1、剧毒化学品购买凭证申请表购买单位名称法定代表人地 址联系电话经办人姓名身份证件名称及号码保卫负责人保管人员储存条件剧毒化学品用途购买单位负 责 人审核意见签名: 年 月 日 （购买单位印章）公安机关治安部门审查意见签名： 年 月 日（公安机关治安部门印章）公安机关负 责 人审批意见签名： 年 月 日 （公安机关印章）备 注办理剧毒化学品购买凭证（准购证）审核表单位名称 法定代表人 地 址 联系电话身份证件名称及号码 经办人姓名 保卫负责人 保管人员 储存条件 剧毒化学 品用途 购买单位 （购买单位印章） 负责人审核意见 签名: 年 月 日 （派出所印章） 单位所在地派 出所审查意见 签名： 年
2、 月 日 （治安大队印章）分局治安大队 审查意见 签名： 年 月 日备 本表一式三份，派出所、分、县（市）局治安大队、市局 注 治安支队各存档一份剧毒化学品从业单位备案登记表备案公安机关： 备案时间：单 位 名 称地 址法定代表人安全保卫负责人押运、保管人员电 话 号 码批 准 机 关批 准 时 间许可资质证件号码 生 产、 经 营、 储 存、使 用剧 毒化 学品 的 品 名、数 量品名数量性质品名数量性质储 存设 施及安 全保 卫措 施备注生产、经营、储存、使用剧毒化学品的品名、数量一栏中的数量为年均用量；性质为生产、经营、储存、使用等。注：该表一式三份，填报单位随表附送所持有的许可资质证件（复印件）。
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