药学通讯.docx

1、药学通讯目 录药事信息2009年1月9日药品、治疗品管理委员会纪要（1）“邵逸夫医院2008年度不良反应监测工作总结会”会议纪要赵 蕊（2）药物不良反应邵逸夫医院2009年01-03月药品不良反应报告汇总赵 蕊（4）常用抗病毒药用说明朱剑萍（7）浅谈胰岛素类似物 俞忻璐 周丽娟（8）信息技术在全胃肠外营养临床使用管理中的应用华旭东 朱小宾 （9）药物与临床怎样预防和处理化疗药的外渗周晗瑛 沈惠琴（12）对门诊药房工作的控讨 孙晓文（16）肿瘤内科药历1例 李 静（17）论文与综述我院安全用药管理的措旋和实践体会 沈丽蓉（22）药刘师在选择非处方镇痛药中的作用 汪佳、阮芳（翻译）（26）活动与交

2、流记一次支部活动 方滢芝（34）药事信息2009年1月9日药品、治疗品管理委员会纪要一、 上次纪要回顾：会议回顾了2008年7月30日会议纪要，并重点回顾了以下事项：1、医院内注射用-内酰胺类抗生素皮试原则于9月16日完成计算机程序改进并在全院实施。2、限量控制药品使用情况汇报头孢替安1g、泮托拉唑（进口）已到限量，11月已停；会议要求药剂科核实两种药物是否已多次限量使用，并根据医院关于加强医院药品监督管理的实施办法，进行处理。其中泮托拉唑仅限于上消道大出血的病人。头孢米诺（进口）、康莱特使用量已得到控制，还未到限量。会议同意继续限量使用。依替米星使用增幅得到控制，环丙沙星0.2使用量有所降低

3、。丙泊酚（得普利麻）50ml规格使用量继续增长，20ml规格使用量有所下降。阿斯利康报告已送目标靶控输注泵（TCI）5台，计划09年再赠泵5-10台（作为全国的TCI培训中心）。会议要求麻醉科提交TCI培训的相关文件，并确保输注泵的正常使用。3、药剂科对9月份处方点评、医嘱审核情况回顾总结，应院长在11.18周会后对临床医生进行了教育。药剂科将近期常见问题在院内网公布。4、新药使用反馈表已重新设计并已挂院内网。 二、 治疗性材料讨论：应院长重申了治疗性材料的购置原则，即缺货替代的产品、临床急需或抢救性产品。依照此原则，本次会议共讨论19个产品，通过了9个。详见附件。三、2008年8-11月药品

4、使用情况回顾会议回顾并通过了2008年全院抗生素消耗金额排序及全院药品消耗金额排序。其中拉氧头孢针用量增幅过大，要求药剂科对厂家提出警告。四、药剂科报告1、我院在2008浙江省医院药事管理质量控制评审中荣获“浙江省医院药事管理优胜奖”。2、2008年1-11月病区药房临床干预（医嘱审核）情况、退药情况总结。根据卫生部医疗机构药事管理暂行规定，会议建议取消病房口服药退药系统。对于某些特殊或价格昂贵的药物，建议药剂科列出特殊处理药品清单。此事由药剂科、IT中心许美芳、质量管理办及部分医生代表共同讨论，提出具体操作流程。 3、门诊药房处方点评情况、退药情况、即时干预情况总结。针对诊断与用药不相符的问

5、题，会议建议由各专科对目前门诊处方系统中涉及本专科的诊断进行核对、补充，并上报IT中心录入修改。此项工作由药剂科、IT中心共同落实。4、邵逸夫医院住院病人围手术期抗菌药物使用标准会议讨论并通过了该标准，并作出如下修改：术前初次给药时间明确为0.5-1小时。妇产科经尿道手术增加环丙沙星类药物。会议指出如医生在具体使用时超出该标准限定，必须按要求在病程录中记录具体原因。5、08年不良反应情况汇报会议回顾了该报告。五、药库报告1、黄杨宁片等四种药品因未中标、长期不用或厂家停止供货，按照医院有关规定，同意停用。2、柳氮磺吡啶片等16个药品由于厂家停止供货、供货不及时等原因，无法正供应临床的需求，会议同

