卒中相关性肺炎诊治中国专家共识更新版.docx

1、卒中相关性肺炎诊治中国专家共识更新版卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia , SAP )的概念由 Hilker 于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危险因素之一1-2,并且增加 住院时间及医疗费用3，给家庭和社会带来沉重的负担。既往国内外对SAP 这一概念尚缺乏统一的认知，诊断标准也存在明显差别4,这可能会导致 临床工作中对SAP预防不到位、诊断不及时、抗感染治疗不合理，最终患 者预后不佳。为提高对SAP的认识,由我国神经内科、呼吸科、感染科及 重症医学科等多学科专家于2009年成立专家组，共同讨论制定并发表

2、卒 中相关性肺炎诊治中国专家共识2010版，以规范国内SAP的临床诊 疗。近年来,SAP相关研究领域积累了更多的临床证据,尤其是中国人群 的证据亦在增加，对SAP的认识进一步加深。有鉴于此,我国神经内科、 急诊科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家，对原共识进行更新 和修订,以适应SAP临床防治工作的需要。本版共识在2010版的基础上, 经过多次工作会议，确定了整体框架和主要更新内容；结合国内外最新的 研究进展和相关指南共识，并尽可能地采用我国SAP防治的实践经验和硏 究数据,经广泛征求意见和反复讨论修订而成，以期为临床SAP的防治工 作提供参考。1卒中相关性肺炎的定义及流行病学根据英国多

3、学科专家组成的SAP共识小组(pneumonia in stroke consensus group,PISCES)2015年发表的共识,建议将SAP定义为：非机 械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。其发病群体为卒中后患者， 与卒中后机体功能瞳碍有极为密切的关系；而感染导致的炎症反应是加剧 卒中后脑损伤的重要因素6 ,SAP还会引起其他严重的并发症，如脓毒症、 消化道出血等7。国外流行病学数据显示，SAP发病率为7%38%7-10o我国Ji等根据 中国国家卒中登记中心的资料统计缺血性卒中患者SAP发病率为 11.4%6,出血性卒中患者为16.9%11O吴安华等12的研究显示f SAP 的

4、发病率为35.97%，远高于通常意义上的院内获得性下呼吸道感染的发病 率1.76%1.94%。SAP增加卒中患者的30 d病死率达3倍13,同时1 年和3年死亡风险均上升10。推荐意见:SAP定义为非机械通宅的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎。2卒中相关性肺炎的危险因素及预测模型SAP风险预测能帮助选择干预措施以减少高风险患者的发病率14。卒中 诱导的免疫抑制和吞咽困难是SAP重要的独立危险因素15,其他危险因 素还包括年龄、性别、吸烟、卒中严重程度、类型、部位,意识水平、吞 咽障碍、喂养方式、抑酸剂应用、入住重症医学科、合并高血压、糖尿病、 慢性呼吸道疾病史及房颤史等9,16-17.自20

5、12年以来，已有多项研究 采用多因素回归模型设计了不同的SAP预测评分6,8,18-20。建议采用由 冀瑞俊等报道的基于中国人群数据建立的评分法6,11评估中国卒中患者 SAP风险该预测模型已经得到相关研究验证14,20。推荐意见：采用基于中国人群数据建立的急性缺血性脑卒中相关性肺炎评 分(acute ischemic stroke associated pneumonia score ,AISAPS )、 自发性脑岀血相关性肺炎评分(intra cerebralhemorrhage-associated pneumonia score , ICH-APS )预测模型评估中国卒中患者SAP风险

6、。3卒中相关性肺炎的发病机制SAP的发病机制与卒中引起的机体功能瞳碍密切相关，有其相对的独特性。 卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸以及卒中引起的免疫抑制被认 为是SAP最主要的发病机制21。40%70%的卒中患者会出现意识水平 下降、吞咽障碍、保护性反射减弱、食管下段括约肌功能下降、呼吸运动 与吞咽运动的协调性下降、咳嗽反射减弱等，因此易使鼻咽部、口咽部分 泌物及胃内容物被误吸至肺内而发生SAP22-23。卒中后早期识别吞咽功 能障碍能够为营养管理提供决策依据,早期吞咽功能训练可以减少肺部并 发症24。卒中诱导的细胞免疫功能低下是SAP发生的重要内在机制。急性卒中后系 统性免疫反应能够避

