麻醉科临床诊疗指南.doc

1、 . .麻醉科临床诊疗指南麻醉前病情估计和术前准备第一节 麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级 级:正常健康。 级:有轻度系统疾病 级:有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。 级:有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。 V级:不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。急症手术在每级前加注“急”或(E)。I.级病人的一般性麻醉耐受力良好，级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，IV级病人的危险性极大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。第二节 常见伴随疾病的评估与准备一、高血压病1

2、. 高血压病病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。2. 高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。二、心脏病1. 心功能12级病人对麻醉耐受性较好，心功能34级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100次/min以下。室性早搏应小于5次

3、/min，除外多源性室性早搏或R on T， 应掌握有效控制室性早搏的药物。2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常;术中使用电灼器有一定危险性。5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见 表1)0表1心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI)评估评估项 指数1病史 (

4、1)年龄70岁 5(2)最近6个月内发生过心肌梗死 102体检 (1)有主动脉瓣狭窄 3(2)有舒张期奔马律、第三心音或颈靜脉充血 113 ECG (1)有非窦性心律失常 7(2)室性早溥5次/hnin 74 HQ气分析与生化检查 (1 )PaO250mmHg(6.6kPa) 3(2)血钾3.Ommoi/L或 HCQ3- 17.85mmoi/L 或 Cr-265. 2mmol/L (4)ALT异常,有慢性肝病 5手术种类 (1)腹腔内、胸腔内手术 3(2)急症手术 4 CRI指数点越多，其心脏危险性越大三、呼吸系统疾病(-)呼吸困难程度分级0级:平地正常行走无呼吸困难症状。1级:能按需行走，但

5、易疲劳。2级:行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。3级:短距离行走即出现呼吸困难。4级:静息时出现呼吸困难。(二）术后易发生呼吸功能不全的高危指标1. 3、4级呼吸困难。2. 肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%，第一秒时间肺 活量小于0. 5L，第一秒用力呼气量小于60%。3. 血气分析:PaO2低于65mmHg，PaC02高于45mmHg。(三）麻醉前准备1. 急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后12周安排。2. 术前12周禁烟。3. 肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。4. 术前35天用抗生素。5. 麻醉前用药应减量，禁用吗

6、啡类药物。6. 哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。7. 高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属说明，术后需使用机械通气。四、内分泌疾病(一）甲状腺疾病1. 甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制(1) 心率应小于90次/min。(2) 血压和基础代谢(BMR)正常。(3) 蛋白结合碘4小时小于25%，24小时小于60%。(4) 甲亢症状基本控制。2. 甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。(二）糖尿病1. 要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿

7、酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8. Ommd/L以下。2. 术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。3.急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，pH及尿糖，尿酮体。根据化验 结果给予胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。(三）长期使用(6个月以上)肾上腺皮质激素的病人，术前及术中应加大激 素剂量，术中用氢化可的松lOOmg300mg或地塞米松lOmg20mg。(四）嗜铬细胞瘤术前用-受体阻滞剂及卩-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于 40%。五、肾脏疾病(-)肾功能损害估计(见表2) 表2肾功能损害程度测定顶目 损伤程度 正常值 轻度 中

8、度 重度 肌酐 176 353 707 53 140尿素氮(mmol/L) 7.514.3 14.325 2535.7 2.57.5(二）术前准备1. 纠正水和电解质平衡。2. 纠正贫血，必要时行透析治疗。3. 控制感染。 4. 避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。5. 避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损害。六、肝脏疾病(-)肝功能损害评估(见表3) 表3肝功能损害程度测定项目 损害程度 正常值 轻度 中度 重度 血清胆红素(moi/L) 18 1827 27 04血清白蛋白(g/L) 3.5 3.03. 5 3.0 3.55.5腹水 无 易控制 不易控制 无凝血酶原时间(S)

9、延长14 延长46 延长46以上 营养状态 好 尚可 差,消瘦 黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术和麻醉风险增加，术后死亡率也升高。(二）麻醉前准备1. 术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。2. 纠正贫血及低蛋白血症(输新鲜血及白蛋白），血小板记数50X10V9/L， 凝血酶原时间延长，应输血小板及其他凝血因子。3. 给予大量维生素C，B和K。4. 控制腹水，维持水电解质平衡。七、血液病麻醉前准备：1. 纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。2. 血小板要求在6X10V9/L以上低于6X10V9/L慎用硬膜外阻滞。3. 其他血液病，如白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。八、其

