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工程勘察工程设计资质申请表填写版.docx

1、工程勘察工程设计资质申请表填写版工程勘察、工程设计资质申请表申报企业:美勘建筑股份XX公司(公章)填报日期: 2014年10月1日填表须知一、工程勘察、设计资质申请表系申请工程勘察、工程设计包括综合、行业、专业(含事务所)和专项工程设计资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。二、本表要求用计算机打印,格式规,不得涂改。三、申请企业在申请工程勘察、工程设计包括综合、行业、专业(含事务所)和专项工程设计资质时需提交本表,并须提交相应附件材料,所需提交材料容和份数按建设部有关文件规定办理。为便于档案管理,申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致,纸应为A4纸。申请表应与附件材料分开,其他要求

2、提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码围,以便于查询。四、申请企业应按要求逐项填报有关容,需提交表中未列出的容时,可在附件材料中说明。各页如纸不够,可加附页。五、申请企业填报材料必须真实,审查部门所做结论必须客观、明确,如有虚报、造假行为,一经查实,将按有关规定严肃处理。六、申请工程勘察资质的企业填写一、三、四、六、九、十、十一表。申请工程设计行业、专业(含事务所)、专项资质的企业填写一、二、三、五、六、十、十一表。申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。初审部门审查意见表企业名称美勘建筑股份XX公司此次申请容工程勘察综合资质现有资质等级围工

3、程勘察综合资质核定升级增项延续其他指标类别序号考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1注册资本达标100%2机构章程-达标100%3资质证书-达标100%4办公场所或房屋租赁合同-达标100%5其他(改制证明、设备等)达标100%人员指标6主要技术负责人或总工程师达标100%7主要专业技术人员达标100%8设计综合资质要求的专业人数初级以上职称人数500600达标100%注册和高工人数200300达标100%注册人数及专业数量40(5个)48达标100%业绩指标9工程业绩诚信记录1串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故无2违反工程建设强制性标准3超越资质等级承揽业务4其他违反法律、法规行

4、为核验原件与复印件是否一致:是否核验人签字:(此栏应填写明确意见)负责人(签字):初审部门(盖章):年月日注:1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章,单位设机构印章无效;2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料,经初审部门审查后,不再报建设部,由初审部门在有效期保管;人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查;3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日,逾期建设部将视为同意。企业法定代表人声明本人重声明:本企业此次填报的工程勘察、工程设计企业资质申请表及附件材料的全部数据、容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严

5、重的XX行为,此次资质申请提供的资料如有虚假,本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人:(签名)(公章)年月日申请情况现有资质及承接业务围岩土工程专业资质、水文地质勘察专业资质和工程测量专业资质。其中,岩土工程专业资质包括:岩土工程勘察、岩土工程设计、岩土工程物探测试检测监测等岩土工程(分项)专业资质。工程钻探和凿井此次申请容核定升级增项延续其他勘察资质类别及等级设计资质类别及等级综合资质:综合资质:专业资质:行业资质:劳务资质:专业资质:专项资质:事务所资质:法定代表人(签名)公章一、企业基本情况企业名称美勘建筑股份XX公司法定代表人侯柯职务董事长总工程师晁洋

6、学历本科职称总工程师工程勘察设计工龄15年所学专业土木工程执业资格岩土工程师通讯地址市高新区科技一路666号邮政编码710010-84356212企业上级主管省建设厅隶属关系(国资委、地方、其他)最早成立时间2014.10.10营业执照注册号企业类型有限责任制工商注册时间2014.10.10资质证书编号564566345注册资本(万元)3千60岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况人员总数: 300 人其中:1、高级专业技术职称: 150 人2、中级专业技术职称: 100 人3、初级专业技术职称: 50 人从事工程勘察设计主要专业技术人员情况注册人员总数: 250 人非注册人员总数: 50

7、人从事工程项目管理注册人员情况注册建造师: 100 人注册监理工程师: 150 人注:本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写二、企业主要技术负责人情况一览表XX性别年龄学历职称所学专业执业资格工程设计工龄XX号负责行业王泽西男31本科工程师土木工程104564764867户外勘测孟祥林男30硕士土木工程554353543室试验王策男36本科测绘专业15457657457仪器操作金玉男35本科土木工程10I9867875仪器操作武男38本科测绘专业64564764867户外勘测詹新男45博士土木工程44564764867室试验程卫女29本科土木工程84564764867仪器操作晨女33硕

8、士土木工程104564764867户外勘测三男36本科岩土设计54564764867室试验王思男35本科工程管理154564764867仪器操作敏女38本科地质学104564764867户外勘测王明女45博士结构设计64564764867室试验倩男29本科工程测量44564764867仪器操作晓飞男33硕士土木工程84564764867户外勘测治疗男36本科岩土设计104564764867户外勘测注: 1、申请工程勘察资质的不需填写此表2.本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写。3.本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表三、从事工程勘察设计注册人

9、员情况一览表序号XX年龄从事专业注册专业及等级执业注册证书号(执业印章号)是否离退休XX备注1王泽西31土木工程一级56456否112345662孟祥林30土木工程二级34634否112345663王策36测绘专业一级457457否112345664金玉35土木工程二级4574574否112345665武38测绘专业特级98793242否112345666詹新45土木工程一级785674否112345667程卫29土木工程二级34535否112345668晨33土木工程一级3243523否112345669三36岩土设计二级56456否1123456610王思35工程管理特级34634否112

