血液中所 有的凝血因子。多数血站将FFP制成制成200ml、100ml、50ml的不同规格。,常见血浆输注适应症,获得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血浆置换 注:1、血浆不是维持血液胶体渗透压、扩充血容量的最佳途径 2、纠正低蛋白血症的首选制剂是 白蛋白,血浆输注剂量,补充凝血因子：1520 ml/Kg.BW 血浆置换：按治疗需要

16、酌定,血浆置换疗法,血浆置换疗法非常广泛成功应用于治疗血液系统疾病、神经系统疾病、肾脏疾病以及自身免疫性和代谢紊乱等疾患。,血浆置换术,适应症 自身免疫性疾病(重症肌无力、肺肾综合征、SLE、急进性肾炎等)药物、毒物、毒素中毒(洋地黄、有机磷等、内毒素)急性肝、肾功能衰竭,血浆置换适应症：,血液病：ABO血型不匹配的骨髓移植 自身免疫性溶血病 免疫性血小板减少性疾病 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）妊娠期红细胞同种异体免疫 输血引起的急性溶血,血浆置换适应症：,其它及神经系统疾病：重症肌无力 格林巴利 高粘滞度综合症 中毒性肝炎 新生儿溶血病,血浆置换术原理：,移除血浆中的致病因子（抗体、毒素、代谢产物等）（导入正常的血浆成分、凝血因子等）,血浆置换量：,置换全身血浆 清除率60%置换全身血浆量2倍 清除率80%全身血浆(ml)=体重(kg)70(1-Hct)常规：1-3L次 每次间隔1-2天 35次为一疗程,血浆置换的不良反应及处理措施,枸橼酸（柠檬酸盐）反应：主要表现血钙降低 措施：补充钙离子 栓塞性脉管炎 措施：严格无菌操作,血浆（FFP）的不合理应用,FFP和全血一样，具有传播