卫生行政处罚案卷执法文书样式.docx

1、卫生行政处罚案卷执法文书样式样本1卫 生 行 政 处 罚 案案 卷 文号：遂卫（食、公、妆、医）罚年份XX号案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案 当事人：立案时间： 结案时间：受 案 号： 结 案 号：办理结果：承办监督员：卷内终止页码： 归档时间： 归档人姓名：保存期限：遂宁市卫生局样表2卷 内 目 录文号：案由：序号文书名称时 间份数起首页终止页备注样表3 卫 生 行 政 执 法 文 书 案 件 受 理 记 录 案件来源：日常监督（电话举报、XX移送）案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商

2、户应再加上XX工商户户主） 法定代表人或负责人： 性别 职务地址： 联系电话： 受理时间：年 月 日 时 分案情摘要案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。处理意见：本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。 经办人签名：年 月 日负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。负责人签名：年 月 日中华人民共和国卫生部制定 样表4卫 生 行 政 执 法 文 书立 案 报 告当 事 人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主） 法定代表人或负责人： 性别 职务地址：

3、联系电话：案件来源：受理时间：年 月 日发案时间：年 月 日发案地点：XX市XX路XX号+名称案情摘要：案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。经初步审查，当事人的行为违反了XX法第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。经办人签名：年 月 日负责人审批意见：同意立案。 本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。负责人签名：年 月 日中华人民共和国卫生部制定 样表5 卫 生 行 政 执 法 文 书现 场 检 查 笔 录 第 页共 页被检查人： 法定代表人或负责人： 性别 职务 地址： 联系电话： 检查机关：遂宁市卫生局检查时间： 年 月 日 时

4、分至 时 分检查地点： 卫生监督员出示证件后检查，检查记录： 遂宁市卫生局卫生监督员 、 在 陪同下，对该单位进行检查，经检查发现： 卫生监督员签名： 、 被检查人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日中华人民共和国卫生部制定附表6 卫 生 行 政 执 法 文 书（续页） 第 页共 页 卫生监督员签名： 、 被检查人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日四川省卫生厅 制 卫 生 行 政 执 法 文 书询 问 笔 录 第 1 页共 2 页被询问人： 杨泽令 性别： 男 年龄： 53 民族： 汉 职务： 身份证号码： 510902570127073 工作单位： 杨泽令诊

5、所 住址 开善路453号 与被调查人的关系：法定代表人和主要负责人 询问机关：遂宁市卫生局询问时间： 2010 年 1 月 12 日 15 时 30 分至 16 时 30 分询问地点： 遂宁市卫生监督支队二大队办公室 卫生监督员出示证件后询问，询问内容： 告知：我们是遂宁市卫生局卫生监督员，今天就你 超出核准登记诊疗科目开展诊疗活动 了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：听清楚了问：请问你和杨泽令诊所是什么关系？答：我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。问：你的所学专业和类别是什么？医师资格证上核准的执业地点、执业类别、执

6、业范围分别是什么？答：我所学专业是中医专业，类别为中医,医师资格证上核准的执业地点为杨泽令诊所（遂宁市开善路343号），执业类别为中医，执业范围为中医专业。问：杨泽令诊所医疗机构执业许可证上面核定的诊疗科目是什么？答：核定的诊疗科目为中医内科。 卫生监督员签名： 、 被询问人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书询 问 笔 录 （续页） 第 2页共 2 页（续上页）问：2010年1月12日上午9时40分至10时58份，遂宁市卫生监督员刘德林、苏华、黄凤雏、何永林4名同志到你诊所现场检查时发现由杨泽令医师开具的西药处方笺壹佰陆

7、拾贰张，已使用过的30mL的注射器叁具，规格为5mL的未使用过的一次性无菌注射器壹佰零肆只，规格为30mL的未使用过的无菌注射器叁只，一次性使用静脉输液针玖拾叁只，木质输液架贰个，输液瓶网兜柒个，使用后的安瓿伍个，请问杨医生上述情况是否属实？答：属实。问：遂宁市卫生局卫生监督员刘德林、苏华、黄凤雏、何永林4名同志现场检查时还发现头孢拉定胶囊肆拾盒，氨苄西林胶囊肆拾盒，铃兰欣注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠捌盒，甲硝唑芬布芬胶囊柒盒，盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液叁瓶，注射用盐酸大观霉素伍盒，头孢克咯胶囊壹拾盒，注射用甲磺酸培氯沙星叁瓶，请问杨医生上述情况是否属实？答：属实。问：你诊所医疗机构执业许可证核定