10、他疾病(一）脱水及电解质紊乱1. 较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人，术前应该依化验检查及体检予以输液纠正，必要时根据中心静脉压补充液体。2. 血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围。(二）急诊病人，应按病情的轻重缓急，做必要术前准备，适当纠正水，电解质和酸碱紊乱，补充血容量。急性大出血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术。 麻醉前用药和辅助用药第一节 麻醉前用药一、麻醉前用药的目的1. 避免或减少病人情绪紧张和焦虑，便于麻醉诱导和管理，提高机体对局部麻醉药的耐受性。2. 降低机体代谢，提高痛阈，减少麻醉药用量。3. 预防和减少麻醉药的不良反应。4. 抑制自主神经系统反射，减少腺体分泌，

11、保持术中呼吸道通畅，解除或减 轻内脏牵拉反应。二、分 类1. 镇静催眠药如苯巴比妥钠、地西泮、咪达唑仑。2. 麻醉性镇痛药如哌替啶、吗啡等。3. 抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱。4. 抗组胺药。三、剂量与用法(-)全身麻醉术前晚口服地西泮或咪达唑仑。术前一小时肌注苯巴比妥，或咪达唑仑，东莨菪碱或阿托品。亦可用哌替啶、吗啡替代苯巴比妥。(二）部位麻醉术前晚口服地西泮或咪达唑仑。术前一小时肌注苯巴比妥或哌替啶或吗啡;东莨菪碱或阿托品。(三）小儿麻醉前用药剂量1. 苯巴比妥23mg/kg2. 咪达唑仑O.05lmg/kg 3. 氟哌利多0.05mg/kg4. 吗啡 0.050.lmg/kg5. 哌替淀0

12、.51mg/kg6. 东莨菪碱 0.0070.01mg/kg7. 阿托品 0.01 mg/kg(四）注意事项1. 老年，体弱一般情况较差者，麻醉前用药量应减少，重危病人可不用镇静镇痛药。2. 呼吸功能代偿不全，颅内压高及产妇禁用有抑制呼吸作用药，禁用麻醉性镇痛药。呼吸系统炎症、痰液较多者，慎用抗胆碱药。3. 心动过速，甲状腺功能亢进，高热者禁用阿托品。4. 年轻，体壮，情绪紧张，甲状腺功能亢进病人，麻醉前镇静、镇痛用药剂量，可适当增加。参考资料：5. 小儿对镇痛药耐量小，易引起呼吸抑制，其剂量应依全身状态严格按体重计算。6. 小儿腺体分泌旺盛，抗胆碱药剂量宜偏大。第二节辅助用药一、适应证1.

13、部位麻醉病人情绪紧张或有内脏牵拉不适者，在麻醉效果确定后给药。2. 局部麻醉可使用咪达唑仑或地西泮镇静。二、剂量、方法及注意事项1. 哌替啶或芬太尼依需要缓慢静注。2. 咪达唑仑依需要缓慢静注。3. 氟哌利多依需要缓慢静注。4. 可将上述镇静药与镇痛药复合使用，采取分次缓慢静注。5. 注意监测呼吸和循环功能，如有抑制应及时给予处理。6. 小儿、老年及危重病人应减量或小量分次给药。麻醉装置麻醉科应常规备有各种规格的面罩，通气道，气管导管，喉罩，以及呼吸回路，简易呼吸器和麻醉机。一、面 罩面罩由橡胶或塑料制成，中央部透明，便于观察口唇颜色，边缘要求与病人面颊紧密衔接，应备有适于新生儿到成人需要的，

14、不同大小的面罩。适应证及注意事项：1. 面罩给氧、全麻诱导、各种原因引起的呼吸抑制，经面罩能进行有效通气 给氧，并能施行吸入麻醉。2. 对饱胃、颈椎畸形或手术要求不能改变头位的病人，不应长时间施行面 罩通气。3. 面罩边缘须与病人面颊紧密接触，漏气可致肺泡通气不足;注意避免面 颊部受压损伤。二、通气道有口咽通气道和鼻咽通气道。特殊通气道可插入气管导管或纤维喉镜。适应证及注意事项：1. 口咽通气道适用于麻醉和意识不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉诱导和拔 气管导管后呼吸道不通畅，放置该通气道后利于通气。鼻咽通气道对清醒和浅 麻醉病人比口咽通气道更易耐受。2. 通气道有不同型号,应按需选用。3. 浅麻醉

