发热伴皮疹诊断思路.docx

1、发热伴皮疹诊断思路发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状。临床工作中必须仔细观察皮疹的形态、分布、与发热出现的时间顺序以及症状等, 结合病史、体检和实验室检查综合分析, 将症状相似的疾病进行鉴别, 做出正确诊断。常见的发热伴皮疹的疾病大致可分为5大类。1病毒和细菌感染性疾病111水痘水痘多发于儿童, 但也可见于成人, 由水痘- 带状疱疹病毒初次感染所致。起病急, 发热, 24 h内出现皮疹,主要分布于头、面部及躯干, 两鬓角和耳后较早出现皮疹。水痘的皮疹特征: 变化快, 初起为红色小丘疹, 很快变成小水疱, 部分水疱可继发脓疱, 较大水疱或脓疱可见脐窝, 继而点状结痂, 在同一部位的皮

2、肤上可同时见到这3期皮疹, 并常常伴浅表淋巴结肿大。成人水痘症状重, 高热、皮疹多。112风疹、麻疹、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症这4种病均是病毒感染引起的急性发热性皮疹性传染病。11211风疹: 由风疹病毒感染引起。先有轻、中度发热及呼吸道症状, 12 d后皮肤出现粉红色小斑疹、斑丘疹, 最早见于面部, 1 d内蔓延至颈部、躯干、四肢, 分布稀疏, 有轻微痒感。枕骨下及后颈部淋巴结肿大, 白细胞总数降低, 淋巴细胞先降低, 继而增高。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒, 可引起胎儿畸形, 因此, 明确诊断很重要。11212麻疹: 全身症状及皮疹均较风疹重。由麻疹病毒感染所致。初期高热、流泪、流涕、

3、咳嗽, 23 d后口腔颊黏膜出现Koplik斑, 第4 d开始出现皮疹, 先见于耳后、发际、颜面, 迅速蔓延到颈部、上肢、躯干、下肢, 为一种玫瑰红色斑丘疹, 压之褪色, 分布较密, 可相互融合。出疹时体温可达41 , 颈部淋巴结肿大, 肝、脾肿大, 并可伴发支气管肺炎、中耳炎、脑炎等。血清乳酸脱氢酶升高。本病特点是体温高、卡他症状重, 皮疹密集可融合, 有Kop lik斑。11213幼儿急疹: 又称婴儿玫瑰疹。由人类疱疹病毒- 6型感染引起, 多发生在2岁以下婴幼儿。突发高热, 体温3940 以上, 持续35 d后体温骤降, 热退时全身出现淡红色斑疹、斑丘疹, 肘、膝以下及掌跖等部位多无皮疹

4、, 经12 d后皮疹消退, 不留任何痕迹。患儿枕后及颈部淋巴结肿大。本病的特点是热退疹出。11214传染性单核细胞增多症: 由EB 病毒感染所致。中度发热或高热, 常持续510 d; 有弥漫性伪膜性扁桃腺炎, 腭部有淤点, 全身淋巴结肿大, 脾肿大; 约1 /3患者在发病后46 d出现皮疹, 为躯干、上肢鲜红色麻疹样皮疹, 少见猩红热样、疱疹样、多形红斑样皮疹。淋巴细胞增多, 且有大量异常的淋巴细胞, 占白细胞总数的10%以上。本病的特点是发热、伪膜性扁桃腺炎、全身淋巴结肿大、有大量异常淋巴细胞。113病毒性出血热是一组由虫媒病毒引起的急性传染病,包括流行性出血热、登革出血热等, 以发热、出血

5、及皮疹、休克少尿、肾功能衰竭为主要临床特征。发热多为双峰热或持续热; 流行性出血热患者面、颈、上胸部皮肤充血潮红, 眼结膜充血, 呈醉酒貌, 皮肤黏膜可见出血点、淤斑。登革出血热患者四肢、面部、腋下、软腭散在淤点、淤斑, 并可出现红斑、斑丘疹、风团样皮疹。114猩红热由乙型溶血性链球菌所致的急性传染病, 主要发生于儿童, 突然高热、咽痛、扁桃腺红肿, 1 d后颈部、躯干、四肢依次起疹, 均为弥漫性细小密集的红斑, 可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌, 皮疹48 h达到高峰, 呈弥漫性的猩红色。病程78 d, 皮疹依出疹先后顺序开始消退, 伴糠皮样脱屑。早期白细胞总数及中性粒细胞增加。本病的特点是高

