儿科学第五章营养和营养障碍疾病山东大学期末考试知识点复习.docx

1、儿科学第五章营养和营养障碍疾病山东大学期末考试知识点复习第五章 营养和营养障碍疾病【学习指导】第一节 儿童营养基础 一、营养素与膳食营养素参考摄入量 营养素分为：能量；宏量营养素(蛋白质、脂类、糖类)；微量营养素(矿物质，包括常量元素和微量元素；维生素)；其他膳食成分(膳食纤维、水)。 (一)儿童能量代谢 儿童总能量消耗量包括基础代谢率、食物的热力作用、生长、活动和排泄过程的能量消耗。儿童能量的需要与年龄和不同的状态有关。能量单位是大卡或千卡(kcal)，1984年国家规定能量以千焦耳(kJ)为单位，1 kcal=4184 kJ，或l kJ=0239 kcal。 (1)基础代谢率(BMR)：小

2、儿基础代谢的能量需要量较成人高，并随年龄增长、体表面积的增加而逐渐减少。基础代谢所需能量，在婴儿约为55 kcal(23012 kJ)(kg.d)，7岁时为44 kcal(18410 kJ)(kg.d)，12岁时约为30 kcal(12552 kJ)(kg.d)，成人时为25 kcal(1046 kJ)30 kcal(12552 kJ)(kg.d)。 (2)食物的热力作用(thermic effect of food，TEF)。 (3)生长所需(growth)。 (4)活动消耗(physical activity)。 (5)排泄消耗(excreta)。 以上5部分能量的总和就是儿童能量的需要量

3、。一般认为基础代谢占能量的50，排泄消耗占能量的10，生长和运动所需能量占3235，食物的特殊动力作用占78。婴儿能量平均需要量为950 kcal(3 9748 kJ)(kg.d)，l岁后以每岁计算。 (二)宏量营养素 1糖类 为供能的主要来源。6个月以内婴儿的糖类主要是乳糖、蔗糖、淀粉。2岁以上儿童膳食中，糖类所产的能量应占总能量的5060。糖类产能80或40都不利于健康。 2脂类 是人体重要的营养素之一。脂类是机体的第二供能营养素。 脂肪所提供的能量占婴儿总能量的45(3550)，随着年龄的增长，脂肪占总能量比例下降，年长儿为2530 。必需脂肪酸应占脂肪所提供的能量13。 3蛋白质 摄入

4、对婴儿有潜在的损害。46个月婴儿在乳量充足的情况下不必增加其他蛋白质的摄入。儿童及青少年生长发育旺盛，处于人体发育成熟的关键阶段，应供给全面均衡的营养，包括充足的蛋白质供给。 蛋白质供能占总能量的815。食物中优质蛋白质含量高，必需氨基酸比例恰当，如动 物蛋白、大豆蛋白，生物利用率高，蛋白质供能占总能量的比例则较低。1岁内婴儿蛋白质的推荐摄入量RNI为153g(kg.d)。婴幼儿生长旺盛，保证蛋白质的供给量与质量是非常重要的，故儿童食物中应有50以上的优质蛋白质。食物的合理搭配可达到蛋白质互补。 (三)微量营养素 (内容略) (四)其他膳食成分 (内容略) 二、小儿消化系统功能发育与营养关系

5、(一)消化酶的成熟与宏量营养素的消化、吸收 1蛋白质 出生时新生儿消化蛋白质能力较好。胃蛋白酶可凝结乳类，18个月时达成人水平。 2脂肪 新生儿胃脂肪酶发育较好；而胰脂酶几乎无法测定，23岁后达成人水平。 3糖类 06个月婴儿食物中的糖类主要是乳糖，其次为蔗糖和少量淀粉。肠双糖酶的出现是肠功能发育的标志。 (二)与进食技能有关的消化道发育 1食物接受的模式发展 除先天的甜、酸、苦等基本味觉反射外，婴儿通过后天学习形成味觉感知。 2挤压反射 新生儿至34个月婴儿对固体食物出现舌体抬高、舌向前吐出的挤压反射。 3咀嚼 是有节奏的咬运动、滚动、磨的口腔协调运动。咀嚼发育代表小儿消化功能发育成熟。第二

