病历书写电子模板.docx

1、病历书写电子模板 抢救记录记录时间：参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施： 医师签名： 有创操作记录记录时间：操作名称： 操作时间：操作结果及患者一般情况：不良反应情况：术后注意事项说明： 操作医师签名： 手术护理记录1.患者入手术室时间（精确到时分） 离开手术室时间（精确到时分） 患者去向：直接回病房 回麻醉苏醒室 回监护室 其他 2.手术体位：仰卧位 截石位 侧卧位（左右） 俯卧位 其他 3.输液情况：无 有（总量 ml)4.输血情况：无 有（全血 U 血浆 U 血小板 治疗量 冷沉淀 U 其他 U）5.皮肤情况：术前 正常 压疮 破溃 其他 术后 正

2、常 压疮 破溃 其他 6.电刀使用： 无 有负极粘贴部位：大腿（左 右） 臀部（左 右） 小腿（左 右）其他 7.止血带使用：无 有 部位： 上肢（左 右） 下肢（左 右）其他 8.加温装置：无 电热毯 温毯 液体加温器 其他 9.留置胃管：无 病房带入 手术室置入10.留置尿管：无 病房带入 手术室置入11.标本留取：常规病理标本无 有 数量 冰冻切片 无 有 数量 12.引流管：无 有13.其他： 巡回护士签名：在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。病人或家属意见：已告知病情，同意就地治疗。

3、已告知病情，同意不转院。 麻醉不良后果及医疗风险告知内容 麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下： 麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。 1.神经阻滞麻醉并发症： （1）局麻药中毒； （2)出血； （3）血胸、气胸； （4）神经损伤 （5）误入椎管内； （6）其他。 2.椎管内麻醉并发症： （1）硬膜穿破（致颅内低压等）； （2）全脊髓麻醉； （3）神经根损伤； （4）硬膜外血肿； （5）颅神经症状； （6）头痛； （7）感染； （8）脓肿； （9）导管折断； （10）栓塞甚至截瘫； （11）其他。 3.全身麻醉并发症： （1）因呼吸困难气管插管

4、而导致呼吸道损伤（唇、咽喉、气管损伤或牙齿脱落等）； （2）喉痉挛、支气管痉挛； （3）误吸、吸入性肺炎； （4）呼吸抑制； （5）肺不张、肺栓塞、张力性气胸； （6）脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；(7)循环衰竭； (8)呼吸衰竭； （9）恶性高热； （10）苏醒延迟； （11）术后声嘶，环杓关节脱位； （12）其他。 4.动静脉穿刺并发症： （1）出血、血肿形成； （2）栓塞（血栓、气栓）； （3）肢体缺血坏死； （4)气胸、血胸； （5）急性心脏压塞、心律失常； （6）感染； （7）循环衰竭； （8）其他。 5.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。 6.因体质原因引起的麻醉药物使

5、用风险。 7.根据病情需要调整麻醉方法。 8.其他无法预料的不良后果。 9.是否申请术后镇痛（PCA）是（ ） 否( ) 10.是否愿意使用医疗保险范围之外药物是（ ） 否( ) 11.因手术需要，是否愿意临时更改麻醉方法是（ ） 否( ) 以上共 项，我已认真阅读并充分理解、知情。 麻醉医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系） 年 月 日 时 分 泌尿外科手术知情同意告知基本内容 手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下： 1.可能发生麻醉意外； 2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；

6、3.术中和术后，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外； 4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血，尿瘘，尿失禁，狭窄（输尿管、尿道），以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术； 5.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 以上共 条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 骨科手术知情同意告知基本内容 手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下： 1.可能发生麻醉意外； 2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命； 3

7、.手术中可能因心血管隐匿性疾患或者其他内科隐匿性疾患的突发而发生意外情况，甚至危及生命； 4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术； 5.因外伤严重，手指或肢体已失去活力，或患恶性肿瘤肢体无法保存，需截肢； 6.行内固定，可能出现断钉、脱钩、内固定物松动，引起相应的并发症； 7.脊柱手术术中、术后易出现脊髓和神经根水肿、损伤，轻者可致肢体麻木、无力、大小便障碍，重者可致完全瘫痪，甚至危及生命； 8.因解剖变异或其他原因，致手术中损伤病变周围器官或组织而引起残疾和相应并发症； 9.其他无法预料或者不能防范的不良反应后果和医疗风险。 以上共 条，

