1、护理查房,外科护理组,主要内容,病史简介,床号:32床姓名:谭秀琴性别:女年龄:75岁诊断:急性结石性胆囊炎,病史简介,主诉:反复剑突下及右上腹疼痛10余年,再发3天?现病史:患者谭秀琴,女,75岁,汉族,农民,已婚,以“反复剑突下及右上腹疼痛10余年,再发3天”由外科门诊收住入院。?病例特点?1.主诉:反复剑突下及右上腹疼痛10余年,再发3天?2.病史:入院前10余年,患者无明显诱因开始反复出现剑突下及右上腹疼痛,多于餐后发作,疼痛为间歇性,可耐受,放射至右肩背部,间或出现恶心,无呕吐,无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。自行服用“胃炎”药物治疗,未行进一步诊疗。入院前3天,患者进食鸡蛋后,再次
2、出现剑突下及右上腹疼痛,疼痛为持续性,较剧烈,放射至右肩背部,伴恶心,无呕吐,无畏寒、发热、黄疸、腹泻等不适。于福海县当地医院予以输液治疗(具体不详)后,症状无明显好转。,查体:步入病房,神清精神差,营养良好,急性面容,表情痛苦,自主体位,步态正常。皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血。颈部无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸运动对称,肋间隙正常,双肺语颤对称,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常,心界无扩大,心率
3、66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波,无液波震颤,无振水声,移动性浊音(-),肝、胆、脾、双肾未触及,Murphy征(-),肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形,活动正常,无关节红肿,关节强直。肌张力正常,肌力5级,生理反射存在,病理反射未引出。专科查体:腹肌略紧张,剑突下及右上腹压痛(+),无反跳痛,Murphy征(-),未见胃肠型及蠕动波,未扪及腹部包块,肠鸣音正常。,体格检查,生命体征:体温37.5?,脉搏66次/分,呼吸19次/分,血压130/80mmHg,体重53kg,影像学检查B超示:胆囊结石(多发),胆囊炎,肝内胆管扩张,胆总管上段重度扩张,胆总管下段稍
4、高回声团,结石可能?CT示:胆囊炎,胆囊多发结石,胆总管结石可能,胆管扩张,左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后,疗效明显,现继续抗炎、保肝等治疗,完善相关检查后择期安排手术。心电图窦性心律,T波异常;心脏彩超示:主动脉硬化改变伴瓣钙化,二尖瓣后叶瓣根钙化,二、三尖瓣少量返流,肺动脉高压(中度),左室舒张功能减低,收缩功能正常。实验室检查血生化:全血细胞分析:白细胞11.36x109/L,中性粒细胞百分比92.1%;生化:谷丙转氨酶535U/L,谷草转氨酶512U/L,碱性磷酸酶227U/L,r谷氨酰转肽酶372U/L,总胆红素54.5umol/L,直接胆红素22.4umol/L,间接胆
5、红素32.1umol/L,钾2.98mmol/l;,入院当天抗炎、补液、抑酸、保肝治疗晚间出现体温增高至39.1,给与物理下降后体温38.1,2013-7-20 08:00测体温37.0。7月21日复查:全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常;生化示谷丙转氨酶168U/L,谷草转氨酶46U/L 碱性磷酸酶179?U/L,r谷氨酰转肽酶296?U/L,7月24日16:49普通内科张军汉副主任医师会诊(患者入院时行心电图检查示窦性心律,T波异常,今日复查心电图仍示窦性心律,T波异常。7月25日术前准备,手书名称:胆总管探查T管引流术+胆囊切除术,7.26 患者2013-7-26全
6、麻下行胆囊切除术+胆总管探查术。于13:20安返病房麻醉清醒,测体温()脉搏()呼吸()血压(),腹部留有腹腔引流管一根,T管一根,T管引出黄褐色液体30ML,腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许,引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗17:30患者诉腹部胀痛不适,切口疼痛可耐受,敷料清洁干燥无渗血渗液,小便以解,未通气排便.,术后实验室检查,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧,肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁,胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,解剖生理,病因,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻:结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常
7、:胆囊收缩功能减退,胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因,胆石类型,胆固醇结石:80%位于胆囊内,外观灰黄色,椭圆形,质硬,剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管,以胆红素为主。外观棕黑或棕红色,多为泥沙样,质软而脆,剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管,由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多,X线显影(阳性结石)。,临床表现,症状胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克 继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,临床表现,体征Murphy征阳