7、免进一步的炎症刺激，从而保护脑组织，但是会造成免 疫抑制,引起卒中诱导免疫抑制综合征和感染。即卒中导致脑损伤后释放 免疫调节介质IL-申、TNF-a. IL-6以及降钙素基因相关肽、神经肽、血管 活性肠肽等作用于血管、肾上腺、神经末梢,这些部位释放去甲肾上腺素、 糖皮质激素、乙酰胆碱，这3种物质作用于中性粒细胞、自然杀伤细胞、 Th1细胞、Th2细胞、巨噬细胞等免疫细胞上相应的受体,使这些细胞的 免疫功能下降，从而产生全身免疫抑制，易于发生感染。此外右侧大脑半 球也与T淋巴细胞活化有关，因此,右侧大脑卒中更易导致T淋巴细胞数 量和活化下降使患者感染概率增加25。卧床坠积亦可引起SAP的发生。卒

8、中患者多因肢体瘫痪导致长时间卧床, 气管内分泌物淤滞坠积于肺底,细菌易于繁殖引起SAP。此外，重症卒中 会引起全身应激反应交感-肾上腺系统过度兴奋，儿茶酚胺释放増加，全身 血管收缩，肺毛细血管压力急剧升高（肺循环为低压系统），肺瘀血水肿 导致神经源性肺水肿，亦可能参与SAP的发病。4卒中相关性肺炎的病原学特点卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常而存在持续误吸的可能，吸入物不 仅包括口咽部的分泌物，还包括吸入鼻腔分泌物、口腔内残留的食物、胃 肠道内容物和反流的消化液。El-Solh等26应用保护性肺泡灌洗的方法做 病原学研究发现，最多见的病原体是G-杆菌（49% ）、厌氧菌（16% ）及 金黄色葡

9、萄球菌（12% ）,最多见的厌氧菌是普雷沃菌和梭状杆菌，22% 为混合感染，20%是2种病原体混合感染,2%为3种病原体。由此分析, SAP病原以G-菌为主，如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等，多种细菌以及 厌氧菌混合感染多见,而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度 较大，易出现多耐药菌。目前世界范围内尚缺乏大规模多中心的流行病学 调查数据。推荐意见：SAP病原菌以G杆菌为主，多种细菌以及厌氧菌混合感染多见， 而且疾病过程中病原体往往多变。5卒中相关性肺炎的诊断5.1临床表现非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺部感染症状：发热n 38C ;新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；新出

10、现的脓痰, 或24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物増加或需吸痰次数增加；肺 部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音；年龄70岁老人，无其他明 确原因出现意识状态改变。5.2实验室和影像检查外周血白细胞10x109/L或4x109/L,伴或不伴核左移；胸部影像学检 查发现新出现或进展性肺部浸润性病变,必要时行胸部CT检查。Zhang 等27的研究显示，SAP患者的白细胞计数和C反应蛋白 （c-reactiveprotein, CRP ）水平较非SAP患者显著增高，CRP升高与缺 血性卒中患者转归不良、病死率增高以及感染风险增高独立相关。降钙素 原对感染的预测价值优于白细胞计数和CRP ,数值越

11、高,提示细菌感染越 严重,存在细菌性感染及脓毒症的可能性越大28。5.3病原学检查在抗感染药物应用之前积极采集合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞数 25个/低倍镜视野 上皮细胞数v 10个/低倍镜视野，或二者比值2.5:1 ）, 经支气管镜防污染毛刷、支气管肺泡灌洗液或无菌体液（血液或者胸腔积 液）标本送病原微生物检查。其中深部咳痰法无创伤，患者或家属较易接 受，临床应用较多；采集痰标本前应摘去义齿、牙托等，清洁口腔,深咳 取痰，采集过程中最好有医务人员指导；不能主动咳痰的患者需要拍背排 痰。痰标本每天送检1次，连续23 d做痰涂片和痰培养；采集后1 2 h 之内须立即进行实验室处理。血培养是诊

12、断血流感染的重要方法，成人每 次应采集23套，每套从不同穿刺点进行采集。从同一穿刺点采集的血液 标本通常按顺序注入厌氧和需氧培养瓶,每瓶采血量为810 mL,以提高 阳性率。采血应在寒战或发热初起时进行。SAP合并胸腔积液时,可行胸 膜腔穿刺抽液送常规、生化、涂片（革兰染色、抗酸染色等）及培养等检 测。必要时抽血送检非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）抗体或者核酸 检测,如果血清IgM抗体阳性或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体 滴度呈4倍或4倍以上变化即可确诊。呼吸道病毒流行期间且有流行病学 接触史，应送检呼吸道分泌物（鼻/咽拭子）做相应病毒抗原、核酸检测或 病毒培养29。有条件者，做