10、3456611敏38地质学一级457457否1123456612王明45结构设计二级4574574否1123456613倩29工程测量一级98793242否1123456614晓飞33土木工程二级785674否1123456615治疗36岩土设计一级34535否1123456616丹丹36工程管理二级3243523否1123456617铭科苑35地质学特级56456否1123456618季度38结构设计一级34634否1123456619数据45工程测量二级56456否1123456620东方神起29土木工程一级34634否1123456621唧唧33土木工程二级457457否11234566

11、1王泽西31土木工程一级56456否112345662孟祥林30土木工程二级34634否11234566注: 1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木(岩土)工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表序号XX性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗位工程勘察工龄XX备注一岩土工程1丹丹362铭科苑353季度384数据45 5东方神起29 67二水文地质1唧唧332王泽西313孟祥林304三工程测量1丹丹362铭科苑353唧唧334丹丹365铭科苑35注:1

12、.申请工程设计资质的企业不需填写此表2.本表中的人员为与申请工程勘察资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。3.本表中按工程勘察资质标准需考核个人业绩的人员,需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。五、从事工程设计非注册人员情况一览表(主导专业)序号XX性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗位工程设计工龄XX备注一X X行业(一)华南工程(二)X换呗工程(三)漂亮工程二行业注:1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。五、从

13、事工程设计非注册人员情况一览表(非主导专业)序号XX性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗位工程设计工龄XX备注一岩土工程勘察行业(一)XXXX工程1詹新男34本科76587542程卫女43本科76587543晨女21本科76587544三女32硕士7658754(二)XXXX工程1王思女34本科76587542敏男43本科76587543王明男21本科76587544倩男32本科76587545晓飞男34本科7658754(三)XXXX工程1孟祥林男34本科76587542王策男43本科76587543金玉男21本科76587544武男32本科7658754二岩土工程设计行业1孟祥林男34本

14、科76587542王策男22本科76587543金玉男34本科7658754注:1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。六、企业业绩序号工程勘察专业或工程设计类型工程勘察、工程设计项目名称项目规模复杂程度项目技术指标工作始末时间建成时间备注一XX行业工程设计1无无无无无2无无无无无无3无无无无无二XX行业工程设计123三XX行业工程设计12无3五工程勘察1岩土工程2无3水文地质无工程测量无注:1、工程勘察资质标准、工程设计四个序列资质标准中对企业业绩有考核指标要求的需填写此表。 2、本表中企业工

15、程设计业绩需提供业绩证明,包括:工程设计合同主要页的复印件;建设单位(业主)出具的工程竣工、移交、试运行证明文件,或工程竣工验收文件的复印件。3、本表中企业工程勘察业绩证明按工程勘察资质标准的要求提供。七、从事工程项目管理注册人员情况一览表序号XX年龄注册专业注册类别及等级执业印章号或注册证书号是否离退休XX备注1王泽西31土木工程一级56456否112345662孟祥林30土木工程二级34634否112345663王策36测绘专业一级457457否112345664金玉35土木工程二级4574574否112345665武38测绘专业特级98793242否112345666詹新45土木工程一级

16、785674否112345667程卫29土木工程二级34535否112345668晨33土木工程一级3243523否112345669三36岩土设计二级56456否1123456610王思35工程管理特级34634否1123456611敏38地质学一级457457否1123456612王明45结构设计二级4574574否1123456613倩29工程测量一级98793242否1123456614晓飞33土木工程二级785674否1123456615治疗36岩土设计一级34535否1123456616丹丹36工程管理二级3243523否1123456617铭科苑35地质学特级56456否1123

17、456618季度38结构设计一级34634否1123456619数据45工程测量二级56456否1123456620东方神起29土木工程一级34634否1123456621唧唧33土木工程二级457457否11234566注:1.申请工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。八、从事工程勘察设计专业技术人员情况一览表序号XX性别年龄职称/注册专业执业注册证书号(执业印章号)所学专业XX备注1王泽西男31土木工程3423423土木工程12324552孟祥林男30土木工程23412412土木工程

18、12324553王策男36测绘专业1241234214测绘专业12324554金玉男35土木工程412412412土木工程12324555武男38测绘专业12412412测绘专业12324556詹新男45土木工程214214546土木工程12324557程卫女29土木工程7657657658土木工程12324558晨女33土木工程8888665856土木工程12324559三男36岩土设计3423423岩土设计123245510王思男35工程管理23412412工程管理123245511敏女38地质学1241234214地质学123245512王明女45结构设计412412412结构设计123

19、245513倩男29工程测量12412412工程测量123245514晓飞男33土木工程214214546土木工程123245515治疗男36岩土设计7657657658岩土设计123245516丹丹女36工程管理8888665856工程管理123245517铭科苑女35地质学3423423地质学123245518季度男38结构设计23412412结构设计123245519数据男45工程测量1241234214工程测量123245520东方神起女29土木工程412412412土木工程123245521唧唧男33土木工程12412412土木工程123245522法定男36岩土设计3423423岩土设计1232455注:1.申请工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。2.本表中的人员为与申请工程设计综合资质相关的人员, 与工程设计综合资质无关的人员可不必填写。3.本表中注册人员需提供加盖执业印章的注册证书及XX明复印件,其他人员需提供专业技术职称证书及XX明复印件4.本表中人员按注册人员、教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师的的顺序填写。九、业

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