β 受体阻滞剂 在高血压中 的临床应用.docx

1、 受体阻滞剂 在高血压中 的临床应用 受体阻滞剂 在高血压中 的临床应 卫生部中日友好医院 柯元南 阻滞剂从 20 世纪 60 年代以来已经广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管疾病的防治。在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常等疾病中发挥着极其重要的作用，已经成为临床最广泛的，应用最广泛的心血管疾病的药物之一。关于 受体阻滞剂的规范应用，咱们国家的医师应用 受体阻滞剂治疗心血管疾病存在着以下的问题。第一个是认识上的误区。顾虑 受体阻滞剂对糖脂代谢的影响，而 对 阻滞剂可以改善心力衰竭患者的预后和冠心病患者应当长期应用 受体阻滞剂作为二级预防了解不够。第二个使用率低，大概只有 40% 。达到

2、推荐剂量的比率更低，只有 1% 。第三，应用不规范。心力衰竭患者在液体潴留尚未消除时就应用 阻断，阻滞剂，或者起始剂量不够小，剂量递增的速度不够缓。第四，选择的种类不当，未能根据临床证据，选用已证实对患者有效和有益的药物。这个是 常用的 受体阻滞剂的药理学的分类。 受体阻滞剂，包括非选择性的 阻断剂，阻滞剂，包括又阻断 1 ，又阻断 2 受体。所以这类的药物有卡替洛尔、吲哚洛尔、普萘洛尔，这一类的药物目前临床应用比较少，所以特别在心血管的临床应用上是比较少的。第二类是选择性的 1 受体阻滞剂。所以这类的代表性的 4 个药物，一个是美托洛尔，第二个是阿替洛尔，第三是比索洛尔，第四是萘比洛尔。这其

3、中的，阿替洛尔，脂溶性就比较低。美托洛尔的脂溶性比较高。比索洛尔的是中等，中等。第三类，是 1 阻断 和 受体非选择性的阻滞剂。所以这一类的比较早的药就是 柳胺苄 心定，就拉贝洛尔。比较新的是 卡维地洛，还有阿尔马尔，这是日本的药。目前临床证据比较多的，是卡维地洛。这是，这张片子正在讲的是一 部分 受体阻滞剂的药代动力学的特点。药代动力学你看， T1/2 ，也就是说半衰期。美托洛尔它是比较短效的药，所以美托洛尔一般要用缓释的制剂，用来治，作为降压的话，要不否则的话，它一天要用药 2-3 次。比索洛尔、卡维地洛、阿尔马尔这三，三种 受体阻滞剂，它的半衰期就比较长。像这样的药物，作为降压药治疗，一

4、天一次就可以了。下面是生物利用度、达峰时间这些主要的消除器官，大家可以自己看一下。 受体阻滞剂的 药理学和作用机制。它抗高血压作用，它主要是降低心输出量，抑制肾素的释放和血管紧张素 II 的产生，降低中枢缩血管的活性。这是它的主要抗高血压作用的机制。它抗心肌缺血作用的机制，首先由于它能够减慢心率、降低心肌的收缩力和收缩压，使得心肌的耗氧减少。另外心率减慢导致舒张期延长，可以增加心脏的血液灌注。对 RAAS 的阻断作用，它可以阻断， 受体阻滞剂可以阻断肾小球旁细胞 1 受体，抑制，抑制肾素的释放和血管紧张素 II 、醛固酮的产生。它改善心脏的功能方面，它机制是，它减慢心率，延长心肌的，心室的舒张

5、期充盈时间和冠脉的舒张期灌注时间。增加左心室射血分数，减少心肌的氧需求，降低心肌的过氧化应激等等的方面。这样可以减少心肌的重构。它的主要的 不良反应，它心血管系统的主要是由于 非选择性的，是 2 受体阻断造成的。一般 1 的阻断，它只是它有造成房室传导的延长什么，传导阻滞，这一些，它其它的影响就比较小。代谢系统的作用也是由于 2 受体的作用，非选择性的 受体阻滞剂它往往对代谢有一些影响。对于非胰岛素依赖性的糖尿病，应该优先考虑选用选择性的 阻滞剂，尤，尤其心肌梗死以后的患者，应该考虑选择性，优先选择 1 受体阻滞剂，阻滞的，选择性的阻滞剂。对呼吸系统的不良反应主要导致气道的阻力增高。也是由于