8、的诊疗科目为中医内科，请问你为什么要开展西医内科诊疗活动？答：主要是患者要求吃西药，认为西药方便些，见效更快。现在社会上对中医有一种歧视，中医不太受欢迎，病人认为中医效果太慢了，太麻烦了。问：你认为你开具西药处方，是否为超出医疗机构执业许可证登记的核准科目开展诊疗活动？答：严格的说来是属于超出医疗机构执业许可证核准登记科目开展诊疗活动。问：既然你知道这种行为是超范围行医行为，你为什么还要这样做？答：有些病人要求吃西药，我如果不给他们开，这些病人很可能就不在我这看病了。 卫生监督员签名： 、 被询问人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日中华人民共和国卫生部制定 样表8卫 生 行

9、政 执 法 文 书产品样品确认告知书 文号： ： 本机关依法于 年 月 日在 （被采样单位） 采集到标识为 生产（进口代理），地址为 ，生产日期（或批号）为 规格为 ，商标为 的 样品， 根据 规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。 逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。联系地址:邮政编码：联系电话：联系人：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年 月 日 备注：本告知书一式二联，

10、第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位 中华人民共和国卫生部制定 样表9卫 生 行 政 执 法 文 书收缴非法物品（证件）决定书文号：遂卫缴字年份XX号XXX： 你（单位）（未取得、伪造、涂改、出借） 擅自开展 活动，已违反了XX法第XX条第XX款之规定，现依据XX法第XX条的规定，依法决定收缴下列物品： 1、2、3、4、如不服本决定，可在收到本决定之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或者日内向人民法院提起诉讼。当事人签收： 遂宁市卫生局（盖章）年 月 日 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国卫生部制定 样表10卫 生 行 政

11、 执 法 文 书 编号：收缴非法物品记录单根据中华人民共和国行政处罚法第五十三条规定，我局依法对下列物品做出销毁 变卖 拍卖等处理决定。 物品名称处理数量折合金额 遂宁市卫生局（盖章） 样表11卫 生 行 政 执 法 文 书合 议 记 录 第 页共 页案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案合议主持人：参加合议人员：合议时间： 年 月 日 时 分至 时 分合议地点：遂宁市卫生执法监督支队 房间违法事实：当事人的行为违反了XXX法第XX条XX款XX项的规定，依法应当给予行政处罚。相关证据（证据清单）：1、 现场检查笔录（份数、具体时间）2、 询问笔录（份数、具体时间）3、 调取证据（实物

12、或实物外包装、书证、经当事人签名的照片等证据）4、 样品采集记录（份数、具体时间）5、 卫生检测报告单（份数、具体时间）6、 法人（或公民）授权委托书 7、相关经当事人签字确认的证照复印件处罚依据：依据XXX法第XX条XX款XX项的规定。合议建议：建议给予当事人罚款人民币XXX元的行政处罚，同时责令立即改正违法行为。合议人签名：记录人签名： 年 月 日中华人民共和国卫生部制定 样表14 卫 生 行 政 执 法 文 书陈述和申辩笔录 第 页共 页当事人： 法定代表人或负责人： 陈述申辩人： ，性别： 年龄： 民族： 职务： 身份证号码： 工作单位： 住址 承办机关：遂宁市卫生局承办人： 、 陈述

13、和申辩地点： 陈述和申辩成熟机_时间： 年 月 日 时 分至 时 分陈述和申辩内容： 告知事项，有关你 一案的行政处罚事先告知书已于 月 日送达。根据行政处罚法第三十二条的规定你（单位）有权对案件事实、证据、理由等内容进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对案件承办人员提出回避的权利。 卫生监督员签名： 、 被询问人签名： 证 件 号 码： 、 年 月 日 年 月 日中华人民共和国卫生部制定样表12卫 生 行 政 处 罚 案 件 审 批 表当事人：杨泽令诊所法定代表人：杨泽令案由：承办机构：承办机构负责人意见： 年 月 日行政机关监督处（科）室意见： 年 月 日行政机关负责人意见： 年 月 日

14、四川省卫生厅 制 样表13卫 生 行 政 执 法 文 书行政处罚事先告知书文号：遂卫食（共、妆、医）罚告字年份XX号XXX：你（单位）XXXXXX的行为，违反了XX法第XX条第XX款的规定。依据XX法第XX条的规定，本机关拟对你（单位）作出XXXXXX的行政处罚。 如你（单位）对此有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十二条之规定，可在接到本告知书3日内到遂宁市城区西山北路613号遂宁市卫生执法监督支队XX大队）进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。联系电话：联系人：当事人签收： 遂宁市卫生局（盖章）年 月 日 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事