8、性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸,辅助检查,实验室检查:血常规示WBC、NEU%B超:首选CTMRI,治疗,非手术治疗禁食*,胃肠减压输液,纠正水,电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛;应用抗菌素溶石或排石疗法,治疗,手术治疗:胆囊切除术(最佳选择)1.适应证:胆囊结石反复发作,有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处,可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎可使胆囊萎缩,胆囊无功能,长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊,胆囊已无功能,治疗,2.手术方式开腹胆囊切除术 OC腹腔镜胆囊切除术 LC小切口胆囊切除术,术前护理,护理诊断疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足
9、的危险 与恶心呕吐有关焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关,疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关,目标:患者疼痛减轻或得到控制措施:协助患者取舒适体位,指导其有节律的深呼吸禁食、胃肠减压,减轻腹胀和腹痛观察疼痛的程度、性质,及时告知医生,遵医嘱使用止痛药,观察镇痛效果控制感染,遵医嘱及时合理应用抗菌药评价:患者主诉疼痛减少,腹痛程度减轻,有体液不足的危险 与恶心呕吐有关,目标:患者体液得以维持平衡措施:密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽,记录24 h出入量 CVC,监测中心静脉压 迅速建立2条静脉通路,遵医嘱补液补液中应观察有无出现休克指征,并备好抢救物品评价:患者水电解
10、质平衡,生命体征平稳,无休克发生,目标:减轻患者的思想顾虑,使患者情绪稳定。措施:多与病人沟通,有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士,消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果,介绍成功案例,消除患者的紧张心理评价 患者焦虑心理减轻,能积极配合治疗护理,焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关,术后护理,护理诊断潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关知识缺乏 缺乏疾病防治
11、及康复相关知识焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关,潜在并发症:出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭,目标:能及时发现患者出现的并发症措施:加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查:血常规、生化值、淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉评价:患者暂未出现并发症,舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关,目标:病人术后不适程度减轻,得到 较好休息措施:提供适宜的环境 禁食,胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法,尽可能的
12、满足患者合理需求 评价:患者的舒适需求基本得到满足,自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关,目标:病人的需求得到满足措施:四送到床头,满足病人日常生活需要 口腔护理bid、会阴擦洗bid 向患者讲解床头铃的使用方法,以便需求能及时得到满足 按时巡视病房,及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理,充分发挥病人的主观能动性评价:病人住院期间的需求基本得到满足。,有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关,目标:病人住院期间皮肤完整措施:向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施协助患者修剪指(趾)甲 温水擦洗qd,保持皮肤清洁 保持床单位清洁
13、干燥 做好各引流管周围皮肤的护理评价:住院期间病人的皮肤完整,知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识,目标:患者掌握与疾病及康复有关的知识措施:经常与病人交流,了解病人的真实感受,满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度,有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解各引流管引流的目的,及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识,消除因知识缺乏而导致的焦虑。评价:患者了解术后注意事项,能主动配合治疗护理,焦虑 与所患疾病、担心预后及住院费用高有关,目标:病人焦虑情绪得以改善 措施:积极主动关心病人,鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息,增强战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量 评价:病人焦虑情况减轻,健 康 教 育,饮食宜少食多餐,每天以45餐为好。少吃动物油、多吃植物油;少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物,多吃蔬菜水果(含糖少)。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合,避免过度疲劳。心情愉快,情绪稳定,少忧虑悲伤,多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状,及时复诊。,谢谢聆听!,
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