8、我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 妇科手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外。2.因疾病晚期或多次放化疗后心、肝、肾功能障碍而发生功能衰竭。3.因肿瘤浸润大血管可能导致大出血，失血性休克、DIC等严重时危及患者生命。4.因肿瘤与周围脏器粘连或第2、3次手术腹腔内脏器粘连、术中分离可能损伤膀胱、输尿管及肠管等。5.手术治疗仅为治疗手段之一，恶性肿瘤不能根治，术后需辅以化疗及放疗等。6.因肿瘤广泛粘连、转移，浸润

9、多器官，失去手术机会只能关腹手术，起到探查作用；术后再行化疗及二期手术或行放疗。7.术后伤口感染，使伤口延期愈合或严重感染导致败血症。8.必要时需作部分肠管切除或行人工肛门。9.术中由于脏器的粘连、肿瘤的侵犯等，可能损伤周围脏器（如膀胱、肠管、输尿管及神经等），如果有肠道转移，在切除肿瘤、提高生存率的同时需切除部分肠管，行吻合术及造瘘术，必要时需要使用吻合器/闭合器，费用需要自理；术后必要时需放置胃管，并进行静脉营养治疗，术后可能出现肠梗阻、肠粘连、吻合口瘘及感染可能，严重时可危及生命，造瘘口需长期保留，若肿瘤累及其他脏器，可能需相关科室上台进行手术切除；若病变广泛或浸润严重，亦可能无法切除肿

10、瘤而关腹；即便患者无明显脏器转移，术后仍有可能出现膀胱瘘、输尿管瘘、肠瘘、肾积水、肾功能损害，影响生活质量，必要时需再次手术治疗。10.围手术期心脑血管意外（手术本身及麻醉对患者的心血管功能的影响，特别是年龄大合并有冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等疾病，可致心肌梗死、脑血管出血、脑梗死、呼吸功能衰竭等），严重时可导致患者死亡。11.术中可能大出血、必要时需要输血，严重时可危及生命，术后必要时转ICU病房。因手术范围广泛，创面大，由于各种原因术后尤其24小时内，若出血多，随时再次开腹手术探查并止血。12.术中分离可能损伤膀胱、输尿管及肠管等，必要时请相关科室行修补术，若形成尿瘘、肠瘘等，需行二次

11、手术；术后可能发生肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。13.术后盆腹腔、泌尿系统、呼吸系统及膈下等部位感染，严重者可出现感染性休克甚至死亡，形成脓肿者，可能需要切开引流；术后可出现腹腔积液、盆腔脓肿、淋巴囊肿、包裹性积液及下肢肿胀等，必要时再次手术；发生淋巴囊肿者必要时需要反复穿刺引流，少数患者可出现程度不一的感染情况；此外，可能出现神经系统损伤导致下肢感觉及运动功能障碍，膀胱直肠麻痹导致尿潴留及排便障碍，部分患者需长期留置尿管，并可出现输尿管扩张、肾积水及泌尿系统感染等。14.术后手术伤口感染，阴道残端出现感染、瘘/坏死、裂开及残端癌等，伤口延期愈合甚至发生严重感染进而出现

12、败血症等，严重时可危及生命。15.如切除双侧附件可能出现更年期综合症表现，如潮热、烦躁、盗汗，阴道干涩及早衰等，若保留附件，日后存在病变可能。16.腹腔镜风险：可能出现气体栓塞、皮下气肿，纵膈气肿、电解质紊乱、高碳酸血症、电灼伤、穿刺导致腹腔大血管出血，严重时可危及患者生命，还可能出现术后肩背部疼痛等不适；若术中发现盆腹腔粘连严重，大出血。视野不清或解剖严重变异致操作困难，需中转开腹手术。17.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。以上共 条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 妇科异位

13、妊娠手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外。2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命。3.术中导致邻近脏器损伤。4.术中可能因心、肝、肾等重要脏器隐性疾患的突发而发生意外。5.手术后可能发生局部、全身感染、再出血、肠梗阻以及其他难以预料的病情变化，必要时可能需要再次手术。6.年轻患者必要时行全子宫及双侧附件切除术，术后出现更年期综合症的表现，丧失生育能力。7.如果生殖器官恶性肿瘤，术后可能化放疗或再次手术。8.其他可能出现的无法预料或者不能预防的并发症等。9.腹腔镜风险：可能出现气

