医院感染管理制度流程落实监督检查记录表全套详细表格.docx

1、医院感染管理制度流程落实监督检查记录表全套详细表格 中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表科室： 巡查者： 时间： 年 月 日项 目感 院 控 制 措 施是否备 注手卫生1、水龙头功能良好，能正常使用。2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征无菌原则1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开

2、启24小时内使用，注明开启时间。4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生7、一次性物品不得重复使用。8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。4、止血带、体温计、

3、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防1

4、、了解标准预防的内涵及主要内容2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在的问题：整改意见：医院感染管理检查表科室名称： 检查时间： 检查者：检查项目检 查 主 要 内 容扣分存在的问题持续改进措施院感管理组织机构医院感染管理

5、小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）将医院感染管理指标纳入医院质控内容医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新有科室的医院感染管理工作总结和工作计划对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时

6、间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程无菌物品必须做

7、到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，容器上应标明失效曰期或者有效期内窥镜室分设清洗消毒室和诊疗室不同部位的内镜的诊疗工作应当分室进行。上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行。用后的内窥镜及附件清洗消毒应符合内镜清洗消毒技术操作规范要求按要求监测内镜消毒效果（消毒后内镜细菌总数20cfu/件,不能检出致病菌,灭菌后内镜无菌检测合格）并保存原始记录工作人员接

8、受过院感知识的培训并能够按要求使用防护用品口腔科工作人员操作时必须戴口罩、帽子和防护镜对每位病人操作前后必须洗手、更换手套重复使用器械的清洗符合要求口腔器械一人一用一消毒或灭菌手机和车针一人一用一灭菌麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过24小时修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应用中效消毒剂消毒有消毒灭菌效果监测记录产房产房布局合理,严格划分无菌区、清洁区、污染区；无菌区内设正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室污染区设更衣室、产妇接收区、污物间、车辆转换室；刷手间水龙头应采用非手触式，手刷一人一用一灭菌新生儿病房（室

9、）新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，有切实可行的管理制度病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘米NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍；新生儿用品一人一用一灭菌或消毒手术室手术室布局合理，分区明确，污染区、清洁区、无菌区有实际屏障手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处；手术间布局合理，每手术间限置一术台手术器械和物品必须一用一灭菌麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品做到一用一

10、消毒洗手刷一用一灭菌检验科布局是否合理，有无单独的清洗、消毒间；洗手设备完善；实验室门可自动关闭，出口有生物危险标志，细菌室应配备生物安全柜 人员个人防护规范：工作过程中穿工作服、戴工作帽；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套；外出前洗手或手消毒；定期进行体检 静脉采血必须一人一针一管一带，微量采血应一人一针一管一片报告单应消毒后发放 ，残留标本灭菌后按医疗废物处理制定严格的病原微生物安全保管制度，作好病原微生物菌（毒）种和样本进出和储存的记录，建立档案制度，并指定专人负责。对高致病性病原微生物菌（毒）种和样本应当设专库或者专柜单独储存。实验室在相关实验活动结束后，及时将病原微生物菌（毒）种和样本就地

11、销毁或者送交保藏机构保管，并作好记录。 供应室布局合理，应分污染区、清洁区、无菌区,区域间有实际屏障,人流、物流由污到洁，不得逆行有物品回收、消毒洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和条件，全院做到集中处置压力蒸汽灭菌的化学、生物监测资料、B-D测试资料要正确评估，如有疑问应追踪监测灭菌合格的物品应有明显灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放一次性使用无菌医疗用品拆除外包装后才可移入无菌物品存放间 有基本器械洗涤设备和清洗质量控制制度 对灭菌后成品包装、外观及内在质量有评估措施 输血科布局合理，分清洁区、半清洁区和污染区。血

12、液储存、发放应设在清洁区，办公室在半清洁区，血液检验和处置室设在污染区储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒并作好记录，每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌院感管理科 对医务人员和其他相关人员进行院感知识培训并有记录定期进行环境卫生学、院感病例监测和消毒灭菌效果监测、分析、报告，对发现的问题有相应追踪反馈机制能定期为临床医务人员提供细菌耐药及病原学检测的信息对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施对购进的消毒产品、一次性医疗卫生用品进行审核把关，索证建档，对其储存、使用及用后处理进行监督医疗废物管理医疗废物管理制度健全，职责明确医疗

