WHOQOL100测定量表.docx

1、WHOQOL100测定量表世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100) 填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。例如: 您对自己的健康状况担心吗 根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心12345请您根据您对健康状况担心的程度在最适合的数字处打一个,如果您比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个,如果根本不担心自己的健康,就在根本不担心下“1

2、”处打一个。 谢谢您的合作！ 下列问题是问前两星期中的某些事情，诸如快乐或满足之类积极的感觉。如果您极大程度上经历过这些事情，就在对应于“极”的数字“”处打一个 ；如果您根本没有经历过这些，就在对应于“根本不”或“根本无”的数字“”处打 ；如果您的答案介于“根本无”和“极”之间，就在数字“”、“”、“”中挑选一个最适合您的情况打 。问题均涉及前两个星期。 作登记用 （您不用填 ） 您对自己的疼痛或不舒服担心吗 根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心12345 您在对付疼痛或不舒服时有困难吗 根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难12345 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗

3、 根本不妨碍很少妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍12345 您容易累吗 根本不容易累很少容易累容易累(一般)比较容易累极容易累12345 疲乏使您烦恼吗 根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般)比较烦恼极烦恼12345 您睡眠有困难吗 根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难12345 睡眠问题使您担心吗 根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心12345 您觉得生活有乐趣吗 根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣12345 您觉得未来会好吗 根本不会好很少会好会好(一般)会比较好会极好12345 在您生活中有好的体验吗 根本没有很少有有(一般)比较多极多12345 您能集中注

4、意力吗 根本不能很少能能(一般)比较能极能12345 您怎样评价自己 根本没价值很少有价值有价值(一般)比较有价值极有价值12345 您对自己有信心吗 根本没信心很少有信心有信心(一般)比较有信心极有信心12345 您的外貌使您感到压抑吗 根本没压抑很少有压抑有压抑(一般)比较压抑极压抑12345 您外貌上有无使您感到不自在的部分 根本没有很少有有(一般)比较多极多12345 您感到忧虑吗 根本没忧虑很少有忧虑有忧虑(一般)比较忧虑极忧虑12345 悲伤或忧郁等感觉对您每天的活动有妨碍吗 根本没妨碍很少有妨碍有妨碍(一般)比较妨碍极妨碍12345 忧郁的感觉使您烦恼吗 根本不烦恼很少烦恼烦恼(

5、一般)比较烦恼极烦恼12345 您从事日常活动时有困难吗 根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难12345 日常活动受限制使您烦恼吗 根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般)比较烦恼极烦恼12345 您需要依靠药物的帮助进行日常生活吗 根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要12345 您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗 根本不需要很少需要需要(一般)比较需要极需要12345 您的生存质量依赖于药物或医疗辅助吗 根本不依赖很少依赖依赖(一般)比较依赖极依赖12345 生活中，您觉得孤独吗 根本不孤独很少孤独孤独(一般)比较孤独极孤独12345 您性方面的需求得到满足吗 根本不满足很少满足满

6、足(一般)多数满足完全满足12345 您有性生活困难的烦恼吗 根本没烦恼很少有烦恼有烦恼(一般)比较烦恼极烦恼12345 日常生活中您感觉安全吗 根本不安全很少安全安全(一般)比较安全极安全12345 您觉得自己居住在一个安全和有保障的环境里吗 根本没安全保障很少有安全保障有安全保障(一般)比较有安全保障极有安全保障12345 您担心自己的安全和保障吗 根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心12345 您住的地方舒适吗 根本不舒适很少舒适舒适(一般)比较舒适极舒适12345 您喜欢自己住的地方吗 根本不喜欢很少喜欢喜欢(一般)比较喜欢极喜欢12345 您有经济困难吗 根本不困难很少困难困

7、难(一般)比较困难极困难12345 您为钱财担心吗 根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心12345 您容易得到好的医疗服务吗 根本不容易得到很少容易 得到容易 得到(一般)比较容易得到 极容易得到12345 您空闲时间享受到乐趣吗 根本没乐趣很少有乐趣有乐趣(一般)比较有乐趣极有乐趣12345 您的生活环境对健康好吗 根本不好很少好好(一般)比较好极好12345 居住地的噪声问题使您担心吗 根本不担心很少担心担心(一般)比较担心极担心12345 您有交通上的困难吗 根本没困难很少有困难有困难(一般)比较困难极困难12345 交通上的困难限制您的生活吗 根本没限制很少有限制有限制(一般)

8、比较限制极限制12345下列问题是问过去两星期内您做某些事情的能力是否“完全、十足”.例如洗衣服、穿衣服、吃饭等动作。如果您完全能够做到这些事情,则在“完全”所对应的数字“5”处打,如果您根本不能做到这些事情,就在与“根本不”对应的数字“1”处打，如果您认为是介于“完全”和“根本不”之间，就在数字“”、“”或“”处打。问题均涉及前两个星期。 您有充沛的精力去应付日常生活吗 根本没精力很少有精力有精力(一般)多数有精力完全有精力12345 您认为自己的外形过得去吗 根本过不去很少过得去过得去(一般)多数过得去完全过得去12345 您能做自己日常生活的事情吗 根本不能很少能能(一般)多数能完全能1