6、意调整生产厂家、包装或剂型。3、会议同意临床急需用药在两次药事会之间打临时用药报告3次及以上，并且用量达到一定数量的品种视为正式新药申请报告。4、 眼科引进人才开展新项目申请使用本院药品目录以外药品，现按临时用药程序采购的药品，会议讨论同意纳入医院药品目录。六、其它事项：根据部分临床医生对该药滥用情况的反馈，会议建议暂停使用“血必净”一药。并请危重医学科讨论合理用药指征，再报药事委员会讨论是否继续使用。“邵逸夫医院2008年度不良反应监测工作总结会”会议纪要赵蕊（一）2008年ADR工作总结2008年药剂科共上报不良反应234例。其中ADR发生率较高的药物有以下几类：1. 喹诺酮类抗菌药发生A

7、DR的该类药物包括：环丙沙星，莫西沙星，氟罗沙星，及左氧氟沙星等，共计44例，占总ADR发生率的18.8%。该类药物的ADR表现主要集中在皮疹，消化道反应及注射部位静脉炎。其中注射部位静脉炎可以通过减慢滴注速度等方法降低其发生率。2. 造影剂类发生ADR的该类药物主要有碘普罗胺及碘帕醇，共计20例，占总ADR发生率的8.5%。其中在08年10月连续发生了7起碘普罗胺注射液（商品名：优维显）的药物不良反应，属于短时间内群发不良反应，需要引起高度重视。故发现不良反应后，我们采取了积极的处理措施，先通知全院停止使用该药，随后迅速和厂家取得联系，要求厂家立即对碘普罗胺注射液进行质量检测。厂家检验结果药

8、品合格，经放射科要求已经恢复使用。3. 硫普罗宁2008年9月8日至10月10日我院发生6起硫普罗宁粉针剂引起的药物不良反应。 表现：全脸发红，结膜充血，胸闷，气促，呼吸困难，双手瘙痒，寒战头痛，恶心，下肢麻木 基本符合已知的不良反应类型 4. 中成药制剂发生ADR的该类药物主要有参脉注射液及银杏达莫注射液，共计14例，占总6%。参麦注射液的不良反应主要表现为胸闷，气急，经咨询厂家，减慢输注速度可以降低该类不良反应的发生，一般20-100ml药物以250-500ml5%GS稀释，每分钟滴速应不超过40滴。银杏达莫注射液的不良反应主要表现为胸闷，气急，头痛及消化道症状，可能与该药的扩张血管作用相

9、关。（二） 医院药品不良反应监测小组成员调整不良反应监测小组名单：组长：应可净副组长：马珂联络员：赵蕊小组成员：朱志俊 叶志弘 王先法 何红 程浩 潘宏铭 吴晓虹 方红梅 楼伟建 盛洁华 顾跃英 潘红英 庄一渝 赵彩莲同时，各临床科室指定监控医生、护士各一名参与的全院监控网络，负责本部门药品不良反应报告和监测工作。（三） 药品不良反应处理制度修订修订后的“医院药品不良反应处理制度”将公布在药剂科及院内网上。（四） 不良反应监测工作表彰全院不良反应工作先进集体是 1-5F、 2-8F、 2-9F、临床药学室。 2008年1-5F共报ADR 42例，2-8F报ADR 25例，2-9F报ADR 17

10、例。同时，由江干药监局和医院共同出资，对先进单位及呈报ADR的其他楼层给与了一定的奖励。2009.3.19药物不良反应现代药物治疗学的发展要求合理、安全、有效的用药，因此必须对药物的不良反应有明确的认识。这里我们除了对发生在我院的典型不良反应予以报道外，还摘录了来自国家药品监督管理局的不良反应报导，希望广大医务工作者重视ADR，及时发现及时报告。邵逸夫医院2009年01-03月药品不良反应报告汇总赵 蕊怀疑药品给药途径例数转归主要不良反应表现合并用药莫西沙星氯化钠注射液静滴3好转头晕，瞌睡，头痛，呕吐，腹痛，梦行，憋气，呼吸困难莫西沙星片口服1好转恶心，呕吐左氧氟沙星氯化钠注射液静滴1好转静脉