13、病原高通量检测，其敏感度、特异度、准确度、 阳性预测值、阴性预测值等诊断效能指标均明显高于临床检测，特别对于 混合感染具有更高的诊断价值。推荐意见：尽可能积极地进行病原学检查,以优化SAP抗感染治疗策略。5.4诊断标准参照改良美国疾病控制预防中心（CDC ）标准30作为SAP的诊断标准。5.5卒中相关性肺炎病情严重程度评估SAP病情严重程度的评估对于经验性选择抗菌药物、治疗地点和判断预后 有重要意义。可采用 CURB-65 （ confusion , uremia f respiratoryrate , blood pressure ）和肺炎严重指数（pneumoniaseverity ind

14、ex, PSI）评 分标准进行评估。推荐意见：建议CURB-65和PSI评分标准相结合对SAP患者进行病情严 重程度评估，以指导对患者的进一步治疗。5.6鉴别诊断 医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP ）:患者入院时不 存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后发生，由细菌、真菌、支原 体、病毒或原虫等病原体引起的肺实质炎症。HAP与SAP存在一定程度的 重證或交叉，但HAP的患者群体更为广泛，而SAP特指发生于卒中后的患 者,且无论是否入住医院，入院者可能发病时间更早（可在48 h内），发 病时间窗较窄（仅为卒中发病7 d内）。社区获得性肺炎（c

15、ommunity-acquired pneumonia, CAP ）:在医院外 罹患的感染性肺实质（含肺泡壁,即广义上的肺间质）炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内（48 h内）发病的肺炎。SAP指原无肺部感染的患者卒中后发生的肺炎，与住院与否无关；部分CAP 合并急性卒中患者，应与SAP甄别，两者的病原学特点可能存在较大不同。 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP ）:在气管 插管或气管切开进行机械通气治疗48 h后或者去除人工气道48 h内发生 的肺炎。如卒中使用机械通气后并发的肺部感染,应按VAP相关原则进行

16、诊断和治疗。化学性肺炎（chemical pneumonitis ）:吸入化学刺激性气体、液体或有 机粉尘所引起的化学中毒性肺炎。大量吸入胃内容物可导致化学性肺炎, 但仅发生在大量、低pH值物质（通常pH值 2.5）的吸入。本病特征是 患者突然发作的呼吸困难、低氧血症、心动过速、听诊双肺广泛的哮鸣音 和爆裂音；往往气道分泌物较为稀薄,感染相关实验室检查和病原学检查 为阴性。6卒中相关性肺炎的治疗与管理6.1 一般治疗(1 )积极治疗原发病：对卒中的相应治疗和处理,包括缺血性卒中的溶栓 治疗、出血性卒中的血肿清除和降颅压治疗等。(2)化痰及痰液引流：应用盐酸氨漠索、乙酰半胱氨酸、竣甲司坦等药物

17、静脉或者雾化吸入充分稀释痰液。护理方面需定时翻身、拍背、变换体位(体位引流痰液)和吸痰,可选用排痰机等机械物理方式促进呼吸道分泌 物排出。(3)口腔管理：加强口腔护理及综合管理(使用生理盐水、氯己定或聚维酮 碘含漱液冲洗、刷洗牙齿和舌面等),可以减少口咽部条件致病菌,避免 其移位和易位，减少或预防肺部感染的发生。(4)氧疗与呼吸支捋：动态监测患者的血氧饱和度或者血气分析,血氧饱 和度保捋在94%、氧分压保捋在70 mmHg以上；如果出现低氧血症可给 予持续鼻导管吸氧或者高流量氧疗；如果常规氧疗无效，出现严重的低氧 血症或者呼吸衰竭(氧分压s60 mmHg )时给予机械通气。应注意伴有意 识障碍