14、体栓塞、皮下气肿，纵膈气肿、电解质紊乱、高碳酸血症、电灼伤、穿刺导致腹腔大血管出血，严重时可危及患者生命，还可能出现术后肩背部疼痛等不适；若术中发现盆腹腔粘连严重，大出血。视野不清或解剖严重变异致操作困难，需中转开腹手术。10.术中若未见明显妊娠组织则为探查手术，为避免腹腔妊娠及持续宫外孕可能，需预防性使用化疗药物治疗，需承担化疗药物相关风险。11.术中若为输卵管妊娠，组织损害严重需行患侧输卵管切除，切除后会有生育能力的下降，如保留患者输卵管日后可能发生宫外孕、持续性异位妊娠、输卵管无受孕能力等，且与本次手术无关；若为卵巢妊娠，行卵巢部分切除，必要时行患者附件切除，可能导致低雌激素相关症状，绝

15、经期提前可能；若为间质部妊娠，大出血无法控制，有切除子宫可能，日后无月经及生育能力。12.术后有继发侵蚀性葡萄胎、绒癌或其他滋养细胞疾病可能。13.术中若腹腔盆腔粘连严重，分离粘连过程中可能损伤肠管、输尿管及膀胱，术中需行相关损伤修补术，术后发生生殖道瘘，需二次手术等。14.术后可能发生肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。15.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。以上共 条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 产科清宫手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能

16、出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.人工流产综合症；2.子宫穿孔破裂、大出血、失血性休克；3.宫腔感染/盆腔感染，甚至感染性休克；4.清宫可能失败，胎盘胎膜仍有残留，需要再次清宫可能；5.宫腔粘连，继发不孕的可能；6.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。以上共 条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 口腔科手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外、创伤性休克、输血反应、大出血等危及

17、患者生命，或引流管阻塞、感染以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；2.口腔颌面部肿瘤有时不能完全切除，术后肿瘤可能复发或恶变；3.口腔、面部手术后可能造成畸形，影响功能与美观；4.涎腺手术可能损伤面神经、舌神经、三叉神经、涎腺导管等，引起面瘫、舌麻木、涎瘘、耳颞症等；5.舌颌颈根治术可能引起大面积损伤、皮瓣坏死、吞咽困难、功能紊乱、声嘶、呛咳、乳糜瘘瘫，甚至死亡的危险性或术后严重功能障碍；6.唇、腭裂手术后创口可能引起感染，形态恢复不良或复裂等，需再次手术；7.骨折、颞下颌关节手术后可能引起张口困难、关系不良、关节强直等；8.颌面部整形及植骨手术，可能发生排斥反应，组织坏死等导

18、致手术失败或术后效果不理想；9.其他可能发生的无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险等。以上共 条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 特殊检查（治疗）知情同意书姓名 性别 年龄 科别 床号 住院病历号 诊断：推荐特殊检查（治疗）名称： 根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行 检查（治疗）。本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查（治疗）方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风

19、险和不良后果；对其他可供选择的检查（治疗）方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。是否同意选择推荐检查（治疗）方案，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择（检查）治疗方案： 谈话医师签名： 年 月 日 时 分 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，需行上述治疗。医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查（治疗）方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查（治疗）方案，同时授权

20、医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 （签署意见） 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，需行相关治疗。医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 特殊检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容 特殊检查（治疗）前

21、准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下： 1.可能加重原有病情，或出现隐匿性疾患突发，甚至呼吸、心跳骤停。届时，限于当时当地环境条件，会影响抢救措施的实施； 2.检查无法保证查出病因或出血部位，治疗效果不满意甚至无效； 3.麻醉意外（麻醉药过敏，呼吸、心跳骤停等）； 4.出血、血肿形成； 5.感染、瘢痕形成； 6.可能无法实施检查（治疗），或治疗复发，需进一步治疗； 7.血胸、气胸； 8.神经损伤； 9.栓塞，迷走神经反射性心脏抑制； 10.因解剖变异或特殊检查（治疗）途径的原因，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官； 11.因治疗药物的不良

22、反应，引起组织器官的损害； 12.各专科特殊检查（治疗）特有的并发症及不良反应等； 13.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。 以上共 条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 糖皮质激素治疗知情同意告知基本内容 特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下： 1.盐皮质激素样作用：如水、钠潴留，某些敏感患者可能发生充血性心力衰竭，低钾、低钾性碱中毒，高血压等。 2.骨骼肌肉系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊柱骨

