药剂科质量管理考核评价标准附评价表.docx

1、药剂科质量管理考核评价标准附评价表药剂科室质量与安全质控考核标准 考核时间： 年 月 日 项目分值考核标准评分标准扣分原因建立药品质量监控体系，有效控制药品质量201.由主管以上医师负责药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。1. 无主管以上医师负责药品质量监督管理扣0.5分。2. 无药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程扣0.5分。3.无药品验收相关制度与程序扣0.5分。药品调剂制度201.落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。2.药品调剂时，认真审核药品处方或用药医嘱

2、后调剂配发药品。1.未落实药品调剂制度扣1分。2.药品调剂时，未能认真审核药品处方或用药医嘱后调剂配发药品扣0.5分。抗菌药物管理方案与处方权限和调剂资格管理201.抗菌药物临床应用相关指标控制基本合理。2.医师和药师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师和药师。1. 抗菌药物临床应用相关指标控制不合理扣1分。2.未进行医师和药师经培训并考核扣0.5分。3. 抗菌药物处方权不能落实到每名医师和药师扣0.5分。配备临床药师参与临床药物治疗、促进合理用药201.配备1名临床专职药师，有工作制度和岗位职责，参与临床用药指导。2.开展处方点评，药物临床应用评价工作，定期向药事管

3、理组织报告监测结果与用药分析。1.未配备1名临床专职药师，有工作制度和岗位职责扣1分。2.未开展处方点评，药物临床应用评价工作，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析扣1分。特殊管理药品201.“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。2.有“麻”“精”药品实行三级管理和“五专”管理制度与程序。1. “特殊管理药品”未按照法律法规、规章制定相应的管理制度扣1分。2.无“麻”“精”药品实行三级管理和“五专”管理制度与程序扣1分。被考核科室负责人签字： 考核人员签字：第四节 处方管理处方标准一、处方内容 1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或

4、病区和床位号、处方编号、临床诊断、开具日期等。处方编号由药师按年月日逐日顺序编制。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。二、处方颜色 1.普通处方的印刷用纸为白色。2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精

5、一”。5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。三、处方规格1. 小32开纸（长182190mm宽130mm）。2上边距2.02.5cm,下边距1.52.0cm,左右边距各1.5cm。息县人民医院处方质量标准一、处方书写要符合下列原则：1、患者一般情况、临床诊断填写清楚、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。4、药品名称要使用规范的中文书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写药品名称或

6、者使用代号，不得使用化学分子式、别名或自造简写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句。5、处方中有规定做皮试的药品时，医师须在相应药品名称前注明皮试结果，或“需用”。6、或者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。儿童或者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。7、西药、中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片要单独开具处方。8、开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过5种药品。9、中药饮片处方的书写，一般要

7、按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称之前写明。10、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。11、门诊处方要注明临床诊断。特殊情况下，如一些诊断对心理产生影响的2；涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某些症状待查。12、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达到5种药物且正文无空白处时可省略斜线。14、处方医师的签名式样和专用签章要与院内药剂科

8、、医务科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则要重新登记留样备案。15、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当用法定计量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位，容量以升（L）、毫升（ml）为单位，须注明浓度；国际单位（IU）；单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，要注明含量；中药饮片方剂以剂为单位。16、给药途径应写明口服（po）、皮下注射（sc或ih）、皮内注射（id）、肌肉注射（im）、静脉注射（iv）、静脉滴注（iv.drip或iv.

9、tt）；给药次数应写明每天一次（qd）、每天二次（bid）、每天三次（tid）、每天四次（qid）、隔天一次（qod）、每两天一次（q2d）、每6小时一次（q6h）；给药时间应写明饭前（ac）、饭后（pc）、睡前（hs）、每天早晨（qm）、每天晚上（qn）、每周（qw）、需要时（sos）、必要时（prn）、立即（st或stat！）等。17、处方开具当日有效，特殊情况需要延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。18、处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于诊断注明为高血压，糖尿病，甲亢，高血脂，脑梗塞，肺结核六种慢性病的，可以超过7日用量，其他慢