15、病人不易耐受。4. 鼻咽通气道应防止插入过深，避免插人时的损伤出血。三、简易呼吸器由弹性橡胶贮气囊和呼吸活瓣组成。用于呼吸抑制及心肺复苏现场抢救。 应用简易呼吸器时：1.使用前检查贮气襄和活瓣是否活动自如，有无漏气，接口与面罩、气管导管接口是否相配。2. 氧流量应不小于45L/min。3. 活瓣应干燥，无水汽黏着，以免影响启闭。4. 使用后活瓣应拆开清洗，消毒，贮气囊应定期消毒。装置活瓣时注意方 向以防接错。四、麻醉机安全操作常规(一）气源氧气，氧化亚氮，压缩空气均有鲜明标记。气源输出管道分别与麻醉机的相 应气源输入接口连接无误，不可接错。气源压力经减压装置后，应为45kg/cm2 (二） 麻

16、醉机主机检查各部件功能是否正常，气流是否通畅，、是否漏气。1. 流量计刻度准确，旋钮启闭随意，启开时浮标上下灵活，无跳动。关闭 时浮标指向零。玻璃管完整，无水蒸气，旋钮不宜关闭过紧。2. 快速充氧阀开关灵活，开充氧阀门后贮气囊立即膨胀;关充氧阀门，充 氧立即停止。3. 蒸发器核对吸人麻醉药名称后，加人相应的蒸发器中，容量不超过“全 满”线标记。蒸发器浓度转盘旋转正常，关闭转盘予以“扣锁”;启开流量计至34L/min，回路系统中无吸人麻醉药气味;必要时用麻醉药浓度监测仪核实蒸发器输出浓度标记的精确性。4. 回路系统关闭氧流量计和Y形管接口，开启快速充氧阀门使贮气囊适 度膨胀，然后挤压贮气囊，检查

17、各部件有无漏气。吸人与呼出活瓣启闭灵活，无水蒸气凝结，无钠石灰粉尘。各接口必须配套;麻醉中注意管路有无积水，及时消除;注意钠石灰变色或发热程度，及时更换钠石灰。安全阀门启闭灵活，开启后贮气囊立即缩小，气压表回到零。(三）麻醉呼吸器有气动和电动两种，打开气源和电源开关，停止手法呼吸通路，并检查：1. 呼吸机皮囊活动情况，发现有抖动，摇晃或皮囊活动不到顶时，应调节新 鲜气流量。2. 闭合Y形管出口，检查呼吸机或回路系统压力表。3. 将呼吸器与麻醉机连接管拆下，用手掌关闭管口，压力表指针立即升高，当皮囊完全膨胀，皮囊不再上下移动，提示皮囊完好无漏气。(四）监测仪和报警系统麻醉机上必须配备通气量和气道

18、压力表，氧源低压和气道压报警系统。有条件应配备测氧仪、呼气末二氧化碳监测、Sp02(脉搏血氧饱和度）、吸入麻醉药浓度监测、高压报警、负压报警、持续压力报警，麻醉前应分别检查。(五）麻醉残气清除系统1. 排污通畅检查收集气体管和连接管正确无误，排气通畅，无扭曲，阻塞，无漏气或管道脱开。2. 麻醉药残气排出将排污管的排出口接排污吸收器或接延长管引出手术室外，注意管道通畅。(六）麻醉机使用后维护按常规整理，清洗，消毒。登记使用日期，使用情况并签名，定期清洁整修，发现故障及时报告检修。 麻醉监测麻醉科在手术中应常规监测心电图（ECG)、无创血压(NIBP)、无创脉搏血氧饱和度（SpO2)。大手术和重危

19、病人用有创血压（IBP);监测中心静脉压 (CVP)、肺毛细血管楔压、心输出量，气管内全身麻醉应监测呼气末二氧化碳 (PetC02 )。老年、小儿及大手术应监测体温。第一节 呼吸功能监测(-)呼吸运动与呼吸音1. 呼吸运动:包括呼吸运动形式，幅度，吸呼比，节律与频率。正常呼吸频 率为12次/min20次/min，大于25次/min30次/min，提示可能有呼吸功能不全，常见于脓毒血症、ARDS、肺梗塞。呼吸频率减慢多见于颅内高压和药物 引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻时出现三凹症和吸气时间延长，下呼吸道梗阻 时呼气时间延长。2. 呼吸音:气管狭窄出现管样喘鸣音，小气道梗阻时有哮鸣音;肺水肿、肺 炎