23、折、无菌性骨坏死、病理性骨折等。 3.胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。 4.皮肤：伤口愈合延迟、皮肤薄脆、瘀点和瘀斑、局部皮肤萎缩等。 5.神经系统：颅内压增高、假性脑肿瘤、癫痫发作、精神紊乱、眩晕等。 6.内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、抑制儿童生长、抑制垂体-肾上腺皮质轴、糖耐量减低、引发潜在的糖尿病、增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。 7.眼：引发后房囊下白内障、青光眼、增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。 8.代谢：蛋白质分解造成负氮平衡。 9.免疫系统：掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。 10.其他：过敏反应

24、、心跳骤停、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐等。 11.激素治疗无效或效果不佳或停药后病情复发。 12.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。 以上共 条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 激素治疗知情同意告知基本内容 特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下： 1.诱发原有或意外全身病的发生，甚至会危及生命。 2.对激素不敏感，原有疾病症状体征无改善。 3.代谢紊乱：水、钠潴留，高血压、高血糖、蛋白质营养不良、库

25、欣综合征等。 4.消化性溃疡，甚至消化道大出血，需要进一步治疗或手术。 5.中枢抑制或精神欣快感，兴奋失眠，甚至发生精神病。 6.血液高凝状态：紫癜等。 7.骨质疏松，可能出现股骨头坏死等严重并发症。 8.易合并感染，诱发结核灶活动，伤口愈合缓慢，伤口感染。 9.急性肾上腺皮质功能不全、肾上腺萎缩或戒断综合征。 10、骤然减量，可能出现反跳反应。 11.眼部并发症：眼压升高，并发性白内障，视网膜色素上皮损伤，诱发角膜溃疡，黄斑囊样病变或视网膜脱离等。 12.治疗后原有疾病复发、病情变化，需再次治疗。 13.病情复杂需多次治疗。 14.其他无法预料或者难以防范的不良后果和医疗风险。 以上共 条，

26、我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 骨牵引术知情同意告知基本内容 特殊检查（治疗）前准备、特殊检查（治疗）中及特殊检查（治疗）后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下： 1.术中易损伤尺神经、肱动脉、股动脉、坐骨神经、胫前后动脉、胫神经、腓总神经、胫后动脉。 2.颈椎骨折和（或）脱位在术前、术中和术后随时有呼吸、心跳停止的危险。 3.术中易损伤颅脑引起昏迷或颅内血肿。 4.术后牵引弓脱位引起的出血等，须重新安置牵引弓。5.术后伤口感染、皮肤坏死、颅内感染、出血。 6.其他可能发生的无法预

27、料或者不能防范的并发症等。 以上共 条，我已认真阅读并充分理解、知情。 谈话医师签名： 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 高值医用耗材使用知情同意书姓名 性别 年龄 科别 床号 住院病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的病情，在诊治（手术）中可能需要使用以下高值医用耗材，本医师已向患者说明了使用该类高值医用耗材的必要性、风险性和可能发生的并发症等情况，下列高值医用耗材不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用下列高值耗材，并在下面

28、对应的签字栏目内签名。高值医用耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。 谈话医师签名： 年 月 日 时 分序号高值医用耗材名称产地(请在对应栏目内打“”）是否自费(请在对应栏目内打“”）患者是否同意使用该耗材(请在对应栏目内打“”）进口国产医保可报销部分费用自费我同意使用，并同意承担此种高值耗材的费用我拒绝使用此种高值耗材 患者（监护人、代理人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）： 年 月 日 时 分 临床输血疗效评估记录1、病历摘要：主管医师: 输血目的：输血品种： 合计： 单位（ml）输血前血液分析结果： WBC： 109/L; RBC: 1012/L; PLT : 109/L

29、; HGB: g/L或HCT： %；其它：输血后血液分析结果： WBC： 109/L; RBC: 1012/L; PLT : 109/L; HGB: g/L或HCT： %；其它：输血效果评估： 评估者（签字）： 年 月 日 患者输血不良反应回报单科别： 病区： 床号： 受血者姓名： 性别： 年龄： 住院病历号： 血型（ABO）： Rh（D）： 临床诊断： 献血者编号或者条形码血液成分（品名）血型（ABO）/Rh(D)血量（U/治疗量）1.2.3.4.5.6.输血时间：从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分（以血液输入至输完为准）输血不良反应：无，有。其主要症状（如发冷发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿、其他等）： 记录人签名： 年 月 日 时 分发生输血不良反应的主要处理措施及结果： 执行人（签名）： 年 月 日 时 分填单人（签名）： 收单人（签名）： 年 月 日 时 分 说明： （1）临床医护人员务必认真填写本回报单，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕时，无论是否发生输