11、炎（红肿，疼痛）注射用阿昔洛韦静滴1好转憋气多索茶碱注射液静滴2好转腹痛，胸闷，气促，心率快注射用头孢唑肟钠静滴1好转恶心，呕吐，过敏性紫癜，血压下降，体温升高碘海醇注射液静滴4好转憋气，头晕，皮疹，瘙痒，呕吐,喷嚏，咽喉异物感怀疑药品给药途径例数转归主要不良反应表现合并用药参麦注射液静滴3好转颜面潮红，出汗，胸闷气促，视物表面有泡沫状，体温异常升高注射用哌拉西林舒巴坦钠静滴2好转恶心，胸闷，皮疹，发麻注射用硫普罗宁静滴4好转头晕，腹胀，冷汗，胸闷，呼吸困难，胸背部发红，瘙痒注射用阿洛西林钠静滴1好转皮疹注射用奥沙利铂静滴3好转手脚心发红发痒，舌体肥大，说话口齿不清，血压略下降，胸闷，出汗注射

12、用去甲万古霉素静滴1好转皮疹注射用亚胺培南西司他汀静滴1好转抽搐，意识模糊曲马多缓释片口服1好转恶心，呕吐银杏提取物注射液静滴3好转恶心，呕吐，红斑疹，全身发冷多烯磷脂酰胆碱注射液静滴1好转多汗，憋气，气促氨溴索氯化钠注射液静滴1好转呕吐马来酸桂哌齐特注射液静滴1好转白细胞降低甲氧氯普胺注射液静滴1好转皮疹环丙沙星注射液静滴2好转手臂沿静脉走向皮肤发红、发痒，局部发麻注射用吉西他滨静滴1好转全身皮疹伴瘙痒银杏达莫注射液静滴1好转恶心，呕吐，头晕，乏力5%葡萄糖氯化钠注射液静滴1好转寒战，发冷氯化钾注射液聚乙二醇散口服1好转全身皮疹怀疑药品给药途径例数转归主要不良反应表现合并用药注射用氨磷汀静滴

13、1好转头晕，胸闷，出汗参附注射液静滴1好转胸闷，气急TPN注射液静滴1好转发冷，寒战注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠静滴1好转胸腹背部点状皮疹硫酸镁注射液静滴1好转全身寒战，呼吸、心率加快注射用头孢地秦静滴1好转头晕，胸部不适伊曲康唑氯化钠注射液静滴1好转头晕，视物模糊酪酸梭菌活菌片口服1好转腹痛，腹胀肠炎宁糖浆乌灵胶囊口服1好转心悸，头晕，呕吐头孢克洛缓释片口服1好转脸手发红，发痒，肿胀司帕沙星片注射用哌拉西林钠/三唑巴坦钠静滴1好转瘙痒以上是我院2009年01-03月ADR报告汇总，共53例。感谢各个楼层的大力支持，还望各位医生对ADR工作给予密切的关注！网上呈报可直接从医院工作网首页的“

14、医院药物不良反应呈报”中点击进入。电话报告：6809（临床药学室）,6802（门诊药房）,6805（病区药房）。合理用药浅谈胰岛素类似物俞忻璐 周丽娟作为胰岛素家族新成员,胰岛素类似物具有普通胰岛素不可比拟的诸多优势。 传统的2型糖尿病治疗方案一般遵循“阶梯式”治疗,患者血糖长期控制不满意,当不得不采用胰岛素治疗时,胰岛细胞功能已严重衰退。因此,目前多项国际性、区域性指南都推荐尽早使用胰岛素。研究证实,除降低血糖作用外,胰岛素还具有调节代谢、抗凋亡、抗炎、改善细胞功能的作用。因此,胰岛素是糖尿病治疗的重要武器之一。 最初的动物胰岛素与人胰岛素的氨基酸不同,因此具有较高的抗原性。人胰岛素尽管抗原