20、可闻及湿啰音;气管导管插入过深进入一侧支气管，肺不张，气胸和胸腔积液时患侧呼吸音降低或消失。(二）潮气量(VT)和每分通气量(VE)应用呼吸容量表(spirometer)和麻醉机上的通气量表（volumeter)测定。正常值:成人VT:350500ml，VE:50008000ml。机械通气时应监测呼出气量。(三）气道压力(Paw)气道压力与潮气量，吸气流速,呼吸道阻力和胸肺顺应性有关。潮气量和吸气流速稳定时，气道压力直接反应呼吸道阻力和胸肺顺应性，在机械通气时，吸气时的气道内压峰值，成人为1215cmH20，儿童为1012cmH20，增加潮气量和吸气流速，使用呼气末正压(PEEP)均可使平均气

21、道压 力升高。气道压力降低或为零时，提示呼吸回路漏气或气管导管接头脱落。(四）无创脉搏-血氧饱和度监测(SP()2)一般用手指探头，光源对准指甲；小儿探头围绕手指，足趾或掌背，足背。1. SP02:吸空气时的正常值，成人为96%97%;新生儿91%92%。2. SPO294%为临界低氧血症应及时纠正，避免发生严重缺氧。3. 指容脉搏振幅与体温、外周血管阻力及血压高低有关，发热，外周血管阻力低，血压正常则波幅高;低温及寒冷，外周血管收缩，则波幅低。(五）呼气末二氧化碳分压(Pirr C02)Pkt CO2的临床意义：临床用于气管插管全身麻醉监测;机械通气;危重病人及心肺脑复苏抢救的监测。1. 可

22、确定气管导管的位置是否在气管内。2. 及时发现通气环路故障。3. 监测通气功能，指导正常通气量的调节。4. C02波形变化:如气管插管误入食管及接头脱落则波形消失，心跳骤停波形消失，急性肺栓塞时波幅明显降低。5. 监测体内C02产量的变化。6. 了解肺泡死腔量及肺血流量的变化;监测循环功能。7. 死腔通气增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和体外循环时，PCTC02明显低于PaC()2。临床监测注意事项：1. 应定期使用标准浓度气体校正。2. 呼吸气体采样器，置于气管导管接口处，小儿可将采样管置于气管导管尖端，采样管内不可有水汽。3. 贮水罐内的水应及时清除。第二节 心电图监测麻醉手术屮常规心电监测的

23、目的是为了及时发现和防治心律失常和心跳骤停，了解有无心肌缺血，电解质紊乱和起搏器功能。常用导联:胸前V5或改良CM5导联，对观察S-T段变化、了解有无心肌缺 血较好。肢体n导联，P波清晰，对心律失常监测较好。注意事项:选择具有特殊抗干扰性能的仪器;接好地线;检查导联线是否完好;电极片应与皮肤紧密接触。第三节 血压监测无创血压监测适用于各类手术。有创血压适用于:心血管及复杂手术;危重及休克病人;低温及控制性降压。(-)无创血压监测(NIBP)1. 袖带宽度应为监测肢体周径的40%为宜。袖带放气速度通常以每秒23mmHg，测定值较准。放气速度过快，测定值较低。2. 自动血压监测仪通常在麻醉诱导时可

24、以持续测压，维持期根据病人和 手术情况25分钟测压一次，需要时立即手动加测一次。严重低血压时所测值 不准确，收缩压低于60mmHg即不易测出。使用中应注意外在因素对测压的影响，如袖带过松，血压偏低。外界压迫可 致测压不准，应注意检查。(二）有创血压监测(IBP)临床多用22G，20G套管针插入桡动脉或足背动脉，或18G导管插入股动 脉，连续测动脉压。测压配套装置包括压力换能器，延长管，三通开关，冲洗防凝 装置(生理盐水500ml加20mg肝素）及心电压力监测仪。临床监测时，首先应将换能器置于第四肋间腋中线水平;先通大气调零、定标，保证测压管道通畅。1. 血压正常值:成人为90130/6090m