6、节 婴儿喂养方法 一、母乳喂养 (一)人乳的特点 1营养丰富 人乳营养生物效价高，含不饱和脂肪酸较多，初乳中更高，有利于脑发育。人乳的脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收，易被婴儿利用(表51)。 2生物作用 (1)缓冲力小：人乳pH为36(牛奶pH 53)，对酸碱的缓冲力小，不影响胃液酸度(胃酸pH 0916)，利于酶发挥作用。 (2)含不可替代的免疫成分(营养性被动免疫)：初乳含丰富的SIgA，早产儿母亲乳汁的SIgA高于足月儿。人乳中的SIgA在胃中稳定，不被消化，可在肠道发挥作用。 (3)生长调节因子：为一组对细胞增殖、发育有重要作用的因子，如牛磺酸、激素样蛋白 (上皮生长因子、神经生长因子)，以

7、及某些酶和干扰素。 3其他母乳喂养具有经济(仅15人工喂养费用)、方便、温度适宜、有利于婴儿心理健康的优点。哺乳可加快母亲产后子宫复原，减少再受孕的机会。 二、部分母乳喂养 同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿为部分母乳喂养，有两种情况。 1补授法母乳喂养的婴儿体重增长不满意时，提示母乳不足。此时用配方奶或兽乳补充母乳喂养为补授法，适宜4个月内的婴儿。 2代授法用配方奶或兽乳替代一次母乳量，为代授法。母乳喂养婴儿至46月龄时，为断离母乳开始引入配方奶或兽乳时宜采用代授法。 三、人工喂养 4个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳(如牛乳、羊乳、马乳等)喂哺婴儿，称为

8、人工喂养。 四、婴儿食物转换 (一)不同喂养方式婴儿的食物转换 均经历逐渐由乳类为主要食物转换为进食固体食物为主的过程。 (二)转乳期食物 见表52。 (三)婴儿期易出现的问题 主要包括：溢乳；食物引入时间和方法不当；能量及营养素摄入不足；进餐频繁；喂养困难。第三节 维生素营养障碍 (一)营养性维生素D缺乏性佝偻病 营养性维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型的表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症。佝偻病也同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。 【病因】 (1)围

9、生期维生素D不足。 (2)日照不足。 (3)生长速度快。 (4)食物中补充维生素D不足。 (5)疾病影响。 【临床表现】本病在临床上可分期如下： 1初期(早期) 多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25-(OH)D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。 2活动期(激期) 早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进，钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。6月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，可有压乒乓球样的感觉。78个月时，变成“方盒样”头型即方头(从上向下看

10、)，头围也较正常增大。沿肋骨方向从上至下如串珠样突起，以第710肋骨最明显，称佝偻病串珠。手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟(Harrisons groove)。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。

11、X线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽(2 mm)；骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状。 3恢复期 以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需12个月降至正常水平。治疗23周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘2 mm，逐渐恢复正常。 4后遗症期 多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。 【诊断】依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。以血清25

12、-OHD水平测定为最可靠的诊断标准，血清25-OHD在早期明显降低。但在一般医院无条件进行该项测定，故多数以血生化与骨骼X线的检查来进行诊断。 【治疗】 目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50g100g(2 000 IU4 000IU)，或1，25一(OH)2 D3 0520g，1个月后改预防量400 IUd。当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌内注射维生素D 20万30万IU一次，3个月后改预防量。 【预防】现认为确保儿童每日获得维生素D 400 IU是预防和治疗的关键。 (1)围生期孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其他营养素的食物。

