赣榆县城镇职工基本医疗保险暂行办法.docx

1、赣榆县城镇职工基本医疗保险暂行办法赣榆县城镇职工基本医疗保险暂行办法第一章 总 则第一条 为进一步完善我县城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员医疗保障水平，减轻个人医疗费用负担，保障职工基本医疗权益，促进医疗卫生事业健康发展，根据国家法律法规及省市有关文件规定，制定本办法。第二条 城镇职工基本医疗保险的原则（一）以收定支、收支平衡、略有结余；（二）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。第三条 职工基本医疗保险基金是指政府为保障职工的基本医疗，维护职工享受社会保险的权利，依法向参保单位和个人征缴，用于职工基本医疗保险的专项资金。第二章 参保范围第四条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强

2、制性社会保险，其实施范围为：我县行政区域内的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位)。上述范围内各参保单位的所有职工和退休人员（以下简称单位参保人员），必须以单位为整体统一参加城镇职工基本医疗保险。第五条 凡本县范围内已参加城镇企业职工基本养老保险的无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员），可以参加城镇职工基本医疗保险。第三章 基金征缴和管理第六条 基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户两部分，基本医疗保险基金和医疗救助基金一并征缴

3、。第七条 参保单位以当年职工工资总额为缴费基数；职工个人工资低于本县上年度职工平均工资60%的，以本县上年度职工平均工资的60%为缴费基数；职工个人工资无法确定的，其缴费基数不得低于本县上年度职工平均工资。参保单位按缴费基数的7缴纳，职工个人按缴费基数的2缴纳，由参保单位按月从职工工资中代扣代缴。个体参保人员按本县上年度职工平均工资的9%缴纳基本医疗保险费。第八条 单位参保人员和个体参保人员达到国家规定的退休年龄，办理享受退休人员医疗保险待遇手续时，须同时具备以下条件，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。（一）从参加医疗保险之月起连续缴费，且实际缴费年限满10年（参保后距法定退休年龄不足10年的

4、须补足10年，补缴年限作为医疗保险实际缴费年限）；（二）城镇职工基本医疗保险缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限）男满25年，女满20年(2000年12月25日前养老保险视同缴费年限和实际缴费年限之和为基本医疗保险视同缴费年限)。不符合上述条件的，在办理享受退休人员医疗保险待遇手续时,必须以本县上年度职工平均工资为基数（年递增10%），按照参保单位和职工的缴费比例一次性缴纳不足年限的基本医疗保险费。第九条 未参保单位因破产、改制与职工解除劳动合同的，可以为其已退休人员和距法定退休年龄不足5年的人员办理医疗保险。退休人员按本县上年度职工平均工资（年递增10%）9一次性缴纳10年的基本医疗保险

5、费，同时一次性缴纳10年的医疗救助基金。距法定退休年龄不足5年的，根据距法定退休年龄的月数，按本县上年度职工平均工资（年递增10%）9%缴纳基本医疗保险费，同时缴纳医疗救助基金。在此基础上，按照退休人员医疗费用的提取标准再计提10年。享受职工医疗保险和医疗救助基金待遇。已参保单位因破产、改制与职工解除劳动合同的，可以为其距法定退休年龄不足5年的人员参照未参保单位提前缴纳医疗保险。第十条 参保单位缴费来源（一）国家行政机关、事业单位和社会团体，人员工资渠道属全额财政拨款的，单位缴费部分由同级财政预算安排；非财政拨款的，单位缴费部分由参保单位自筹缴纳。（二）企业、民办非企业单位等在职工福利费中列支

6、。第十一条 参保单位必须按月足额缴纳基本医疗保险费。参保单位必须定期向参保职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受参保职工的咨询和监督。个体参保人员必须按年及时缴纳医疗保险费。 个体参保人员新参保设立等待期，在等待期内不享受基本医疗保险待遇，等待期满后按期按规定享受医疗保险待遇。个体参保中断缴费的，中断缴费期间不享受基本医疗保险待遇。 第十二条 按照权利与义务相统一，待遇和责任相适应的原则，凡不缴纳医疗保险费的单位和个人，不享受基本医疗保险待遇。第十三条 单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按职工年龄段确定不同比例划入个人账户。第十四条 对医疗费用超过基本医疗保险基金

7、最高支付限额的部分，通过建立医疗救助基金给予补助，医疗救助基金由个人缴纳。第十五条 医疗保险经办机构每年可以从当年所征缴的统筹基金中提取10，设立医疗保险综合调节基金。当统筹基金收不抵支时，医疗保险综合调节基金可予以调剂使用。 第四章 基金监督第十六条 基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构经费纳入财政预算，不得从基金中提取。基本医疗保险基金的存款利率按照国家规定执行，利息收入并入医疗保险基金。第十七条 人力资源和社会保障部门根据国家省市有关政策以及本县的具体情况，制定统筹地区城镇职工基本医疗保险相关管理细则。第十八条 财政部门负责筹集政府补

