企业安全生产标准化评审申请.docx

1、企业安全生产标准化评审申请编号：企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地 址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次申请 初次评审 延期一级 二级 三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业

2、健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表1企业概况： 【 XXXX公司坐落在。 地理位置优越，交通十分便利。北依。东临。南傍。西靠。 公司是集。国家大型。企业。下设。子公司。现有职工。人，其中工程技术人员。人，工业园区占地。万平方米，总资产。亿元。主导产品为。公司是中国500家最大的。公司先后完成省级以上科研项目XX项，其中XX项获得国家专利。公司先后荣获了。】2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：【1.成立安全组织

3、机构。建立以总裁为组长的安全委员会，配备，实行安全生产重大责任事故一票否决制。2.利用多种形式加强安全教育，增强职工安全意识。.进行安全知识的学习、讨论，掌握各个车间及岗位安全操作规程，下发学习资料，及时传达、贯彻上级文件精神要求，分析讨论近期国内外各类事故案例，举一反三，结合公司实际查找问题并制定防范措施，提高.。及时组织.人员进行学习，持证上岗人员达。3.签订安全目标责任书。年度目标杜绝重大恶性事故发生，减少其他各类事故的发生频率。】4.有无特殊危险区域或限制的情况：【特殊危险区域：1.锅炉房2.高压机房3.。限制区域：1.XX车间XX炉 】三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能

4、提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告自评扣分项目汇总表评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论： 【我公司按照（机械或轻工）行业安全生产标准化企业的相关的要求积极开展活动。通过学习培训健全了规章制度，加强了。】法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5.上级主管单位意见：【集团公司上级（没有的不填）】负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.安全生产监督管理部

5、门意见：【二级市级三级区县局】负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日申请材料填报说明1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等

6、级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。9.【】企业填写参考。企业安全生产标准化自评资料汇总一、 企业自评报告2二、 企业自评得分表3三、 企业自评分汇总表（基础管理）4四、 企业自评分汇总表（燃爆热工）5五、 企业自评分汇总表（电气/

7、机械）6六、 企业自评分汇总表（作业环境职业健康）7七、 设备设施及物品危险容量统计表8附件：1.工商营业执照复印件 2.安全生产标准化管理制度清单 3.安全生产组织机构及安全管理人员名单 4.工厂平面布置图 5.重大危险源资料 6.安全生产标准化评审项目职能分配表 7.设备设施拥有量分布状态表 8.建筑物耐火等级及危险建筑面积汇总表 XXXX有限公司企业安全生产标准化自评报告【一、成立安全组织机构，实施。二、 建立健全安全生产责任制，严格奖惩考核，确保。】安全生产标准化自评得分表企业名称： 一级要素标准空项分应得分实得分得分率（%）自评人员签字要素（二级）条款分数1. 第15项1343240

8、2. 第6项3542603. 第7、10项8502904. 第89项7191405第1113项92870合计401941000（自评组长）自评结果参加考评分数实际得分数按千分制换算得分按百分制换算得分符合等级得分标准 备注 冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表要素评审内容应得分拥有量抽查数量扣分分值实得分备注1目标202组织机构和职责303安全生产投入404法律法规与安全管理制度，其中1004.1法律法规、标准规范264.2规章制度144.3操作规程204.4评估124.5修订124.6文件和档案管理165教育培训，其中505.1培训管理（制度、计划、评估）185.2管理人员85.31

9、.岗位人员122.新员工教育3.“四新”教育4.转岗、离岗教育5.特种作业人员教育5.41.相关方人员教育42.其他人员（参观、学习）25.5安全文化建设66设备设施，其中2546.11.“三同时”管理制度42.新、改、扩建工程123.厂址选择44.厂区平面布置45.厂房照明56.场所火灾危险性及防火间距57.防雷设施48.厂内休息室、浴室、更衣室、操作室、值班室设置49.安全出入口设置410.直梯、斜梯、平台411.移动梯台412.电气室（包括计算机房）413.自备发电机314.胶（皮）带运输机415.燃爆、粉尘、蒸汽、腐蚀气体场所电气设施416.压力设备（0.1MPa）617.工业管道31

10、8.起重机械（滑线、吊具）1619.车间电气室、地下（油库、液压站、润滑站、加压站）4冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表要素评审内容应得分拥有量抽查数量扣分分值实得分备注20.集中监视、显示621.设备设施合规性1022.建设项目管理623.设备设施变更管理46.21.设备检（维）修、保养制度22.设备台账、检（维）修计划43.设备、设施、仪器仪表、工具等检测检验资料84.有毒有害气体报警仪45.压力容器66.锅炉与辅机47.工业气瓶48.厂内机动车辆49.低压临时线路410.低压电气线路（固定）411.电网接地系统412.金属切削机床413.冲、剪、压机械414.砂轮机415.工业