6、热、扁桃腺红肿、全身呈弥漫性的猩红色皮疹。115丹毒病原菌为A族B型溶血性链球菌。好发小腿、颜面, 多单侧发病, 足癣、鼻黏膜破损处细菌入侵是引起小腿及颜面丹毒的原因。发病急剧, 先有恶寒、发热、头痛等全身症状; 继而患处出现水肿性红斑, 境界清楚, 迅速扩大, 红斑上可出现水疱、血疱; 自觉疼痛、肿胀、灼热, 有明显的触痛和压痛, 局部淋巴结肿大, 白细胞总数及中性粒细胞增多。本病的特点是发热、单侧小腿或面部皮肤红肿热痛。2变态反应性皮肤病211药物性皮炎又称药疹, 为药物进入体内后引起的皮肤、黏膜的不良反应。药疹形态多种多样, 其中荨麻疹样型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱表皮松解型、泛发

7、性脓疱型。药疹分布广泛, 可有发热、头痛等全身症状。临床应与发热性皮疹性传染病相鉴别。药疹的特点是: 有明确的用药史, 有一定潜伏期, 初次用药710 d后发病, 再次用药数小时或12 d发病。皮疹骤然发生, 除固定性药疹外多呈全身对称分布, 颜色鲜红, 剧烈瘙痒, 白细胞总数及嗜酸性粒细胞增多。临床诊断必须根据病史、特别是用药史与皮疹的关系综合分析判断。若感染性疾病用药后病情未能控制,又发生了药疹, 这时治疗非常棘手, 需权衡利弊, 谨慎用药。212急性荨麻疹全身大片皮肤出现红色风团, 瘙痒剧烈。因急性感染等因素引起的荨麻疹, 可伴有高热, 白细胞和中性粒细胞均增高。临床需鉴别感染性与变态反

8、应性荨麻疹, 以便针对病因治疗。213重症多形红斑突然起病, 高热、头痛、乏力; 全身广泛分布水肿性红斑、水疱、大疱、血疱、淤斑; 口腔、鼻、咽、眼、尿道、肛门、呼吸道黏膜大片糜烂、坏死; 可伴支气管肺炎、消化道出血、肝、肾损害等, 病死率达5% 15% ,需及时抢救。本病的特点是全身症状严重, 短期内进入衰竭状态, 口腔黏膜广泛受累。目前认为是严重的抗原抗体变态反应, 变应原包括: 微生物、药物、肿瘤等。 3自身免疫性疾病311系统性红斑狼疮多见于1540岁女性, 临床症状多种多样, 90%患者有不规则发热, 95%患者有关节疼痛、肿胀,80%90%患者有皮肤损害, 主要是: 面部蝶形水肿性

9、红斑、严重者可发展到整个颜面、颈前V型区、四肢、躯干, 日晒加重; 指趾屈侧、大小鱼际、甲周有紫红色斑片, 毛细血管扩张及点状出血; 四肢可出现皮下结节、多形红斑、紫癜、坏死结痂等血管炎皮损及网状青斑、雷诺氏现象; 黏膜亦可出现损害, 如眼结膜炎, 下唇、口腔、咽部黏膜红斑淤点、糜烂、溃疡; 同时伴发多脏器损害, 如肾脏、心血管、呼吸、消化、中枢神经、血液系统损害。抗核抗体阳性、抗ds - DNA抗体阳性、抗ENA抗体阳性( Sm、RNP、Ro、La抗体等) 。临床上对原因不明的发热、皮疹患者特别是女性患者应及早做抗核抗体等特异性检查。312皮肌炎本病很有特点, 临床表现主要为以红斑、水肿为主