10、性病或需要长期用药的，应当注明理由（如慢性病，需长期用药）。二、医嘱书写要符合下列格式要求：1、一般项目：患者姓名、科别、住院号、页码。2、医嘱格式包括：起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。3、药品顺序：先开具口服药品，后开具肌肉注射或静脉用药品。医嘱书写要符合下列规则：1、医嘱不得涂改，采取医嘱需修改时应直接书写停止日期后勤时间并签名，然后开写正确医嘱；临时医嘱需修改时用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。2、开具成组药品时，每种药物书写一行，然后在一组药物后划一斜线，表明加如上药液，斜线右侧书写

11、用法；成组药物停用其中一种时，应先停止该医嘱，再写新医嘱。3、药物过敏皮试要单独一行书写在临时医嘱上，写明皮试药品，在药品名后标注一个括号，由再写护士将皮试结果填入括号内，如结果为“阳性”时需用红笔记录结果。4、临时医嘱不得出现每日多次用法的医嘱，需用一次以上治疗时，应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱；出院带药仅书写药名、数量、单次用药剂量，并注明出院带药。息县人民医院门急诊处方考核标准考核科室： 考核日期： 年 月 日项目质量要求缺陷及扣分扣分原因实扣分基本要求1.处方书写要求由处方权的医师书写，麻醉处方书写由麻醉处方权医师书写。2.字迹清晰，药品易辨认。3.处方中修改、增加、减少之处均需医

12、师签全名；4.根据病情合理用药；5.处方颜色及种类选择适当。无处方权医师书写扣10分；字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分；修改、增减之处无签名或签名不全一处扣2分。有配伍禁忌扣1分，不利相互作用者扣1分；处方选择错误，一张扣1分。处方前记2分.门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、诊断?处方未注明诊断扣1分? 缺一项或填写不规范，扣0.5分；处方中记及用6分处方中记包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)剂型、数量、更改后签名。用法包括：标记、时间、次数、每次用量、应用方法、皮试及签全名。麻醉、第一类精神药品处方须注明诊断、剂型、总量及用法；要求注明身份证号、代办人身份证号

13、麻醉、第一类精神药品处方未注明诊断扣2分，无剂型、总量、用法各扣2分。无身份证号、代办人身份证号，扣3分其它2分调剂者、核对者签全名少一项扣1分，签名不清、不全扣0.5分。说明：处方等级评价：7.5为合格处方；7.0分不合格处方；检查人员签名：息县人民医院不合理处方判断标准一、不规范处方的判断标准【点评标准】1、处方的前记、正文、后计内容缺陷，书写不规范或者字迹难以辨认的；2、医师签名、签章不规范或与签名、签章的留样不一致的；3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调配未执行双签名规定）；4、新生儿、婴幼儿处方未写明日

14、、月龄的；5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6、未使用药品规范名称开具处方的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清楚的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11、单张门急诊处方超过五种药品的；12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14、医师为按照抗菌药物

15、临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15、按要求标注药物剂量、煎煮等特殊要求的。【点评细则】1、处方的前记、正文、后计内容缺陷，书写不规范或者字迹难以辨认的；【点评要点】（1）前记;包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证编号，代办人姓名、身份证编号。（2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕。（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者

16、加盖专用签章；（4）书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。2、医师签名、签章不规范或与签名、签章的留样不一致的；【点评要点】（1）药师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样改变应重新备案。3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调配未执行双签名规定）；【点评要点】（1）具有医师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导，在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；（2）适

17、宜性审核内容包括： 规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 处方用药与临床诊断的相符性； 剂量、用法的正确性； 选用剂型与给药途径的合理性； 是否有重复给药现象； 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 其它用药不适宜情况。（3）处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；【点评要点】（1）新生儿、婴幼儿年龄表示： 从出生到1个月用日龄表示，如：16天； 大于1个月、小于12个月用12个月龄表示，如：6个月； 大于1岁，小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。（2）体质弱、体重轻的要求写明体重。 根据儿科学第七版

18、教材。新生儿期是指出生到生后28天；婴幼儿是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；【点评要点】（1）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方；（2）中药饮片应单独开具处方。6、未使用药品规范名称开具处方的；【点评要点】药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写； 拉丁文不再使用，不准自行编制的药品中、英文缩写或者代号； 医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致。 参照现行法定药品标准或文件执行，处方