15、性较低,但起效缓慢、作用时间长。另外,传统的中长效胰岛素作用时间不足24 h,存在明显峰效应,吸收不稳定,个体差异大,不利于血糖的平稳控制,容易发生夜间低血糖。之后应运而生的胰岛素类似物更好地模拟了生理性胰岛素分泌,更好地实现了可靠的降糖疗效与良好的安全、耐受性之间的平衡,为糖尿病患者带来了新的希望。可溶性短效胰岛素在皮下以六聚体的形式存在,其必须解聚为二聚体和单体的形式才能被吸收入血发挥作用。门冬胰岛素分子结构的变化降低了胰岛素单体间的相互作用力,使之不易形成稳定的六聚体,皮下注射后可快速解离为单体而迅速发挥作用。因此与人胰岛素相比,其吸收快、达峰时间短、峰值更高并迅速回落到基线水平,可餐前

16、或餐后立即注射,更有效地控制餐后血糖,降低夜间低血糖发生率。研究表明,门冬胰岛素长期治疗使糖化血红蛋白(HbA1c)下降达2.6%。与人胰岛素相比,门冬胰岛素治疗可使餐后血糖增幅更低(P0.001),严重夜间低血糖发生风险下降72%,在可靠降糖的同时,具有良好的安全性和耐受性,且使用方便,患者依从性好,满意度更高。长效胰岛素类似物通过每天1次注射,实现24 h血糖控制。目前的长效胰岛素类似物包括地特胰岛素和甘精胰岛素。地特胰岛素可在皮下扩散,吸收缓慢。因其含有十四碳的脂肪酸链又会与白蛋白可逆地结合,吸收入血液循环的速度进一步减慢。研究显示,地特胰岛素能更好地控制空腹血糖,降低低血糖发生风险。另

17、外,地特胰岛素注射到皮下后仍以溶液形式存在,吸收速率恒定,个体变异度低,临床应用时血糖波动小。另一种长效胰岛素类似物甘精胰岛素的分子结构使其注射到皮下组织(中性环境)后形成微沉淀,胰岛素缓慢释放,平稳吸收。目前有三种预混胰岛素类似物,即门冬胰岛素30、赖脯胰岛素25/75和赖脯胰岛素50/50。其中门冬胰岛素30(诺和锐30)含30%的可溶性门冬胰岛素和70%精蛋白门冬胰岛素,使其与预混人胰岛素相比,起效更快、达峰更早、峰值更高、峰值回落更快,更好地模拟生理性胰岛素分泌。因此,门冬胰岛素30能更好地控制餐后血糖,减少严重及夜间低血糖事件的发生。胰岛素类似物降糖平稳,低血糖发生少,灵活方便,患者

18、依从性好。总之,胰岛素类似物不是胰岛素,胜过胰岛素! 信息技术在全胃肠外营养临床使用管理中的应用华旭东 朱小宾 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院,杭州 310016)摘要：目的：分析全胃肠外营养液(Total Parenteral Nutriention,TPN)临床支持中存在的不合理用药，探讨信息技术在TPN处方管理中的应用。方法：随机抽取了2004年10月到2008年10月住院病人使用的500条TPN医嘱审核记录，进行整理分析。针对无适应症用药、电解质大量使用影响TPN稳定性、处方组成不合理、配伍不当等几大类主要问题，开发基于医院信息系统(HIS)的TPN处方管理子系统。结果：该系统在临床工

19、作中的实际应用，实现了TPN医嘱的组方合理性监测及医嘱全生命周期的条码化管理，促进了TPN处方管理的科学化、准确化和效率化。结论：利用信息技术来确保TPN处方合理性及给药流程安全性的管理模式是行之有效的。关键词：胃肠外营养 信息技术 合理用药全胃肠外营养液主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配制而成。由于其能够提供良好的营养，有助于患者渡过危险期，促进患者康复，临床上主要用于不能通过胃肠道摄取营养物质的危重患者。已成为医疗工作中不可缺少的治疗方法之一1。由于它的处方特殊，多种药物混合时可能会产生相互作用。因此，药物在配制时，必须严格审核处方的合理性，注意药物配伍禁忌

