医疗安全不良事件分析报告.docx

1、医疗安全不良事件分析报告 2021年度医疗平安不良事件分析报告 XXXXXX人民医院 质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术程度及效劳质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗平安管理，促进医疗质量的持续改良，保障医疗平安，进一步明确以“病人平安为导向，自从2021年我院制定了非处分性的?医疗平安不良事件报告制度及工作流程?以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2021年度各科室上报不良事件及药品不良反响312例，未发生重大平安事件。现将各科室报告医疗平安不良事件进展分析，以利于消除平安隐患，防范医疗事故及纠纷，不断进步医疗质量。一、2021年度不良事件数

2、据汇总1.1-12月上报例数：图12. 医疗平安不良事件科室分布：图23. 不良事件分类： 4. 2021年与2021 年不良事件比照，见图4图4 2021年与2021 年各类不良事件比照4. 各类不良事件1-12月趋势 ，见图5图52021年1-12月趋势图5. 不良事件发生场所，见图6二、2021年各类不良事件汇总分析一医疗平安不良事件 1医疗不良事件分类：图7-医疗不良事件分类柏拉图 2. 医疗不良事件分级： 3. 医疗平安不良事件小结： 医疗平安不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于级事件，占73%，主要是医嘱事件，级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱

3、事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提早用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反响1例。二护理平安不良事件1. 护理不良事件分类：2. 护理不良事件分级3. 2021年与2021 年护理不良事件比照，见图11图112021年与2021 年护理不良事件比照4. 护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2021 年增加8例，增长率42 %；坠床/跌倒事件23例，比2021 年增加11例，

4、增长率91 %；管路事件13例，比2021 年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理平安不良事件分级情况，见图10级事件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21%级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事件、非预期压疮等，占75%，是2021年进展质量控制的重点。级事件：5例，为跌倒致口唇清创

5、缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，好转出院。三药品不良反响及不良事件本年度共上报药品反响149例，占全院不良事件的48%。包括54种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕

6、、恶心、心慌、皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐酸溴己新4例，表现为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、小儿哭闹。其它药物有硫辛酸、血塞通、二丁环磷腺苷钙、脑蛋白水解物、脂溶性维生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服药有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心络等，均为一般药物反响。新的药品不良反响有5例，包括：静脉注射复原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸闷等过敏病症1例；注射兰索拉唑致高热、憋喘1例；口服通心络胶囊致上腹部撑胀2例；口服坎地沙坦致面部肿胀、皮疹1例。严重药品不良反响2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、恶心呕吐、呼吸衰竭、心脏骤停，过敏性休克1例；静脉注射17种氨基酸致心慌、

7、胸闷、憋喘，过敏反响1例。另有药品不良事件3例，包括中药房、西药房各发错药1例，护士发现后及时改正。发生1例液体参加帕瑞西布药后，出现絮状物的事件，药剂科立即与医药公司获得联络，消费厂家派人来科室理解情况后反响，分析原来由于药物性质不稳定引起，建议帕瑞西布溶于0.9%氯化钠溶液使用，在使用前后充分冲洗静脉通路。四医疗器械设备不良事件本年度共上报20例，其中三类14例，包括一次性输液器调节夹关闭不紧、输液器漏液4例、静脉留置针针芯不能别离2例、输液泵在输液暂停时未报警2例、一体性鼻氧管漏气2例、避光输液器管道内有飞虫1例、一次性注射器内有头发1例；二类6例，包括动脉接入止血器过敏2例、一次性引流

8、袋接头处漏液2例、无菌阴道扩张器关节处断裂1例、氧气湿化瓶连接不结实1例。对医疗器械设备存在的质量问题，均已通知供货商，更换新产品，并从国家药品不良反响监测系统进展可疑医疗器械不良事件上报，及时送泰安医疗器械维修站检修。一例输液器管道内有飞虫事件，引起患者不满，已联络消费厂家，给予沟通、经济补偿。三、总结分析从本年度事件上报情况看：以药品不良反响、护理不良事件为主，反响出医疗、护理平安、用药管理方面任重而道远，需要严格执行医疗护理规章制度，不断改良工作流程和方法，严格控制用药平安。医生发现药品不良反响报告及时；护理人员上报的不良事件整体质量较高，书写工整，内容工程齐全，事件原因及事件处理情况分

9、析准确，处理得当，事件等级定性准确；医务科、护理部、药剂科、医疗设备科接报后均能在第一时间理解事件情况，积极协助事件处理，最大程度上减少了医疗纠纷及平安隐患。结合图表分析如下： 一图1、2所见，2021年度共上报不良事件312件，按核定床位580张计算，符合二级甲等医院评审A款要求。全院临床、医技科室36个，17个科室有医疗平安不良事件报告，比2021年的24个科室下降29%，与2021 年报告科室一样，科室报告数量最多的45例，最少的3例，与科主任、护士长认真负责，科室人员平安意识较强亲密相关。未上报不良事件的科室，考虑原因为：1局部科室医疗人员对医疗平安不良事件的认识存在理解偏向以及对不良