15、人。中华人民共和国卫生部制定 样表15卫 生 行 政 执 法 文 书行政处罚听证告知书文号：遂卫听告字年份XX号XXX： 你（单位）XXXXXX的行为，违反了XX法第XX条第XX款的规定。依据XX法第XX条的规定，本机关拟对你（单位）作出XXXXXX的行政处罚。 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款规定，你（单位）有权要求举行听证，应当在收到本通知书三日内提出书面申请。逾期视为放弃听证。联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：当事人签收： 遂宁市卫生局（盖章）年 月 日 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国卫生部制定 样表16卫 生 行 政

16、 执 法 文 书行政处罚听证通知书文号：遂听通字年份XX号XXX： 你（单位）提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：1、听证时间： 年 月 日 午 时：2、听证地点： 3、听证方式：A、公开听证B、不公开听证（原因： ）4、听证主持人： 、听证员： 、书记员 ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。5、请事先准备好有关证据、通知证人和代理人准时参加。逾期视为放弃听证。联系人： 联系电话： 当事人签收： 遂宁市卫生局（盖章）年 月 日 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国卫生部制定 样表17卫 生 行 政 执 法

17、 文 书听 证 笔 录 第 页共 页当事人： ，法定代表人或负责人： 性别： ，民族： ，职务： ，联系电话： 身份证号码： 住址： 委托代理人： ，性别： ，现工作单位： ，性别： ，现工作单位： 案件承办机关：遂宁市卫生执法监督支队XX大队案件承办人： 、 听证员： 听证主持人： 书记员： 听证方式：A、公开听证 B、不公开听证听证地点： 听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分案由： 记录：委托代理人签名： 、 承办人签名： 、 年 月 日 年 月 日听证主持人签名： ，听证员签名： ，书记员签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 样表18卫 生 行 政 执

18、 法 文 书听证意见书本局对XXXXXX一案，拟作出XXXXXX的行政处罚。依照中华人民共和国行政处罚法第四十二条之规定，本局于 年 月 日进行了 听证，当事人（或当事人代表）与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。听证人员签名： 、 年 月 日行政机关负责人意见：负责人签名： 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定 样表19卫 生 行 政 执 法 文 书行 政 处 罚 决 定 书文号：遂卫XX罚字年份XX号被处罚人： 地址： 本机关依法查明你（单位） 违法事实 以上事实有现场检查笔录（XX年XX月XX日）、询问笔录（年XX月XX日）为证。你(单位)违反了XX法第XX条第XX款的

19、规定。现依据XX法第XX的规定，决定予以你(单位)XXXXXX的行政处罚，同时责令立即改正违法行为。罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至遂宁市财政局预算外资金专户 地址：遂宁市城区西山北路613号。逾期不缴纳罚款的，依据行政处罚法第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向四川省卫生厅或遂宁市人民政府申请行政复议，或XX日内向船山区人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 遂宁市卫生局（盖章） 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存

20、执法案卷，第二联交当事人。中华人民共和国卫生部制定 附表20卫 生 行 政 执 法 文 书送 达 回 执 受送达人： 送达机关：遂宁市卫生局 送达文书名称及文号：遂卫食（公、妆、医）罚字XXXXXX号卫生行政处罚决定书 送达地点：具体地点 收件人签名： 送达人签名： 、 年 月 日年 月 日备注：中华人民共和国卫生部制定 样表21卫 生 行 政 执 法 文 书强制执行申请书文号：遂卫食（共、妆、医）申执字年份XX号被申请执行人： 地址： 申请内容： 申请理由：被申请执行人因 ，违反了XX法第XX条第XX款的规定，本机关已依法进行了行政处罚，行政处罚决定书（ 文号）已于 年 月 日送达被申请执行

21、人。现已超过法定起诉期，仍未履行。依据XX法第XX条的规定，特申请人民法院强制执行。联系电话： 联系人： 附件：1、卫生行政处罚决定书1份2、送达回执或其他证明文书送达的材料1份3、其他有关材料 遂宁市卫生局（盖章）年 月 日 年 月 日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交人民法院。中华人民共和国卫生部制定 样表22卫 生 行 政 执 法 文 书结 案 报 告 当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主） 法定代表人或负责人： 性别： 职务：地址： 联系电话：案件来源：立案日期： 年 月 日案 由：当事人（姓名）+具体违法行为+案一、 行政处罚决定书文号： 1、 执行方式：2、 执行日期：3、 执行结果：二、 不作行政处罚的理由：建议本案结案。 承办人签名：XXX XXX年 月 日负责人审批意见： 负责人签名：年 月 日中华人民共和国卫生部制定样表23卫 生 行 政 执 法 文 书公 告文号：遂卫公字年份XX号我局依法对 进行检查，经查实 系未取得（伪造） 从事 活动，根据 规定，依法予以取缔。公告特此 遂宁市卫生局（盖章）年 月 日