19、常用药品通用名目录（2007.3）收载1012种药品。7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；【点评要点】（1）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定计量单位； 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）、为单位； 容量以升（L）毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）; 中药饮片以克（g）为单位。（2）各制剂书写单位 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单位； 注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片以剂为单位。（3）剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直

20、接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明：“0.5mg”避免写成“.5mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0mg）；（4）包装规格：依药品包装，但不直接写“一瓶、一盒”。8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清楚的；【点评要点】（1）药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；（2）用法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作准确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误，不符合法规要求。9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；【点评要点】（1）处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改

21、日期；（2）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等。10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；【点评要点】（1）除特殊情况外，应当注明临床诊断；（2）临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径；（3） “特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者造成不利，或涉及患者隐私的，医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。11、单张门急诊处方超过五种药品的；【点评要点】（1）开具西药

22、、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；（2）输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制；（3）一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方；（4）对少数患者多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；【点评要点】（1）慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等。（2）特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；（3）原则：必须充

23、分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；【点评要点】（1）合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；（2）医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品和精神药品处方；（3）门（急）诊癌症痛疼患者和中、重度慢性疼痛患者需要长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书；（4）病历中应当留存下列材料复印件： 二级以上医院开具的诊断证明； 患者户籍薄、身份证或者其他相关有效身

24、份证明文件。（5）除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；（6）为门（急）诊患者开具麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其它剂型，每张处方不得超过3日常用量；（7）第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其它剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲脂用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；（8）第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；（9）为

25、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；（10）住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；（11）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随访一次；（12）癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐

26、受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。14、医师为按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；【点评要点】按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。 参见：抗菌药物临床应用指导原则关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）15、按要求标注药物剂量、煎煮等特殊要求的。【点评要点】（1）中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；（2）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在

27、药品名称之前写明；（3）体现辩证施治和配伍原则；（4）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可以不写病名）；（5）有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；（6）处方用法用量紧随剂量之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。二、判断为不适宜处方情况【点评标准】1、适应症不适宜的；2、遴选的药品不适宜的；3、药品剂型或给药途径不适宜的；4、无正当理由不首选国家基本药物的；5、用法、用量不适宜的；6、

28、联合用药不适宜的；7、重复给药的；8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；9、其它用药不适宜情况的。【点评细则】1、适应症不适宜的；【点评要点】（1）适应症是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应症应于或者病理、病因、病情、临床诊断相符合；（2）处方开具药品的【适应症】【功能主治】【作用与用途】与临床诊断或病情不符。2、遴选的药品不适宜的；【点评要点】（1） “选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或

29、安全隐患等情况；（2）处方开具药品是特殊人群如妊娠妇女、哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的；（3）老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者；（4）药品选择与患者性别、年龄不符；（5）患者有药物过敏史；（6）患者有药物禁忌的疾病史；（7）采购药品与患者疾病轻重程度不符；（8）药品浓度和溶媒选择不适宜。3、药品剂型或给药途径不适宜的；【点评要点】（1）药品剂型不适宜： 鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂； 妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂； 滴眼剂开成滴耳剂； 鼻饲患者开缓控释制剂。（2）给药途径不适宜： 只能静脉注射的药物开成肌肉注射； 外用药物用法写为口服； 肌内注射药品开成静脉注射； 注射药物作为外用冲

30、洗药，但给药途径写注射。4、无正当理由不首选国家基本药物的；【点评要点】（1） “无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；（2）基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜、价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品；（3）国家基本药物目录包括两部分：基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。 药物目录基层部分化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共205各品种；中成药主要依据功能分类，共102个品种；中药饮片不例具体品种，用文字表述。5、用法、用量不适宜的；【点评要点】处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符： 疗程过长或过短； 给药次数过多或过少； 用药剂量过大或不足； 不同适应症用法用量不适宜； 手术预防用药时机不适宜；特殊原因需要调整用量而未调整用量的。6、联合用药不适宜的；【点评要点】（1）产生拮抗作用的药物联合使用，如散瞳剂与治青光眼药；（2）联用后加重药物不良反应的；（3）联用后减弱药物治疗作用的；（4）不需联合用药而采用联合用药的情况。 一般而言，联合用药是指同时或一定时间内先后应用两种或两种以上药物。7、重复给药的；【点评要点】（1）重复用药的常见情况有： 同一种药物重复