11、机器人416.移动电气设备217.手持电动工具418.传动部位防护419.危险化学品库820.油库、油罐421.专用设备1622.设备设施检维修方案423.检维修计划实施情况24.安全设备设施管理46.3设备设施验收、报废、拆除207作业安全2307.1生产现场管理和生产过程控制501.生产现场（车间）管理202.架空电线跨越危险场所43.安全通道和路线（条数）44.行灯25.应急照明灯46.可燃或有毒介质导管监控（操作室等）47.“三违行为”管理制度48.危险作业安全管理制度29.危险作业安全许可证67.2作业行为管理1.风险隐患辨识种类措施202.危险性作业工作票20冶金等工贸企业安全生产

12、标准化自评/评审汇总表要素评审内容应得分拥有量抽查数量扣分分值实得分备注3.要害岗位操作牌（种类）204.劳动防护用品发放记录85.严禁动火的易燃易爆区106.有毒物质的设备和容器检修67.易燃易爆易中毒操作分析记录68.电气设备停电操作管理67.3警示标志1.警示标志和安全防护管理制度4-2.危险作业场所安全标志6-3.危化品仓库、职业危害岗位44.坑、井、洼、沟、陡坡4-5.防护罩、防护栏、防护挡板46.吊装孔47.煤气使用场所47.4相关方管理321.承包商、供应商等相关方管理制度4-2.相关方管理档案6-3.风险控制、安全绩效监测124.相关方交叉作业管理65.相关方资质87.5变更1

13、81.有关变更的管理制度62.对变更控制措施63.安全设施变更书面备案68隐患排查和治理， 其中80-8.1隐患排查24-1、隐患排查治理的管理制度22、隐患汇总登记台账43、及时组织隐患排查44、隐患排查工作方案148.2排查范围和方法18-8.3隐患治理30-1、隐患治理方案202、治理验证和效果评估报告63、书面统计分析报告48.4预测预警8-1、安全预测指数系统89危险源监控609.1辨识与评估141、危险源的管理制度42、辨识、评价、分类、分级记录109.2登记建档与备案14-1、重大危险源档案6冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表要素评审内容应得分拥有量抽查数量扣分分值实得

14、分备注2、重大危险源备案43、放射物品使用许可证49.3监控与管理32-1、对危险源采取措施监控20-2、设置安全警示标志和警示牌63、对危险源检查并签字610职业健康6010.1职业健康管理491.职业健康管理制度42.符合要求的工作环境条件4-3.粉尘作业点治理64.职业健康监护档案35职业病及禁忌症人员36.职业危害作业点识别监测27.急性职业危害场所报警、应急48.粉尘、毒物场所作业保护69.尘、毒厂房空气更新410.放射源的管理与防护711.防护器具存放点管理212.急救用品、设备管理410.2职业危害告知和警示61.劳动合同中职业危害告知22.对员工和相关方宣传培训23.职业危害点

15、警示标志说明210.3职业危害申报51.申报的职业危害因素种类32.职业危害因素申报变更211应急救援2811.1应急机构和队伍8-1、事故应急救援制度22、机构与队伍4/3、定期组织训练211.2应急预案6-1、编制应急预案22、建立重大事故的专项应急预案23、报主管部门及协作单位2-4、定期评审并进行修订和完善。2-11.3应急设施装备物资4-1、设立应急设施、装备、物资。2-2、应急设施、装备和物资检查。211.4应急演练6冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表要素评审内容应得分拥有量抽查数量扣分分值实得分备注1、预案演练计划，定期演练。42、 对应急演练的效果进行评估。211.5

16、事故后启动应急预案4-1、事故后应立即启动应急预案22、结束后，应编制应急救援报告。212事故报告、调查、处理20-12.1事故报告11-1、建立事故的管理制度22、发生事故后应立即现场抢救4-3、按规定报告，并保护现场3-4、对事故进行登记建档管理。212.2事故调查和处理9-1、按要求组织事故调查或配合3-2、定期对事故、事件统计、分析。33、对有关事故进行回顾、学习。313绩效评定和持续改进20-13.1绩效评定12-1、建立绩效评定制度，可量化22、评估、发现问题，提出方案23、报告向所有部门、单位和人员2-4、 每年一次评定，并形成报告45、评定结果纳入年度绩效考评213.2持续改进81、根据评定结果进行修改完善42、评定结果要明确6项具体事项4总计分数1000评审分数