8、助资金，将政府补助资金纳入财政预算，按时足额划入城镇职工基本医疗保险基金财政专户。第十九条 地方税务部门负责城镇职工医疗保险费征缴工作，并按规定及时存入城镇职工基本医疗保险基金财政专户。第二十条 审计部门要定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。第二十一条 卫生部门负责做好定点医疗机构的医疗卫生业务指导、技术培训、监督管理工作。第二十二条 设立由人民政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。第五章 医疗服务管理第二十三条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构必须符合国务院颁

9、布的医疗机构管理条例及其实施细则和省、市的有关规定，经卫生行政部门考核审定，取得医疗机构执业许可证；定点零售药店必须取得医药行业主管部门、工商行政管理部门颁发的药品经营许可证、药师资格证书和营业执照。定点医疗机构和定点零售药店资格必须经人力资源和社会保障部门审查，并经医疗保险经办机构确定。第二十四条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店实行协议管理，签订医疗服务协议，规范医疗服务行为。第二十五条 各定点医疗机构和定点零售药店，必须认真执行城镇职工基本医疗保险的各项规定，努力提高医疗质量，不断改善服务态度，为参保职工提供优质服务，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，积极主动地配合有关

10、部门搞好各项管理工作，并接受参保职工和医疗保险经办机构的监督。第六章 医疗费用结算第二十六条 参保职工患病凭职工医疗保险证和医疗保险卡到定点医疗机构就诊、定点零售药店购药，符合规定的医疗费用，按规定程序结算。第二十七条 定点医疗机构根据实际发生的门（急）诊人次、住院人次和医疗费用，按月与医疗保险经办机构结算。医疗保险经办机构对定点医疗机构提交的结算凭据，必须严格审核。定点医疗机构在与医疗保险经办机构、职工个人结算医疗费用时，必须向付费方提供检查、治疗和用药明细。门诊慢性病、门诊大病患者在定点医疗机构发生的对应范围的医疗费用按规定结算报销。第二十八条 城镇职工基本医疗保险用药目录和报销范围按照江

11、苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准相关规定执行。第二十九条 参保职工确因病情需要转县外住院治疗的，需由我县具有转外申请资格的定点医疗机构出具诊断证明和转诊申请，所在单位盖章，并经医疗保险经办机构审批备案。急诊转外治疗的，需3日内补办相关转外审批手续。第三十条 本县参保的退休人员长期居住外地的，需向医疗保险经办机构提出居外就诊申请，确定居住地就诊的两所公办医院，填写赣榆县城镇职工基本医疗保险居外就诊申请表，加盖有关单位公章后，持相关证明材料到医疗保险经办机构审批。第三十一条 未按规定办理转外审批手续而发生的住院费用原则上不予报销，因特殊情况未能及时办理转外

12、审批手续的，对基本医疗保险范围内的医疗费用，个人应先负担50%，再按规定报销。退休人员在转外就医期间不能办理居外手续，不享受居外人员医疗保险待遇。第三十二条 单位参保前其职工所发生的医疗费用以及单位参保前入院、参保后出院的职工所发生的医疗费用仍由原资金渠道解决。第三十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。第三十四条 职工因工(公)伤(含职业病)、生育和计划生育发生的医疗费用，参加工伤、生育保险的，由工伤、生育保险基金解决；未参加工伤、生育保险的，仍由原资金渠道解决。第三十五条

13、城镇职工基本医疗保险实行门诊统筹管理。第七章 奖惩办法第三十六条 参保单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构除依法责令其补缴拖欠医疗保险费外，从欠缴之日起，依法按日加收万分之五滞纳金，滞纳金并入医疗保险统筹基金。欠费期间不享受基本医疗保险待遇。第三十七条 定点医疗机构、零售药店有违规行为导致医疗保险基金流失的，医疗保险经办机构根据服务协议追回流失基金，及至取消其定点资格。第三十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第八章 附 则 第三十九条 本暂行办法自2011年10月 1日施行。关于

14、印发赣榆县城镇职工医疗保险制度改革实施方案的通知（赣政发2000183号）、关于印发赣榆县城镇职工基本医疗保险实施细则的通知（赣政发2000184号）、转发县医改办关于赣榆县城镇职工基本医疗保险14个文件的通知（赣政办发200069号）、转发县劳动和社会保障局关于调整部分医疗费用报销比例的意见的通知（赣政办发200328号）、县政府办公室印发关于调整赣榆县城镇职工基本医疗保险政策的意见的通知（赣政办发200847号）同时废止。 第四十条 本暂行办法由县人力资源和社会保障部门负责解释。主题词：城镇职工 医疗保险 办法 通知抄送：县委各部门，县人大常委会办公室，县政协办公室， 县法院，检察院，县各人民团体。赣榆县人民政府办公室 2011年 月 日印发 （本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。请预览后才下载，期待您的好评与关注！）