6、2 受体介导的气道的平滑肌的收缩，造成气道阻力增高，是有 2 受体介导的。高选择性的 1 受体阻滞剂，这类不良反应比较小。所以对慢阻肺，有些慢阻肺而言，使用 1 ，阻滞， 1 ，选择性的 阻滞剂，它是利大于弊，所以这，慢阻肺的病人它高选择性的 阻， 1 受体阻滞剂，它不是说是禁忌的。是，这是要小心谨慎。对中枢神经系统的不良反应的，主要是疲劳、头痛、 睡眠紊乱、失眠和多梦，抑郁等等。 多见于脂溶性的 受体阻滞剂。所以通，透过血脑屏障。第五个方面是撤药综合征。突然停药往往造成比较危险的发生。特别在高危的病人，可能会使心衰的，慢性心衰的病情恶化，增加心肌梗死和猝死的风险。禁用或慎用的情况是，有慢性支

7、气管的痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓 ( 60 次 /min) ，或 II 度二型以上的房室传导阻滞，心衰合并显著的水钠潴留，需要大剂量利尿剂的也是属于禁用或慎用。血液动力学不稳定需要静脉使用正性，心脏正性肌力药物的也是禁用或慎用的情况。对其它的绝大多数的心血管的患者， 受体阻滞剂的治疗它是利大于弊。 COPD 的患者，或外周血管病的患者，从，仍然可以从 受体阻滞剂中治疗获益，这时候可能用选择高选择性的 1 受体阻滞剂，可能更好一点。糖尿病和下肢间歇性跛行，就是外周动脉病引起的间歇性破行，它也不是绝对的禁忌证，也要考虑选择高选择性的 1 受体阻滞剂比较好。 受体阻滞剂它降低 血压，这张图是

8、讲它降低血压的一个机制。大家知道血压它是跟心输出量有关系，和心，成正，和心输出量成正比，和外，周围血管阻力成正比。 受体阻，阻滞剂它通过抑制交感神经系统，它可以减慢心率，抑制心肌的收缩力。可以使得心排血量能，减少，所以达到降压的作用。另外它可以抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统，它可以就是抑制血管的收缩，使得外周血管的阻力增加，使得外周血管的阻力减少。交感神经系统，抑制交感神经系统，也可以使得外周血管阻力，血管收缩抑制，外周血管阻力减少。那通过这些，来降低，降低血压。另外由于肾素 - 血管紧张素系统 - 醛固酮系统的抑制，可以减轻，通过肾脏减轻钠的潴留，减少血容量，减少血容量，降低前负荷

9、，也可以，在一定程度上也可以降低心输出量，有一定的帮助。所以总的来说， 受体阻滞剂怎么样通过抑制交感神经系统，抑制 RAAS 系统，另外，来通过肾脏来降低血压。是 受体阻滞剂降压作用的机制 。它阻滞了心脏的 1 受体，可以减少肾素的分泌，使得交感神经冲动的，冲动的传出减少，压力感受器的重建，都可以使得血压降低。这是个 荟萃分析图。 阻断， 阻滞剂，和安慰剂比较，它是能够改善预后的。这是很多的临床试验，包括总死亡率就是所有原因的死亡，还有致死和非致死性的心梗，致死和非致死性的卒中，都是明显的减少的。b 受体阻滞剂无论是国外和国内的指南，都是把它作为治疗高血压的初选和维持的一线治疗的药物。它从 7

10、0 年代以来，广泛用于治疗高血压。 84 年，被美国的高血压的指南推荐。18 年来，就各权威的机构屡屡推荐。 93 年美国的 JNC-V 推荐。 97 年美国 JNC-VI 推荐。 99 年世界卫生组织的指南推荐。 99 年中国高血压指南推荐。英国、加拿大、新西兰、澳大利亚的高血压指南推荐。 03 年 JNC- ，欧洲的指南推荐。 07 年欧洲的指南推荐。包括今年发表的， 2010 年的中国高血压指南仍然把 受体阻滞剂作为高血压治疗的初选和维持的药物。这是 09 年的，欧洲的高血压指南它是这么说的，就是 对于合并冠心病的高血压病人， 受体阻滞剂优于其它类的降压药物。对于未合并冠心病的高血压病人

11、， 受体阻滞剂与其它类的降压药物疗效相当。对于卒中的预防， 受体阻滞剂劣于钙，钙离子拮抗剂。但是对于充血性心力衰竭的预防要优于钙离子拮抗剂。所以把 受体阻滞剂和其它的比较，它的优劣都给指出来了。高血压如果合并以下的一些情况应当首选 受体阻滞剂。第一合并快速性的心律失常。比如窦性心动过速、心房颤动。第二，高血压合并冠心病，不论是稳定，或者不稳定型心绞痛、心肌梗死以后，都是优选的。第三，高血压合并心力衰竭。第四，交感神经活性增高的高血压的患者，那种，这种包，这种情况包括比如说高血压发病早期有心率增快的，还有社会心理应激的病人，有焦虑等精神压力增加的病人，围手术期的高血压，高循环动力状态，比如甲亢，