20、、溶解度和各营养物质之间的相容性等，制定合理的配制程序，保证质量。我科自1997年成立TPN配制中心以来，配制了近80000袋TPN用于临床，取得了较好的临床疗效。本文根据实际经验介绍我院如何利用信息技术来确保TPN处方的合理性及给药流程的安全性。1 TPN处方管理子系统的设计思想我院药师对行TPN支持患者的医嘱进行全面审核，及时发现和纠正不合理用药，保证临床用药安全有效。对处方审核记录进行整理分析，总结出全胃肠外营养支持中的不合理用药主要有以下几方面：无适应症用药、电解质大量使用影响TPN的稳定性、处方组成不合理、配伍不当以及其他问题。医院信息系统(HIS)的TPN处方管理子系统主要的设计思

21、想就是为了辅助解决以上问题。充分保证TPN处方的合理性及数据的安全性、可靠性、完整性、一致性。2 系统的组成及特点本系统利用微软先进的开发工具Visual Studio.Net2005开发而成，采用面向对象开发方式，利用微软的基本类库MFC进行编程，并对各种基本控件进行再包装，完善了系统功能。TPN处方管理子系统主要由六部分组成: TPN处方模版、医嘱审核平台及二维条码标签生成系统、具有扫描功能的手持移动终端(Enterprise Digital Assistant, EDA)、无线网络及护士扫描执行程序。图1 静脉药物配置中心工作流程23 TPN处方电子化TPN的能量供给有比较严格的要求：一

22、方面, 病人处于高代谢、高分解状态, 如果能量摄入不足, 则增加机体额外的消耗, 迅速造成营养不良，影响病人的恢复和预后。另一方面, 过度的营养支持, 给呼吸循环系统及肝脏增加不适当的负荷。所以TPN处方应根据病人的年龄、体重及病情需要而有所不同。TPN处方模版的内容: 病人基本信息: 年龄、性别、身高、体重、疾病诊断。基本成分:各种规格脂肪乳剂，各种规格氨基酸，各种规格葡萄糖。添加成分:11.2%乳酸钠注射液,10%氯化钾注射液,10%葡萄糖酸钙注射液,25%硫酸镁注射液，甘油磷酸钠(格列福斯Glycophos)推荐剂量l0ml，安达美(Addamel N,含微量元素9种) 推荐剂量10ml

23、,维他利匹特(Vitalipid N，含脂溶性维生素4种) 推荐剂量10ml，水乐维他(Soluvit N，含水溶性维生素9种) 推荐剂量1瓶，胰岛素推荐剂量510IU/1000lcal of dextrose，肝素钠推荐剂量0.10.3万单位，雷尼替丁推荐剂量150mg。处方组成不合理比较常见的问题有非蛋白热卡不够，氮量不够以及糖、脂比不合适。此类问题在医嘱审核中是最为常见的。笔者认为，造成处方组成不合理有临床医生不注意的原因，也有能量计算比较复杂的原因。在TPN处方模版数据处理中嵌入HBE标准能量公式TDE=BEE(Basal Energy Expenditure)AF(Activity

24、Factor)IF(Injury Factor) 3，同时关联病人年龄、性别、身高、体重等数据计算出病人的理论标准能量。诚然HBE标准能量公式不一定适合每个病人的能量供给，在配制TPN时，应根据不同患者的营养情况、不同的病因、疾病的不同阶段选择不同的配制方案。所以只有当所开处方与该病人TDE相符率20%时，在医生保存处方前，系统以对话框提示临床医生注意，建议重新评估。若确是病情需要，亦可使用。TPN处方模版上的药物品种是相对固定的，只有在医院医疗执行委员会形成有关决议的情况下，通过计算机控制模块经授权后才能调整。一般认为，TPN中不宜加人其它药物，除非已有资料报道或验证过，有报道在TPN中加人

25、白蛋白等药物配合治疗4，TPN处方模版以协定医嘱的形式有效控制了其他药物添加，提高了TPN在临床使用的安全性。电解质的大量使用影响TPN的稳定性，行TPN支持的患者，特别是一些重危患者，通常伴有电解质紊乱，需大量补充电解质。TPN药师在审核处方时常遇到这样的处方：液体总体积不到2000 ml，加入10%氯化钾注射液100150 ml，10%氯化钠注射液100150 ml，10%葡萄糖酸钙注射液4060 ml，25%硫酸镁注射液2040 ml。从TPN稳定性角度考虑，这种处方是不合理的。因为在2000 ml的TPN液体中，如果上述4种注射液的量分别超过了74 ml、110 ml、15 ml、6.