13、妊娠后期适量补充维生素D(800 IUd)有益于胎儿储存充足维生素D，以满足生后一段时间生长发育的需要。 (2)婴幼儿期预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D 800 IUd，3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素D 400 IUd，至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。 (二)营养性维生素D缺乏性手足搐搦症 维生素D缺乏性手足搐搦症是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6个月以内的小婴儿。 【临床表现】主要为惊厥、喉痉挛和手足搐搦，并有程度不等的活动期佝偻病的表现。 1隐匿型血清钙多在175188 mmolL，没有典型发作

14、的症状，但可通过刺激神经肌肉而引出体征。 2典型发作 血清钙低于175 mmolL时可出现惊厥、喉痉挛和手足搐搦。3种症状中以无热惊厥最为常见。 【治疗】 1急救处理 (1)氧气吸入：惊厥期应立即吸氧，喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要时作气管插管以保证呼吸道通畅。 (2)迅速控制惊厥或喉痉挛：可用10水合氯醛，每次4050 mgkg，保留灌肠；或地西泮每次0103 mgkg肌内或静脉注射。 2钙剂治疗 如口服钙有困难，可给1 0葡萄糖酸钙51 0 ml加入1 0、2 5葡萄糖液1 020 ml，缓慢静脉注射(1 0 min以上)，不可皮下或肌内注射以免造成局部坏死

15、。 3维生素D治疗 急诊情况控制后，按维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D。第四节 蛋白质-能量营养障碍 一、蛋白质-能量营养不良 蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition，PEM)是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。临床常见3种类型：能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的水肿型以及介于两者之间的消瘦一水肿型。 【诊断】根据小儿年龄及喂养史，有体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功

16、能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征进行诊断。5岁以下营养不良的体格测量指标的分型和分度如下。 1体重低下(underweight) 其体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数一2SD，如在中位数一2SD一3SD为中度；在中位数一3SD以下为重度。 2生长迟缓(stunting) 其身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数一2SD，如在中位数2SD一3SD为中度；在中位数3SL)以下为重度。 3消瘦(Wasting) 其体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数一2SD，如在中位数一2SD一3SD为中度；在中位数3SD以下为重度。 临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。以上三

17、项判断营养不良的指标可仅符合其中一项，也可同时存在。符合一项即可诊断为营养不良。 二、单纯性肥胖 小儿单纯性肥胖(obesity)是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高参照人群均值的20即可称为肥胖。 【临床表现】肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、56岁和青春期。严重肥 胖者由于脂肪的过度堆积限制了胸廓和膈肌运动，使肺通气量不足、呼吸浅快，故肺泡换气量减少，造成低氧血症、气急、发绀、红细胞增多、心脏扩大或出现充血性心力衰竭甚至死亡，称肥胖-换氧不良综合征。 体格检查可见患儿皮下脂肪丰满，但分布均匀，腹部膨隆下垂，

18、严重肥胖可因皮下脂肪过多，使胸腹、臀部及大腿皮肤出现皮纹；因体重过重，走路时两下肢负荷过重可致膝外翻和扁平足。女孩胸部脂肪堆积应与乳房发育相鉴别，后者可触到乳腺组织硬结。肥胖男孩因大腿内侧和会阴部脂肪堆积，阴茎可隐匿在阴阜脂肪垫中而被误诊为阴茎发育不良。 【诊断】小儿体重超过同性别、同身高参照人群均值1019为超重；超过20以上便可诊断为肥胖症；2029为轻度肥胖；3049为中度肥胖；超过50为重度肥胖。 身体质量指数(hody mass index，BMlI)是评价肥胖的另一种指标。BMI是指体重(kg)身长的平方(m2)，小儿BMI随年龄性别而有差异，评价时可查阅图表，如BMI值在P85P95为超重，超过P95为肥胖。须与可引起继发性肥胖的疾病鉴别。 【预防】孕妇在妊娠后期要适当减少摄入脂肪类食物，防止胎儿体重增加过重；宣传肥胖儿不是健康儿的观点，摒弃“越胖越健康”的陈旧观念；父母肥胖更应定期监测小儿体重，以免小儿发生肥胖症。