康复科中医临床路径.docx

1、康复科中医临床路径中医临床路径（2000年）科别 康复科 XX市 中 医 院二000年一月1、中风病（急性期）. 32、中风病（恢复期）.11 中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63） 疾病分期为急性期 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日21天 实际住院日： 天时间年 月 日（第1天）年 月 日（第2天）主要诊疗工作询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等 采集

2、中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 初步拟定诊疗方案 完善辅助检查 密切观察、防治并发症，必要时监护 与家属沟通，交代病情及注意事项 病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查 重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 病情较重者可重症监护 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗 病情平稳者早期康复临时医嘱 完善入院检查 血常规+血型尿常规 便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质 血脂、血糖 凝血检查 血压监测 心电图

3、 胸部 X线透视或胸部 X线片 TCD（必要时选择加做颅外段） 血管功能评价（颈动脉 B超） 头颅影像学检查（CT或MRI）长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 病情较重者重症监护 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗 良肢位摆放和关节被动运动 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者康复训练 临时医嘱 继续完善入院检查主要护理工作护理常规 完成护理记录 I级护理 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 静脉抽血 配合急救和治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性，分层指导患者的康

4、复和锻炼病情变异记录无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 责任护士签名医师签名时间年 月 日（ 第3天）年 月 日（第4天）年 月 日（第5天）主要诊疗工作病重患者继续重症监护 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 完成病程记录 上级医师查房 完善入院检查 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 病重或病危通知 低盐低脂饮食或

5、糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 病情较重者重症监护 中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 口服中成药 内科基础治疗 良肢位摆放和关节被动运动 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者康复训练 临时医嘱 继续完善入院检查长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者

6、推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证主要护理工作配合急救和治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼病情变异记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.责任护士签名医师签名时间年 月 日（ 第6天）年 月 日（第7天）年 月 日（第8天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治

7、并发症 治疗效果、危险性和预后评估上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中

8、药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证主要护理工作配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼病情变

9、异记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.责任护士签名医师签名时间年 月 日（ 第9天）年 月 日（第10天）年 月 日（第11天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮

10、食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳

11、者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证主要护理工作配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼病情变异记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.责任护士签名医师签名时间年 月 日（ 第12天）年 月 日（第13天）年 月 日（第14天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估上级医师查房与诊疗评

12、估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 防治并发症 治疗效果、危险性和预后评估重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治

13、疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证主要护理工作配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼病情变异记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1.

14、2.无 有，原因： 1. 2.责任护士签名医师签名时间年 月 日（ 第15天）年 月 日（第16天）年 月 日（第17天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医

15、师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 内科基础治疗 针灸 推拿 康复训练 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 酌情进行认知功能评价 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变

16、化时随时进行中医辨证长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证主要护理工作配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教病情变异记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.无 有，原因：

17、1. 2.责任护士签名医师签名时间年 月 日（ 第18天）年 月 日（第19天）年 月 日（第21天）主要诊疗工作上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教 上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 加强中医康复评价与实施 防治并发症 干预危险因素 确定个体化二级预防方案 康复疗效、预后和出院评估 进行健康宣教初步形成康复和二级预防方案 交代出院后注意事项和随访方案 完成出院总

18、结 通知出院 重点医嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 内科基础治疗 针灸 推拿 康复训练 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 酌情进行认知功能评价 病情变化时随时进行中医辨证 长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食中医辨证 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者针灸治疗 病情平稳者推拿治疗 病情平稳者予早期康复 其他疗法 临时医嘱 复查异常检查的项目 病情变化时随时进行中医辨证出院医嘱 出院带药 门诊随诊主要护理工作配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教配合

19、治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复和锻炼 配合康复 配合健康宣教协助患者办理出院手续 出院指导 健康宣教 病情变异记录无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.无 有，原因： 1. 2.责任护士签名医师签名中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63） 疾病分期为恢复期 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日28 天 实际住院日： 天时间年 月 日第1天年 月 日第2天年 月 日第3天主

20、要诊疗工作询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 防治恢复期并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房：诊断、确定治疗方案 确定危险因素询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 完成病历书写和病程记录 防治恢复期并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房：诊断、确定治疗方案 确定危险因素询问病史与体格检查 进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等 采集中医四诊信息 进行中医证候判

21、断 完成病历书写和病程记录 防治恢复期并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 上级医师查房：诊断、确定治疗方案 确定危险因素重 点 医 嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 辨证静点中药注射液 内科基础治疗临时医嘱 康复评价 认知功能评价 血常规+血型尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质 血脂、血糖 凝血功能 心电图 颈动脉 B超胸部 X线透视或胸部 X线片 TCD 双下肢血管 B超长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 口服中

22、成药 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 辨证静点中药注射液 内科基础治疗临时医嘱 康复评价 认知功能评价 血常规+血型尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质 血脂、血糖 凝血功能 心电图 颈动脉 B超胸部 X线透视或胸部 X片TCD 双下肢血管 B超长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸治疗 推拿治疗 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 辨证静点中药注射液 内科基础治疗临时医嘱 康复评价 认知功能评价 血常规+血型尿常规、便常规+潜血肝功能、肾功能、电解质 血脂、血糖 凝血功能 心电图 颈动脉 B超胸部 X线

23、透视或胸部 X片TCD 双下肢血管 B超主要 护理 工作配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导康复和锻炼 配合康复和健康宣教配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导康复和锻炼 配合康复和健康宣教配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导康复和锻炼 配合康复和健康宣教病情 变异 记录无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名时间年 月 日第8天年 月 日第9天年 月 日第28天主要诊疗工作上级医师查房：根据病情调整治疗方案 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 形成个体化二级预防方案 防治恢复期并发症 健康宣教 疗效、预后与出院评估上级医师查房：根据病情调整治疗方案 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 形成个体化二级预防方案 防治恢复期并发症 健康宣教 疗效、预后与出院评估向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期 完成出院总结 形成个体化二级预防方案 重 点 医 嘱长期医嘱 中风病护理常规 分级护理 低盐低脂饮食或糖尿病饮食 流食或半流食或鼻饲饮食 中医辨证 口服中药汤剂 口服中成药 针灸 推拿 中药熏洗治疗 其他疗法 康复训练 内科基础