医疗机构换证申请书.docx

1、医疗机构换证申请书医疗机构换证申请书申请单位 （章）法定代表人（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表 2-2:医疗机构简况医疗机构名称 开业日期年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式国营 集体经济经营 私营 中外合资合作 其他（ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属关系 乡（镇）属村属其他（）主管单位名称服务对象社会内部 境外人员社会 +境外人员（）医疗机构地址邮政编码电话传真法姓名性别男女主姓名性别男女定出生年月专业要出生年月专业代职务职称负职务职称表最高学历责最高学历

2、人人占地建筑建筑面积中面积m2面积m2业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表 2-3:人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技工技术人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计

3、员人员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员附表 2-4:仪器设备情况名称数量名称数量伽玛刀（ 10） r- 照相机核磁共振成像仪 MR(I)（ 11）体外循环机大全身 CT（ 12）腹腔镜（手术用）型头部 CT（ 13）碎石机仪器钴 -60 治疗机（ 14）彩色多普勒成像仪设加速器（ 15）自动生化分析仪（10 万元以备上） 500mAX光机（ 16）血液透析机 800mAX光机（ 17）环氧乙烷消毒设备 100mAX以上 X 光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表 2-5:上一年度业务工作概况服门诊急诊入院床位出院者床位使家庭病出诊务诊疗诊疗病人周

4、转平均住用率（ %） 床（张）(人次 )量(人次)(人次)(人次)(次数)院( 日)收入国家拔款业务集资捐款贷款其它来源经常性拨款专款收入（万元）业务收药品费检查费手术费住院床费挂号费诊查费其他入分类（万元）支出人员开支药品购设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金贴置（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费 （元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计应 用病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他表 3代码 诊疗科目 01预防保健科 02全科医疗科 03内科 03-01呼吸内科专业 03-02消化

5、内科专业 03-03神经内科专业 03-04心血管内科专业 03-05血液内科专业 03-06肾病学专业 03-07内分泌专业 03-08免疫学专业 03-09变态反应专业 03-10老年病专业 03-11其他 04外科 04-01普通外科专业 04-02神经外科专业 04-03骨科专业 04-04泌尿外科专业 04-05胸外科专业 04-06心脏大血管外科专业 04-07烧伤科专业 04-08整形外科专业 04-09其他 05妇产科 05-01妇科专业 05-02产科专业 05-03计划生育专业 05-04优生学专业 05-05生殖健康与不孕症专业 05-06其他代码 诊疗科目医疗机构诊疗科

6、目申报核准表编配备医师配备护士制合正副主医合主护护核查情况备床注计高高治师计管师士位编配备医师配备护士备制合正副主医合主护护核查情况床计高高治师计管师士注 06妇女保健科 06-01青春期保健专业 06-02围产期保健专业 06-03更年期保健专业 06-04妇女心理卫生专业 06-05妇女营养专业 06-06其他 07儿科 07-01新生儿专业 07-02小儿传染病专业 07-03小儿消化专业 07-04小儿呼吸专业 07-05小儿心脏病专业 07-06小儿肾病专业 07-07小儿血液病专业 07-08小儿神经病学专业 07-09小儿内分泌专业 07-10小儿遗传病专业 07-11小儿免疫专

7、业 07-12其他 08小儿外科 08-01小儿普通外科专业 08-02小儿骨科专业 08-03小儿泌尿外科专业 08-04小儿心胸外科专业 08-05小儿神经外科专业 08-06其他 09儿童保健科 09-01儿童生长发育专业 09-02儿童营养专业 09-03儿童心理卫生专业 09-04儿童五官保健专业 09-05儿童康复专业代码 诊疗科目 09-06其他 10眼科位编配备医师配备护士制合正副主医合主护床计高高治师计管师位备护 核查情况注士 11耳鼻咽喉科 11-01耳科专业 11-02鼻科专业 11-03咽喉科专业 11-04其他 12口腔科 12-01口腔内科专业 12-02口腔颌面外

8、科专业 12-03正畸专业 12-04口腔修复专业 12-05口腔预防保健专业 12-06其他 13皮肤科 13-01皮肤病专业 13-02性传播疾病专业 13-03其他 14医疗美容科 15精神科 15-01精神病专业 15-02精神卫生专业 15-03药物依赖专业 15-04精神康复专业 15-05社区防治专业 15-06临床心理专业 15-07司法精神专业 15-08其他 16传染科 16-01肠道传染病专业 16-02呼吸道传染病专业 16-03肝炎专业 16-04虫媒传染病专业代码 诊疗科目 16-05动物原性传染病专业 16-06蠕虫病专业 16-07其他 17结核病科 18地方病

9、科编配备医师配备护士制合正副主医合主护床计高高治师计管师位备护 核查情况注士 19肿瘤科 20急诊医学科 21康复医学科 22运动医学科 23职业病科 23-01职业中毒专业 23-02尘肺专业 23-03放射病专业 23-04物理因素损伤专业 23-05职业健康监护专业 23-06其他 24临终关怀科 25特种医学与军事医学科 26麻醉科 30医学检验科 30-01临床体液、血液专业 30-02临床微生物学专业 30-03临床生化检验专业 30-04临床免疫、血清学专业 30-05其他 31病理科 32医学影像科 32-01X 线诊断专业 32-02CT 诊断专业 32-03磁共振成像诊断专

10、业 32-04核医学专业 32-05超声诊断专业 32-06心电诊断专业代码 诊疗科目 32-07脑电及脑血流图诊断专业 32-08神经肌肉电图专业 32-09介入放射学专业 32-10放射治疗专业 32-11其他 50中医科 50-01内科专业 50-02外科专业 50-03妇产科专业编配备医师配备护士制合正副主医合主护护备床核查情况计高高治师计管师士注位 50-04儿科专业 50-05皮肤科专业 50-06眼科专业 50-07耳鼻喉科专业 50-08口腔科专业 50-09肿瘤科专业 50-10骨伤科专业 50-11肛肠科专业 50-12老年病科专业 50-13针灸科专业 50-14推拿科专业 50-15康复医学专业 50-16急诊科专业 50-17预防保健科专业 50-18其他 51民族医学科 51-01维吾尔医学 51-02藏医学 51-03蒙医学 51-04彝医学 51-05傣医学 51-06其他 52中西医结合科填表说明 :1 、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。 2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。