安全文明备案样表.docx

1、安全文明备案样表编号：舞钢市建安字2011 第 号河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省建设厅监制二一一 年 月 日一、基本情况工程名称工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证证号备 注二、安全施工措施有关情况项 目落实情况施工组织设计（方案）危险性较大的分部分项工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传

2、标语和安全警示标志预防主要伤害发生的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕临时设施规划方案和已搭建的情况施工现场安全防护设施搭设（设置）计划施工进度计划安全措施费用计划及落实证明办理工伤保险、意外伤害保险、安全生产风险抵押金的证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书项目入场人员安全培训情况（含分包队伍）施工现场安全生产事故应急救援预案三、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓 名性别年龄岗位资格证号考核证号电 话四、施工单位特种作业人员名单

3、序号姓 名性别年龄工 种资格证号发证、年审日期备注 五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓 名性别年龄职务电 话六、工程监理单位人员名单序号姓 名性别年龄职务资格证号电话七、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告安全状况八、施工单位项目经理、安全管理人员安全考核合格证、特殊工种上岗证暂押证书名单序号姓 名性别年龄岗位资格证号考核证号电 话建设单位意见（盖章）项目负责人意见：项目负责人签字： 年 月 日监理单位意见（盖章）总监理工程师意见：总监理工程师签字： 年 月 日施工企业意见（盖章）企业法人意见：企业法人签字： 年 月 日舞钢市

4、建设工程安全生产监督站审查意见（盖章）初审意见年 月 日审批意见年 月 日安全审查条件明白卡一、河南省建设工程安全施工措施审查备案申请表（一式六份） 二、承诺：建设单位、监理单位、施工单位保证所报送的资料真实、有效，能够反映建设工程的安全生产准备情况、达到的条件和施工实施阶段具体措施的承诺，且三方加盖公章。 三、工程管理证书：各参建单位安全生产许可证、监理资质证书；建设单位、施工单位、监理单位项目安全管理人员任职红头文件、及安全生产考核合格证书、监理人员资格证书。四、合同计划：中标通知书、施工合同、安全文明施工措施费列支计划、项目安全生产和文明施工达标计划、安全文明施工措施费专户存储证明材料、

5、施工现场安全监督管理信息系统安装方案、意外伤害保险办理凭证（保单、发票）、劳动防护用品使用计划和证明。 五、工程概况：工程规划图、工程鸟瞰图、施工现场总平面布置图；各方责任主体和所有参建单位、工程基本情况、施工现场及毗邻区域内地上和地下管线资料、气象和水文条件、毗邻建筑物和构筑物、地下工程情况、周边环境等。 六、安全责任书：建设单位、施工单位、监理单位及分包单位各方安全管理、文明施工承诺书、协议书，协议书中应明确各自在安全生产、文明施工、安全事故中应承担的责任、权利和义务；建设、施工、监理各自企业与项目负责人签订的安全责任书。 七、安全机构：建设、施工、监理单位安全管理和安全保证体系的组织机构

6、和人员名册，项目负责人、工长、安全管理人员、特种作业人员配备的人员数量及安全资格培训持证上岗情况。其中项目经理或建造师和专职安全员的安全考核合格证及特殊工种上岗证暂押，确保持证上岗。 八、安全制度：施工安全生产责任制、安全管理规章制度、安全教育培训制度、安全操作规程等。 九、机械设备：起重机械设备、施工机具和电器等设备的设置情况，型号、数量、规格等必须符合规范要求，在建设行政主管部门的备案证明。 十、安全施工方案：施工现场安全防护设施搭设（设置）计划、施工进度计划、进场人员安全技术知识培训计划；冬季、雨季等季节性安全、文明施工方案；临时设施规划方案和已搭建情况；保证地质稳定、周边居民安全通行和

7、防止坍塌、高坠、机械倒塌、触电、中毒、爆炸、火灾等多发事故的安全技术措施；施工现场临时用电方案；基坑支护与降水、土方开挖、模板支撑系统、起重吊装、脚手架、拆除和爆破等危险性较大的分部分项工程专项施工方案；深基坑（槽）、地下暗挖工程、高大模板工程还必须提供经专家论证、审查证明。各项方案编制、审核、审批签字手续齐全。 十一、事故应急：拟建工程重大危险源公示（查看豫建建200866号文件）、事故处理措施、应急救援预案、应急救援演练计划。 十二、项目入场前的安全培训情况（含分包队伍）。十三、建设项目必须设置围墙、大门保证封闭施工；施工场地、施工道路必须硬化，设有进出车辆冲洗设施。十四、现场照片：大门、门头、门卫、围墙、办公、宿舍、食堂、厕所、场地、道路、排水、排污、五牌两图、消防等临时设施、设备的现场照片。十五、资料齐全审查合格后，现场实地踏勘，踏勘合格后签字、盖章。备案资料按照明白卡顺序编制目录，资料逐页编制页码，胶装机装订成册。舞钢市建设工程安全生产监督站