10、的皮炎和以肌痛、肌无力为主的肌炎, 常伴有不规则发热、关节肿胀、疼痛。皮损好发于面部, 可累及颈部、上胸部V型区、肩背部、前臂、头皮, 以上眼睑为中心的水肿性紫红色斑是本病的特征性损害。慢性皮损红斑上有干燥鳞屑、伴色素沉着及色素脱失。肌炎最常侵犯四肢近端肌群、颈部肌群、咽喉部肌群, 表现为肌肉疼痛、压痛、无力, 吞咽困难、声音嘶哑有鼻音, 甚至呼吸困难、咀嚼困难、心肌炎等。实验室检查血清肌酶增高, 肌电图为肌源性损害。成人皮肌炎在4060岁时高发, 常并发恶性肿瘤。313血管炎性疾病常见的有结节性红斑和变应性血管炎。结节性红斑可能是一种免疫复合物性血管炎, 病因与感染、药物、自身免疫病等有关。

11、好发于小腿伸侧, 突然发生对称性、疼痛性结节, 略高于皮面, 局部表皮紧张红肿、灼热; 发病初期有低热, 少数高热达3839 。变应性血管炎常常表现为发热和皮疹, 皮疹常常为多形性, 四肢多见, 有风团、红斑、紫癜样, 有时还可形成血疱。多伴有关节肌肉痛、无力等全身表现。病理上可见白细胞破碎性血管炎改变。4某些特殊性皮肤病411脓疱型、红皮病型银屑病皮损泛发全身, 常伴高热。41111脓疱型银屑病急性发病, 在银屑病的基本损害红斑鳞屑上及皮损周围, 出现密集的无菌性小脓疱及小脓疱融合成的脓湖, 伴高热、关节疼痛肿胀。白细胞增高、血沉增快。41112红皮病型银屑病原银屑病皮损迅速扩大至全身皮肤潮

12、红、浸润明显、大量脱皮、掌跖角化, 常伴发热、畏寒、头痛等全身症状, 浅表淋巴结肿大, 白细胞总数增高。412红皮病又称剥脱性皮炎, 是一种严重的皮肤病, 常继发于银屑病、药物过敏、恶性肿瘤、湿疹皮炎等皮肤病。临床特点是全身皮肤弥漫性潮红、浸润、肿胀、大量脱屑; 伴寒战、发热, 水、电解质紊乱, 低蛋白血症、内分泌紊乱, 淋巴结肿大, 肝、脾肿大, 甲损害变形等。 5恶性肿瘤511淋巴瘤何杰金病是一种原发于淋巴结的恶性肿瘤。淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤剧痒是本病的3大表现。皮肤损害可分为特异性和非特异性两类, 特异性皮损为结节、斑块、溃疡, 常见于晚期患者; 非特异性皮损较多见, 有红斑、苔藓

13、样变、麻疹样、结节性红斑、荨麻疹样及鱼鳞病样损害等。1 /3患者有发热、盗汗、体重减轻等全身症状。及时做淋巴结或皮损组织病理检查有助于明确诊断。红皮病性皮肤T细胞淋巴瘤( Sezary综合征) 也往往有发热表现, 全身皮肤发红、脱屑、血中可有Sezary细胞。512恶性组织细胞增生症大多见于成年人, 常急性起病,主要表现为发热、进行性衰竭、贫血、白细胞及血小板减少,肝、脾及淋巴结肿大。特异性皮损有红斑、丘疹、水疱、结节、肿块、溃疡和红皮病等, 皮损局限于某一部位或全身分布。若患者发热顽固不退, 伴皮疹、血细胞减少、淋巴结肿大, 应及时做骨髓及组织活检以明确诊断。总之, 皮疹是皮肤病的主要临床表现, 也是很多全身性、系统性疾病的外在表现。发热伴发皮疹时, 通过对皮疹的仔细观察、分析判断, 有助于对疾病的诊断, 临床切不可忽视。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）