26、7ml，则TPN中的脂肪乳剂将丧失稳定性5，而电子化的TPN处方，通过将各种电解质的剂量与整组TPN的容量求比值，当10%氯化钾注射液大于3.7%、10%氯化钠注射液大于5.5%、10%葡萄糖酸钙注射液大于0.75%、25%硫酸镁注射液0.335%时，系统将提示医生修改某种电解质的用量，避免由于电解质的超量使用影响TPN的稳定性。TPN处方模版设定电解质标准用量，分别是25%硫酸镁注射液5ml、10%葡萄糖酸钙注射液15ml、10%氯化钠注射液30ml、10%氯化钾注射液65ml，临床医生可以直接选择使用。TPN处方模版对用法用量的控制，如:“力太”即丙氨酰谷氨酰胺注射液说明书上用法用量明确规

27、定:“通过力太供给氨基酸量不应超过全部供给量的20%”。每日最大剂量：“按体重:2.0ml/kg”。但TPN药师在工作中常常发现这样的处方：氨基酸一项构成为力太200 ml (氨基酸40G)，加11.4%乐凡命500ml或者250ml (氨基酸57g28.5g)。力太的用量超量，且与总氨基酸的比例为41%58%，远远超过规定的20%。甚至有少数处方氨基酸一项仅有丙氨酰谷氨酰胺注射液。TPN处方模版可以将丙氨酰谷氨酰胺的用量与总氨基酸的比例控制在20%以内。TPN处方上仅有一项丙氨酰谷氨酰胺，这在TPN处方电子化以前，在医嘱审核时是很常见的。TPN处方电子化后系统将以对话框的形式提示临床医生，并

28、禁止医嘱保存。4 医嘱审核平台及条形码技术的应用处方审核是静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixtures ,PIVAS）临床药师工作的重点，是保证病人合理输液的有效举措。临床药师在接到医嘱后，立即通过医嘱审核平台直接查阅该病人病情、各项实验室检查数据以及病人以往用药情况,对患者的用药情况进行综合评估。TPN标签上的二维条码作为每组药物医嘱的唯一标识号：以8位日期、组方号、1位分组号组成，确保每组药物的唯一性；如522008123163552101(52指药物条码，20081231是该组药物预定义执行日期，6355210是医生工作站下达药物医嘱时产生的唯一号，1

29、指该组药物执行的第一份，若医嘱频度BID(每日二次)，分组号就有1，2以区分不同的给药时间。药房与各护理单元之间的药品发送接收环节是医院给药流程中的重要环节。如何来确保这一环节的及时性、安全性及信息流的一致性，一直深受医院药学及护理工作者的关注。各护理单元只要扫描TPN发送单上的二维条形码，非常快捷的做好接收确认工作。护士在给病人使用TPN治疗前，使用EDA扫描病人腕部识别带上的条形码，获得病人的身份信息并进行核对，以保证病人接受正确的治疗。一切皆有据可查、责任明确。避免了不同职能科室间工作上的纠纷，近乎无纸化的操作模式也为医院节约了运营成本。5利用数据挖掘技术分析全院TPN使用的合理性随机抽取住院病人使用的TPN处方作为样本,运用HBE标准能量公式计算住院病人所需的理论标准能量。TDE值与TPN处方实际提供的能量进行比较，经数理统计中的T分布方法进行处理，求P值。分析本院TPN能量是否符合“适量偏少”的原则，且各组分间比例是否合理，将分析结果反馈给医院营养管理委员会。6 讨论TPN处方管理子系统在临床工作中的实际应用，实现了TPN医嘱在保存前的组方合理性监测、TPN稳定性预测的功能，使我们体会到在TPN医嘱全生命周期实现条码化管理的优势所在，该系统实现了TPN管理的科学化、准确化和效率化。同时我们也认识到了TPN临床使用规范化管理的必要性和重要性。利用信息技术全程管理TPN 的