病历书写的基本规则和要求.docx

1、病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求引言 医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。尤其随着侵权责任法的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。 依据1.病历书写基本规范（前卫医政发201011号） 2.病历书写规范第2版（江苏省卫生厅2015年3月第二版） 3. 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发2011148号）对病历书

2、写的要求 4.医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发2011148号） 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价 评审要点C合格档要求： 1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 评审方法： 1查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2查看医师岗前培训的内容，随机提问3

3、5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。 3查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。4查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。 5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次，科级质控每周至少一次）。 评审要点B符合“C”，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 评审要点A符合“B”，并 甲级病案率90%，无丙级病历。 评审要点： 随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历100份（其中死亡病历20份，疑难危重病历20份，重大手术病历20份，有创诊疗病历20份，运行病历10-20份），检查病

4、历质量。 有病历质量控制与评价组织。评审要点C合格档要求： 1有病历质量控制与评价组织，由具有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3临床各科室定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 4主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 5. 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。评审要点B符合“C”，并 1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价、提出整改措施，改进病历质量。 评审要点A符合“B”，并

5、院科两级落实整改措施。持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历。 要做好以上这些要求就必须掌握病历书写规范及质控标准和质控要点。 病案书写质量管理的目的:1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度，临床输血技术规范都是医疗质量管理的关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程。

6、 2.法律证据目的：以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。也可以通过病历记录，对以上法规的执行情况进行监控和管理。 3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德。如在病史采集过程中，临床医师全面和真实地收集与疾病相关的资料，了解

7、病史及疾病演变过程并详细记载；从病情分析记录中反映了医师周密的逻辑思维，体现医疗过程的严谨和规范；治疗中坚持整体优化的原则，选择疗效最优、康复最快、痛苦最小、风险最小、副损伤最小、最经济方便的医疗方案；以及知情同意书中对患者的权利尊重等等。都是医学伦理的具体实践，也是医学伦理对临床医师的基本要求。是病历质量监控不可忽视的内容。4.医师培养目的：培养医师临床思维方法。病历真实地记录了医师的临床思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾

8、病规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医疗水平。 病案质量管理的目标就是确保病历的书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出的质量要求，符合病历书写基本规范。 病历书写的基本规则和要求: 北京协和医院将“病案”与“专家”、“图书”合称为医院的“三宝”，“三宝”被协和领导认为是协和的立院之本；“病案”作为“三宝”之一，“是医院的一笔无价的财富”。故病历书写质量极其重要 。 病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、

9、整理形成的医疗工作记录。它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件。因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。 病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件。因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书

10、写病历。医疗机构病历管理规定 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。 病历与病案的定义 当医疗记录未完成、未回归到病案科室时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为写病历。当病历已回收到病案科室，经过整理加工、装订成册时，可称为病案。 住院病历应当按照以下顺序排序 体温单、医嘱单（长期

11、、临时）、住院病历或入院记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术审批书（手术报审记录）、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录（或待产记录）、手术记录（或产时记录）、麻醉术后访视记录、术后病程记录（或产后记录）、病重（病危）患者护理记录、ICU记录单、各类检测记录单、特殊治疗记录单、出院记录或24小时内入出院记录、死亡记录或24小时内入院死亡记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）知情同意书、会诊记录（按日期先后）、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医

12、学影像检查资料。 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、出院记录或24小时内入出院记录、死亡记录或24小时内入院死亡记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、入院记录、病程记录（按页数次序顺排）、术前小结、术前讨论记录、手术审批书（手术报审记录）、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录（或待产记录）、手术记录（或产时记录）、麻醉术后访视记录、术后病程记录（或产后记录）、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）知情同意书、会诊记录（按日期先后）、病危（重）通知书、患者知情沟通

13、记录、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病重（病危）患者护理记录、ICU记录单、各类检测记录单、特殊治疗记录单、医嘱单、体温单、质控表、评分表。死亡患者的门诊病历。 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 医疗机构应当在收到住

14、院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 病案复印 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证

15、明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）

16、患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）

17、。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。 医疗机构申请

18、封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 医疗机构负责封存病历复制件的保管。 封存后病历的原件可以继续记录和使用。 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

19、一份合格的病案应当能够准确回答“Who”（医疗对象是谁、由谁开医嘱、谁来执行医嘱）、“What”（接受医疗的是什么疾病）、“Why”（为什么要采取此类医疗措施）、“Where”（医疗操作在什么地方进行）、“How”（医疗活动是如何进行的）、“When”（医疗活动什么时间进行) 病历书写应遵循以下基本规则和要求： 1. 病历应当使用（目前我院住院病历书写均用）蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝黑或黑色油水的圆珠笔（指门诊病历）书写。 2. 病历书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写