25、mHg;40岁以下无髙血压病史者应低于140/90mmHg，大于40岁，每增加10岁，收缩压可增高lOmmHg，舒张压不变。成人下肢血压比上肢高约2040mmHg。左右肢体相差约lOmmHg。小儿正常血压(mmHg) =年龄X2+80，舒张压为收缩压的2/3或3/5。2. 收缩压(SBP)低于70mmHg重要脏器血流灌注不足;低于50mmHg则心肌严重缺血、缺氧,易发生心跳骤停。3. 舒张压(DBP)与冠状血流灌注有关，冠状动脉冠状压= DBP肺毛细血管楔压(PCWP)。4. 平均动脉压（MAP)50mmHg150mmHg范围内血管保持自动调节作用，颅内灌注压(CPP) = MAP颅内压(IC

26、P)。第七节全麻药浓度监测测定呼吸气中挥发性麻醉药浓度，多用红外线分析仪。可监测恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷和氧化亚氮等药的浓度。临床监测吸人和呼出气中麻醉药浓度，以了解病人对麻醉药的摄取和分布特点。掌握麻醉深度。估计病人能耐受的麻醉药浓度和反应。在低流量重复吸人或非重复吸人时，浓度监测可确保麻醉安全性。麻醉结束时浓度监测可确定吸入麻醉药排出时间，有利于掌握病人苏醒时间。部位麻醉方法及选择部位麻醉包括表面麻醉、局部浸润麻醉、神经干或神经丛阻滞、椎管内麻醉、 局部静脉麻醉等。可单独应用，亦可与全麻联合应用。常用局麻药有酯类和酰胺类，前者有普鲁卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布比卡因、罗吡卡因等第

27、一节神经阻滞适应证与禁忌证(-)适应证1. 身体局部小手术；2. 全身情况差不宜选用其他麻醉方法；3. 浅全麻辅助神经阻滞，以减少全麻药用量。(二）禁忌证凝血障碍，穿刺部位附近有感染灶，神经疾病如多发性硬化，病人不同意或不配合者。(三）并发证1. 局麻药中毒:可能一次用药超过极量、误入血管、注药局部血管丰富、病人体质虚弱、对麻醉药超敏等引起。预防局麻药中毒的方法:麻醉前应依病人全身情况严格控制一次用量、注药过程中间断冋抽、采用试验量、浓度适当、加用肾上腺素（1 : 20万）、术前用地西泮或苯巴比妥有预防作用。有中毒症状时，立即停止注药、吸氧、给予地西泮类 药静注、维持呼吸循环功能。抽搐、惊厥者

28、用硫喷妥钠静注，必要时气管插管控 制呼吸。2. 神经损伤:针刺神经引起或不明原因的神经损伤。3. 误伤动脉引起血肿。第二节常用神经阻滞(-)麻醉前准备1.麻醉前应检查麻醉机，氧气，保证需要时及时使用。第七章部位麻醉方法及选择 292. 麻醉前应核对药品名称，浓度，剂量。(二）方法及注意事项1. 高血压病、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进手术时，指、趾端手术时，局 麻药中禁用肾上腺素。2. 硬膜外阻滞时不宜一次使用全剂量，应分次给药，避免吸收过快而发生中毒。3. 施行神经阻滞前必须熟悉局部解剖和病人全身情况，预防可能发生的并发症。4. 臂丛神经阻滞常用肌间沟法、锁骨上及腋路法。应依其适应证加以选择。禁忌双侧同时阻滞。肌间沟法应注意进针深度，防止造成全脊麻及颈段硬 膜外阻滞。锁骨上法应防止发生气胸。腋路法应注意药物误入血管内。5. 颈丛阻滞颈浅阻滞可双侧；颈深丛阻滞禁忌双侧同时阻滞，避免发生 双侧膈神经或喉返神经麻痹，一旦发生应立即面罩给氧，人工呼吸，直至症状消 失。6. 肋间神经阻滞应在腋后线肋骨下缘进针，勿过深，以免刺破胸膜，甚至刺破肺而发生张力性气胸。7. 股神经或坐骨神经阻滞应依手术部位予以选择，穿刺时有异感后或用神经刺激器证实后再注药。