13、废物分类收集锐器放入利器盒或者防穿透的容器内医疗废物包装物、容器标识清楚医疗废物密闭运送医疗废物运输流程合理医疗废物交接登记制度健全，记录完整医疗废物暂存符合要求对相关工作人员的培训和防护到位有医疗废物遗撒泄露处理预案医院环境表面清洁与消毒制度一、 清洁与消毒原则：1.遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。2.应根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂。3.有明确病原体污染的环境表面，应根据病原体抗力选择有效的消毒剂，消毒产品的使用按照其使用说明书执行。4.无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。5.清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，由轻度污染到重度污染；有多名患

14、者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。（注：清洁单元：邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元。）6.实施清洁与消毒时应做好个人防护，工作结束时应做好手卫生。7.对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面（如计算机键盘、口腔科工作台），建议采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜等）实行一用一更换。8.清洁工具应分区使用，实行颜色标记。宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾。9.对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品。10.医务人员应负责使用中诊疗

15、设备与仪器的日常清洁与消毒工作；应指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。11.在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒。（注：污点清洁与消毒：对被少量体液、血液、排泄物、分泌物等感染性物质小范围污染的环境表面进行的清洁与消毒处理。）12.环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。13.不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。二、日常清洁与消毒1.各部门和临床科室按照风险等级，划分为低度风险区域、中度风险区域、高度风险区域，不同风险区域应实施不同等级的环境清洁与消毒管理，具体要求见表一。（注：低度风险区域：基本没有患者或患

16、者只作短暂停留的区域。如更衣室、会议室、医生办公室等。中度风险区域：有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。高度风险区域 ：有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域，如感染性疾病科、 手术室、重症监护病区、血透室等。）2.应遵守清洁与消毒原则。3.被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。4.常用环境表面消毒方法见表二。三、强化清洁与消毒1.下列情况应强化清洁与消毒：a发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰

17、难梭菌、诺如病毒等感染暴发；b环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、产超广谱|3-内酰胺酶 (ESBLs)细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE)等耐药菌。2.强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。3.强化清洁与消毒时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂，消毒剂的选择和消毒方法见表三。四、清洁工具复用处理要求1.清洁工具复用处理的房间，保持环境干燥、通风换气。2.清洁工具的数量、复用处理设施应满足病区或科室规模的需要。3.清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。表一不同等级的风险区域的日常清洁与消毒管理风险等级环境清洁 等级

18、分类方式频率/ (次/d)标准低度风险区域清洁级湿式卫生12要求达到区域内环境干净、干燥、无尘、 无污垢、无碎屑、无异味等中度风险区域卫生级湿式卫生，可采用清洁剂 辅助清洁2要求达到区域内环境表面菌落总数 2要求达到区域内环境表面菌落总数见医院消毒卫生标准。高频接触的环境表面，实 施中、低水平消毒2注1：各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点清洁与消毒。注2:凡开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即实施环境清洁与消毒。 注3:在明确病原体污染时，可参考WS/T 367提供的方法进行消毒。表二环境表面常用消毒剂杀灭微生物效果消毒剂消毒水平

19、细菌真菌病毒繁殖体结核杆菌芽孢亲脂类（有包膜）亲水类(无包膜）含氯消毒剂高水平+过氧乙酸高水平+碘类中水平+一+醇类中水平+一+一季胺盐类&低水平+一一+一注：“+”表示正确使用时，正常浓度的化学消毒剂可以达到杀灭微生物的效果。 “一”表示较弱的杀灭作用或没有杀灭效果。部分双长链季铵盐类为中效消毒剂。表三环境表面常用消毒方法消毒产品使用浓度（有效成分）作用时间使用方法适用范围注意事项含氯消毒剂400mg/L 700 mg/L10 min擦拭、拖地细菌繁殖体、结核杆 菌、真菌、亲脂类病毒对人体有刺激作用；对金 属有腐蚀作用；对织物、 皮草类有漂白作用；有机 物污染对其杀菌效果影响很大2 000 mg/L 5 000 mg/L30 min擦拭、拖地所有细菌（含芽孢）、真 菌、病毒碘伏0.2%0.5%5 min擦拭除芽孢外的细菌、真菌、病毒主要用于采样瓶和部分医疗器械表面消毒；对二价金属制品有腐蚀性；不能用于硅胶导尿管消毒醇类70%80%3 min擦拭细菌繁殖体、结核杆 菌、真菌、亲脂类病毒易挥发、易燃，不宜大面积使用消毒湿巾按产品说明使用按产品说 明使用擦拭依据病原微生物特点 选择消毒剂，按产品说 明使用日常消毒；湿巾遇污染或 擦拭时无水迹应丢弃院感办