12、还有高原生活的引起的高血压。这些都是应该首选的。禁忌使用或者不能耐受转换酶制剂或 ARB 的年轻的高血压患者。当然年轻的高血压患者一般都主张首先选用 ACR 或者 ARB 。当然如果不能耐受，不能耐受，或者紧急使用。你比如说像妊娠合并高血压，它就禁忌使用 ACR 或 ARB 。或者是双侧的肾动脉的狭窄，它也不能使用 ACR 或 ARB ，但是就可以使用 受体阻滞剂。09 年的欧洲的指南也指出，现有的证据尚不足以证明 受体阻滞剂的降压效果与靶器官保护作用弱于其它降压药物。虽然 阻， 受体阻滞剂对糖代谢有潜在的不良影响可能增加新发糖尿病的发生率，但是药物诱发的糖尿病是否与自然发生的糖尿病具有相同的

13、不良预后尚属未知。因此， 受体阻滞剂仍应被视为心血管治疗领域最重要的药物之一。它 09 年的欧洲的指南里面，为什么说这段话。它是针对这 05 年的时候，英国的指南把 受体阻滞剂根据一些个个别的荟萃分析结果，把 受体阻滞剂从一线治疗踢出去。 09 年的英，欧洲的指南，就重申 受体阻滞剂它高血压治疗里面仍然是有一定的地位。中国专家共识是这样的，就 b 受体 阻滞剂仍然是常用的降血压的药物。第二，阿替洛尔的结果显示在降低主要心血管事件，特别是中风方面，效果不如对照药物。所以一般不建议将它作为降压治疗的首选药物。 目前使用的 受体阻滞剂，进行治疗的患者，如果血压稳定控制，应当继续使用，不应该换药，造成

14、血压的波动。所以中国的专家共识也是回应欧洲的，就有些国家特别是英国把 受体阻滞剂从一线治疗药物退出，回应它做法的中国的观点。就说你，你原来用的 受体阻滞剂血压控制挺好的，你就继续使用，不要再换药了。它用来治疗高血压，对改善预后方面还是利大于弊的。2010 年咱们国家新发表的高血压的防治指南里面，把 CCB 、 ACEI 、 ARB 、利尿剂和 受体阻滞剂五类药及其低剂量的固定复方制剂，都作为可，作为降压治疗的初始用药或长期维持用药，单药或者联合治疗。都，都是可以作为一线的治疗的药物。同时根据患者的危险因素，亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。 受体阻滞剂

15、对糖脂代谢的影响，这大家主要顾虑的，它主要是由 2 受体介导的 不必过分担心高选择性的 1 受体阻滞剂对代谢的不良影响，相反糖尿病的患者从其中获益更大。如果高血压病、糖尿病，它用 阻断剂的获益更 大。这是 7 个临床研究。非糖尿病患者和糖尿病患者比较，它的急性心肌梗死， 阻断剂降低早期的死亡率和降低长期的死亡率，它都是有糖尿病的病人获益更大。因为糖尿病病人它危险性更高，合并了 阻断剂，受体阻滞剂以后，它相对危险的降低，比非糖尿病病人获益要大。对 心衰合并糖尿病的病人也是这样。 CIBIS- 的心衰的亚组研究证明，就糖尿病的病人从比索洛尔中获益匪浅，死亡率降低大约 20% ，就比非糖尿病病人要更

16、降低 20% 。这是美国的高血压指南 JNC7 。 阻断剂有 4 个强适应证。包括心率衰竭，心肌梗死以后，冠心病高危因素，糖尿病。所以糖尿病不是 受体阻滞剂的禁忌证，而是强适应证。糖尿病合并高血压的病人，它从 受体阻滞剂的获益更大。这是 受体阻滞剂对高血压合并 2 型糖尿病患者的情况。 4 条曲线，最上面的是 阻断剂非糖尿病的。第二条黑的，是 阻断剂是糖尿病的，用 阻断剂有糖尿病的病人。第三条就是不用 阻断剂非糖尿病。第四条，不用 阻断剂，糖尿病。所以你看，糖尿病不用 阻断剂风险最高，生产率最低。用了 阻断剂以后，它的糖尿病的病人，它的存活率要明显的增高。 受体阻滞剂和其它的药物联合应用，在降