20、过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。 4. 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5. 实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录（江苏省病案书写规范规定）。 6. 门

21、诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7. 住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。 8. 急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间（病程记录抬头的时间即为补记时间）。 9. 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

22、10. 疾病诊断、手术、各种诊断和治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 11. 各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救、病危（病重）通知单等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2002年8月8日下午3点8分，可写成2002-08-08，15:08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前面加0）。 12. 各种表格栏内（包括首页）必须按项认真填写，无内容划“”（不能有空格）。每张记录纸用纸均须完整填写眉栏（患者姓名、病区、床号、住院号）及页码。 13. 各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名

23、医师的左侧，并以斜线相隔。 14. 凡药物过敏者（过敏（药）物要打印出来，不要空缺）。 15. 对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；（14岁以下为无民事行为能力（包括昏迷病人），1418岁为限制民事行为能力（包括一些精神疾患患者），18岁以上为完全民事行为能力）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措

24、施不宜向患者说明情况的，应当将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应由就诊者本人或监护人签字同意。 16. 规范使用汉字、简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字（如：“余治疗铜钱不变” ，“遵遗嘱” ）。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 17. 各种检查报告单应分门别类，按日期先后顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并规范标示。 血、尿、粪常规检验报告单，按日期先后顺序呈叠瓦状，自上而下整齐粘贴于化验单专用粘贴纸。 临床化学、免疫、微生物、输血前5项检查报告单及其

25、他检验报告单，按日期先后顺序呈叠瓦状，自上而下整齐粘贴于化验单专用粘贴纸。 输血申请单、交叉配血单按日期先后顺序呈叠瓦状，自上而下整齐粘贴于化验单专用粘贴纸。 18. 使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。（一）入院记录书写规范及要求1.入院记录书写要求及内容 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录

26、、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气（发病节气指急性疾病发病或慢性疾病急性发作时的节气。如慢性疾病并无明显急性发作，则记录入院时发病节气）、病史陈述者。1）主诉的书写要点 主诉：患者就诊的最主要原因，包括症状（或体征）及其持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。主诉应能导致第一诊断

27、，原则上不得超过20个字。 主诉常见的错误： （1）疾病名称代替主诉如：“乳头神经纤维瘤缓慢增长20年” 。 （2）主诉记录不全，未能真实反映病情：“呼吸急促4小时”，（从病历内容记录看）应有“神志昏迷”而无记录。 （3）主诉与现病史记录不一致主诉“发热3天”，现病史“无恶寒发热” （4）主诉与现病史发病时间记录不一致主诉“8年”，现病史“15年” （5）主诉： “包茎17年”（“患者16岁”） （6）主诉描述不完整，缺解剖部位记录“便时便后疼痛1年”腹痛肛门痛描述不完整 。 （7）主诉不能导致第一诊断主诉“肛周肿痛流脓4周”（本次住院住肛肠科治疗），主要诊断应为“肛周脓肿”或“克罗恩病性肛周

28、脓肿”而不是单纯“克罗恩病”。 （8）主诉与体检记录不一致主诉“肛周肿痛流脓4周”，体格检查并未提示肛周流脓及肿痛 （9）主诉不能导致第一诊断“右腿疼痛、麻木、活动不利加重一年”，第一诊断“高血压病” （10） 主诉不能导致第一诊断：“胸骨后疼痛5月余”1.慢性胃炎。2.冠心病。主要诊断应为“冠心病” 2）现病史书写要点 现病史：围绕主诉进行描述。主要内容应包括：1.起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 3.病情的发展及演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等

29、。 4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 5.记录与鉴别诊断有关的阴性资料。 6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。 7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 8.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。 中医问诊-发病以来一般情况：十问歌（一问寒热二问汗，

30、三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验）简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 3）既往史书写要点 既往史：系统、全面地记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往（）一般健康状况、（）疾病史、（）传染病史、（）预防接种史、（）手术史、（）外伤史、（）输血史、（）致敏药物及食物等名称及其表现等。（）过去健康状况及疾病的系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及代谢系统、神经系统、肌肉骨骼系统）4）个人史书写要点 个人史：（1）患者的出生地及经历地区

31、，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。 （2）居住环境和条件。 （3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 （4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 （5）其他重要个人史，如有无冶游史，性病史。5）婚育史书写要点 婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。生育情况按下列情况写明：足月顺产数早产数流产或人流数存活数。计划生育措施。 月经史：（记录格式） 每次行经天数 月经初潮年龄-末次月经时间（或闭经年龄） 经期间隔天数6）家族史书写要点 家族史：记录直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女）和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、血友病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。 家族中有无“结核”、“肝炎”、“性病”等传染性疾病。不能写“无特