9、2345 您依赖药物吗 根本不依赖很少依赖依赖(一般)多数依赖完全依赖12345 您能从他人那里得到您所需要的支持吗 根本不能很少能能(一般)多数能完全能12345 当需要时您的朋友能依靠吗 根本不能依靠很少能依靠能依靠(一般)多数能依靠完全能依靠12345 您住所的质量符合您的需要吗 根本不符合很少符合符合(一般)多数符合完全符合12345 您的钱够用吗 根本不够用很少够用够用(一般)多数够用完全够用12345 在日常生活中您需要的信息都齐备吗 根本不齐备很少齐备齐备(一般)多数齐备完全齐备12345 您有机会得到自己所需要的信息吗 根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会12

10、345 您有机会进行休闲活动吗 根本没机会很少有机会有机会(一般)多数有机会完全有机会12345 您能自我放松和自找乐趣吗 根本不能很少能能(一般)多数能完全能12345 您有充分的交通工具吗 根本没有很少有有(一般)多数有完全有12345 下列问题要求您对前两个星期生活的各个方面说说感觉是如何的“满意、高兴 或 好”,例如关于您的家庭生活或您的精力. 想一想对您生活的各个方面是如何的满意或不满意，在最符合您的感觉的数字上打 。问题均涉及前两个星期。 G2 您对自己的生存质量满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345G3 总的来讲，您对自己的生活满意吗 很不满意不满意既非满意

11、也非不满意满意很满意12345G4 您对自己的健康状况满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己的精力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己的睡眠情况满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己学习新事物的能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己作决定的能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己的能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己的外形

12、满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己做日常生活事情的能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己的人际关系满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己的性生活满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己从家庭得到的支持满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己供养或支持他人的能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己的人身安全和保障

13、满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己居住地的条件满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己的经济状况满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对社会福利服务满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己学习新技能的机会满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己获得新信息的机会满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己使用空闲时间的方式满意吗

14、很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对周围的自然环境(比如：污染、气候、噪声、景色等)满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己居住地的气候满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您对自己的交通情况满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您与家人的关系愉快吗 很不愉快不愉快既非愉快也非不愉快愉快很愉快12345G1 您怎样评价您的生存质量 很差差不好也不差好很好12345 您怎样评价您的性生活 很差差不好也不差好很好12345 您睡眠好吗 很差差不好也不差好很好12345 您怎样评价自己的记忆力 很差差

15、不好也不差好很好12345 您怎样评价自己可以得到的社会服务的质量 很差差不好也不差好很好12345下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”.例如关于您亲友支持或觉得不安全之类的消极感受。如果您在前两个星期里根本没有这些感受，就在“没有”的数字处打 ；如果您经历过这些，想一想频繁的程度，在最接近您的情形的数字处打 。例如: 如果您时时刻刻都有疼痛的感觉,就在“总是有”下数字5处打,问题涉及前两个星期. 您有疼痛吗 没有疼痛偶尔有疼痛时有时无经常有疼痛总是有疼痛12345 您通常有满足感吗 没有满足感偶尔有满足感时有时无经常有满足感总是有满足感12345 您有消极感受吗 (如情绪低落、绝望

16、、焦虑、忧郁） 没有消极感受偶尔有消极感受时有时无经常有消极感受总是有消极感受12345以下问题有关您的工作，这里工作是指您所进行的主要活动。包括志愿性工作、全日性学习、家务、照顾孩子、有收入的工作和无收入的工作等。所以，这里所说的工作，是指用去您大部分时间和精力的活动.问题涉及前两个星期。 您能工作吗 根本不能很少能能(一般)多数能完全能12345 您觉得您能完成自己的职责吗 根本不能很少能能(一般)多数能完全能12345 您对自己的工作能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 您如何评价自己的工作能力 很差差不好也不差好很好12345 以下问题问的是您在前两个星期中

17、“行动的能力”如何。这里指当您想做事情或需要做事情的时候移动身体的能力。 您行动的能力如何 很差差不好也不差好很好12345 行动困难使您烦恼吗 根本不烦恼很少烦恼烦恼(一般)比较烦恼极烦恼12345 行动困难影响您的生活方式吗 根本不影响很少影响影响(一般)比较影响极影响12345 您对自己的行动能力满意吗 很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意12345 以下问题有关您个人的信仰，以及这些如何影响您的生存质量。这些问题有关宗教、神灵和其它信仰。这些问题也涉及前两个星期。 您的个人信仰增添您生活的意义吗 根本没增添很少有增添有增添(一般)有比较大增添有极大增添12345 您觉得自己的生活

18、有意义吗 根本没意义很少有意义有意义(一般)比较有意义极有意义12345 您的个人信仰给您力量去对待困难吗 根本没力量很少有力量有力量(一般)有比较大力量有极大力量12345 您的个人信仰帮助您理解生活中的困难吗 根本没帮助很少有帮助有帮助(一般)有比较大帮助有极大帮助12345此外，还有三个问题: 101. 家庭摩擦影响您的生活吗 根本不影响很少影响影响(一般)有比较大影响有极大影响12345102. 您的食欲怎么样 很差差不好也不差好很好12345103. 如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分, 您打多少分 (满分为100分) 分