10、事件的报告制度落实不严格。2对医疗平安不良事件报告主动性不够，错误地认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处分，担忧会引起纠纷。3科室主任、护士长、质控人员监视检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。4科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏，新入人员对上报流程不熟悉。二图3、图4、图5所见，在312例不良事件中，药品反响及不良事件149例，占全院48%，比2021 年减少7例，上半年上报40%，下半年上报60%，呈逐渐上升趋势；护理不良事件共上报117例，与2021 年持平，占37.3%，全年上报例数比拟平衡；医疗不良事件上报26例，占8.3%；医疗器械设备不良事件20例，占6.3%

11、，二者上报例数持续走低。三报告人员方面，在医疗平安不良事件中，医生报告7例，占27%，其余19例由护理人员报告，占73%；药品不良反响及不良事件中，医生上报143例，护理人员上报3例；护理不良事件、医疗器械设备不良事件由护理人员上报100%，无医技、后勤科室人员上报，不符合常理，希望引起各科室指导重视。四图6所见，不良事件发生场所以住院部病房为主，占90%，其次是急诊病区、卫生间、肾透析中心、手术室、门诊科室、电梯内、病房楼外。 五本年度上报的医疗平安不良事件，科室和相关职能部门已完成原因分析、处理、不良事件评价及持续改良。药品反响及器械设备不良事件已按要求上报国家食品药品监视局，并及时送检维

12、修。四、针对以上存在问题，制定整改措施：1加强医疗平安不良事件上报的培训，充分认识不良事件上报的意义和重要性，人人掌握不良事件的相关知识，上报流程，进步全院医务人员的识别及早期处理医疗隐患的才能。根据二级甲等评审要求，鼓励科室积极上报，完成每百张床位20件的指标，特别是医技、后勤人员，争取实现“零打破。2树立良好的为患者效劳思想，严守职业道德和职业操守，加强医患沟通，尊重患者的各项知情权，合理、及时告知，改善效劳态度，进步责任心，进步患者满意度。3加强法律法规和业务知识的学习，通过学习使医护人员更加明确医患双方的责任和权利，科室形成良好的学习气氛，进步医务人员的业务程度，以严谨的工作作风及优良

13、的效劳，有效的维护患者的生命安康和平安，使科室整体程度有一个质的飞跃。4严格执行各项医疗核心制度，落实各级各类人员职责，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程。5科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，定期组织培训学习，不定时抽查对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、标准及操作流程的医护人员不要急于排班，加强带教培训及平安监管，防止私自独立操作，引发不良事件。6学习新药物的药理知识，严格掌握各种药物的适应症、禁忌症，掌握抗生素的使用原那么，不滥用抗生素，用药过程中注意观察患者的药物反响，对于科室不常用的特殊药物应阅读说明书，对有疑问的医嘱不可盲目执行，必要时请示科室主任护士

14、长。7加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致的各种故障。在进展各项医疗护理技术操作时，要有爱伤观念，对可能出现的并发症有预见性，做好预防的准备。如跨专业使用医疗设备，立即请相关科室专科指导操作方法、考前须知及观察内容，组织全科人员学习。8医护人员应亲密观察病情变化，对老、幼、昏迷及术后患者按需要加防护栏，躁动病人应用平安约束带防止坠床，对精神异常和有自杀倾向患者应亲密观察动态，防止因医护人员忽略大意而发生意外。9认真做好术前讨论，对手术适应症、术中及术后可能出现的问题进展充分讨论，术前与患方充分沟通，告知手术并发症及预防措施，尽可能减少非方案再手术发活力率。严格执行无菌操作技术和手术规程，不

15、断进步手术操作技能，确保手术成功率。10护士长加强平安管理，每月召开平安会议，进步护理人员对病人平安管理重要性的认识，将各项护理措施施行到位，安康教育到达预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险的发生。11随着就医患者数量的增加，或某些疾病患病顶峰时段的到来，在床位满载的情况下，为了满足患者的就医需求，保证正常的医疗护理工作秩序和质量，护理部特制定加床管理制度，增加房间或加床管理流程，科室监视执行，以防止因对加床患者的管理不善导致过失的发生。12加强对各种医疗设施设备的监管，总务科、医疗设备科定期巡查，定期进展日常检查、维护保养，及时更换老化、过期仪器设备及零部件，保证医疗平安。医

16、疗平安不良事件的发生，虽有一局部原因来自个人的忽略或技术不良，但更大局部原因来自长期潜在于整个系统中的失误，是因为系统、流程、工作环境的疏失。苛责个人并不能使系统更平安，重要的是防止别人犯类似的错误。因此，营造开放式的质量平安文化，每一位员工积极参与科室质量管理与不良事件的搜集、报告，从不良事件中汲取经历并不断改良工作流程，建立不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立平安医疗体系的第一步。本年度上报的医疗平安不良事件，已按制度进展奖励，科室管理者及医护人员要充分认识到报告医疗不良事件的积极意义，即通过报告来掌握错误发生的信息，增加对错误的系统识别才能、风险防御才能，通过整改来进步医疗效劳质量，更大程度地保障病人医疗平安。 2016年2月16日