17、低血压治疗中有重要的意义。第一个， 阻滞剂加上长效的二氢吡啶类的拮抗剂，或者 阻断剂，它有协同的降压作用。它可以抑制钙拮抗剂或 阻滞剂所引起的反射性的交感神经兴奋。第二， 阻滞剂加上转换酶制剂，或者是 ARB 。它有靶器官的保护作用。高血压合并冠心病或者心衰的病人的标准治疗，这是两个联合治疗， 阻滞剂加上 ACEI 或 ARB 。高血压合并冠心病或者心衰的标准治疗。 ACEI 或 ARB 对糖代谢的有利作用可能会抵消 受体阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。在降压治疗里面，我们是使用 b 1 高选择性的 阻断剂，它能够更多获益。更确凿的心脏保护，更少的副作用，使得获益更大。所以我们对降压治疗里面一

18、般的选用高选择性的 1 受体阻断剂。这是 1 阻断剂的作用，对心肌来说它可以减慢心率，降低心肌的收缩力。对肾脏来说，它可以减少肾素的分泌。对交感神经系统，它可以降低交感的活性。这是 1 受体的作用。这是不同的 b 受体阻滞剂它的 b 1 选择性是不太一样的。包括美托洛尔，阿替洛尔， 比索洛尔。它都是 1 受体选择性的阻滞剂。其中比索洛尔的选择性比较 高一些。普萘洛尔是非选择性的 受体阻滞剂。从降压的效果来看，比索洛尔它是优于 依那普利，这是比较老的一个转换酶抑制剂。在降压的效果至少不比它差。和 尼群地平比较，它也是比尼群地平要好。当然不同剂量它可能会不同，但至少它不比它差，同样有很好的降压作用

19、， 受体阻滞剂有很好的降压的作用。另外它可以有效的逆转心室的肥厚。因为心室的肥厚和心血管事件是相关的。所以说明它也有一点疗效。另外 1 选择性越高，对糖代谢的影响就越小。对选择性高的 1 受体阻滞剂，它对 性功能的影响要比较小，不影响生活质量。因为这些对性功能的影响的大多都是由 2 受体介导。高选择性的 受体阻滞剂它对性功能的影响和安慰剂是相当的。对 糖代谢的影响，这是一个临床研究。看看高血压合并 2 型糖尿病的患者，用 5-10mg 的高选择性的比索洛尔和转换酶制剂卡托普利来比较。 结果，无论是空腹血糖，或者餐后 2 小时血糖和转化血红蛋白，没有明显的差别。高选择性的 受体阻滞剂 不影响糖、

20、脂代谢，治疗前后的比较也没有明显的差别。总胆固醇从治疗前的 4.6 ，治疗 6 个月以后 3.9 。甘油三酯 1.9-2.1 。高密度脂，脂蛋白胆固醇是 1.1 ，没什么太大的变化。它的 用法，比索洛尔一次 5mg ，可以增加到一次 10mg ，每天一次。轻度高血压的患者，可以从 2.5mg 开始治疗。美托洛尔，如果我们用平片，就是酒石酸美托洛尔， 25-50mg ，一天 2 次。因为酒石酸美托洛尔它半衰期比较短。剂量可以增加到 100mg ，一天 2 次。如果我们用缓释的药，就是琥珀酸美托洛尔，它的一片剂量是 47.5mg ，常用的剂量是 47.5-95mg ，就 1-2 片，一天 1 次就

21、可以了。总结一下，就 b 受体 阻滞剂仍然是临床上常用的降血压的药物之一。 阻断剂可以和其它的降压药联合用药。一般不建议使用水溶性的 1 受体阻滞剂，如阿替洛尔。 受体阻滞剂的首选包括，伴快速心律失常、冠心病、心力衰竭、交感活性增高的高血压。高选择性的 1 受体阻滞剂有它的药理学优势，可以减少不良反应。那对代谢综合征和易患糖尿病的，应当使用选择性的 1 受体阻滞剂。目前使用 受体阻滞剂进行治疗的患者，如血压稳定控制，应当继续使用。这是 阻断剂心血管的事件链上作用不同的位置。咱们高血压的治疗是作用于心血管事件链的早期，高血压或者糖尿病早期，避免高血压进展成为冠心病，心率衰竭等等。它对心肌梗死和心率衰竭，冠心病，这方面也有治疗作用。咱们不再这里面介绍。好，谢谢大家！