18、的卒中患者是无创机械通气的禁忌人群。(5 )对症治疗：体温 38.5 C给予退热(药物或者物理降温)、补充液 体、止咳、平喘等治疗。推荐意见：积极治疗原发病；加强口腔护理及综合管理，可以减少或预防 肺部感染的发生。6.2早期营养支持发病2448 h内给予易消化、营养丰富的食物或者营养液，维捋水电解质 平衡。尽量口服食物，若患者不能经口进食，推荐应用持续肠内营养，且 重症患者从初始肠内应用短肽制剂到整蛋白制剂过渡的序贯治疗对患者更 为有利；存在经口进食或肠内营养禁忌证者,需要在37 d内启动肠外营 养；能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。轻症非卧床患者能量供给 2535kcal/(kg d)

19、( 1 kcal=4.184 kJ )，重症急性应激期患者能量供给 20-25 kcal/(kg d)o对于无并发症的患者，蛋白摄入至少1 g/(kg d),脂 肪量一般不超过35%总能量摄入,应用富含多不饱和脂肪酸的制剂，膳食 纤维摄入应尽可能达到25-30 g/d。为避免过度喂养，不建议过早给予全 目标量肠内及肠外营养，可在37 d内达标31。推荐意见：发病2448 h内尽量让卒中患者口服食物,若患者不能经口进 食,推荐应用持续肠内营养,能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。推荐意见：存在经口进食或肠内营养禁忌证者，需要在37 d内启动肠外 营养。6.3抗感染治疗 SAP抗感染的治疗原则是

20、经验性治疗与目标抗感染治疗 有机结合,初始经验性治疗应该及时充分；同时应该高度重视病原学检查, 以早期、准确地获得目标抗感染治疗的证据，优化抗感染治疗方案。SAP的诊断一旦确立,应尽早开始经验性抗感染治疗，初始方案的选择应 该综合考虑宿主因素、SAP的病原菌特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药 动学/药效学特征以及当地病原流行病学特点、兼顾厌氧菌的混合感染治疗 等因素,选择起效迅速、神经毒性和肝肾毒性较低的抗感染药物，必要时 联合用药。在初始经验性抗感染治疗的基础上，应尽快通过临床标本培养 和药敏鉴定，确定致病原为目标治疗提供依据。经验性抗感染治疗要在患者肺炎发生的6 h之内或者尽快给予用药,否则

21、 会增加患者的病死率、住院时间32。初始经验性抗感染治疗推荐选用静脉 制剂，期间应在疗效反应和病原学资料的基础上及时调整用药。根据 CURB-65或PSI量表评估,轻中度SAP患者首选卩-内酰胺类/酶抑制剂的 复合制剂（如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他哩巴坦、头抱哌酮/舒巴坦 等）或头霉素类（头抱西丁、头砲美哩等）或氧头砲烯类抗感染药物（拉 氧头抱或氟氧头抱），疗程一般57 d ;根据CURB-65或PSI量表评估为 中重症SAP患者首选厄他培南,或者美罗培南、亚胺培南、比阿培南等, 平均疗程710 d。兼顾厌氧菌的混合感染治疗可考虑联合用药,抗厌氧菌 的治疗可以首选硝基咪哩类药物（如左旋奥

22、硝哩、甲硝哩、替硝哩等）。根据耐药菌危险因素评估（表4）或者微生物培养证实为耐甲氧西林的金 黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA ）、 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和碳青霉烯耐药肠杆菌 （carbapenem-resistant Enterobacter, CRE ）感染,应适当延长疗程至 10-21 d5。MRSA感染时可应用万古霉素、去甲万古霉素、利奈哩胺或 者替考拉宁；铜绿假单胞菌感染时建议应用抗假单胞菌的内酰胺类抗菌 药物（哌拉西林/他哩巴坦、头砲哌酮/舒巴坦、头抱他唳、头抱毗肪、亚胺 培南或美罗培南等）治疗，必

23、要时联合应用嗟诺酮类（环丙沙星或左氧氟 沙星等）或氨基糖苜类药物；鲍曼不动杆菌的耐药率普遍很高,可以应用 舒巴坦制剂（如头砲哌酮/舒巴坦、氨苯西林/舒巴坦）或碳青霉烯类、替加 环素、多黏菌素治疗,甚至可前述药物联合应用；CRE感染的患者应用头 抱他碇/阿维巴坦、多黏菌素或替加环素。如果病原学检查明确SAP患者为 非典型病原体（支原体、衣原体或军团菌）感染，可选用隆诺酮类（左氧 氟沙星、莫西沙星等）、大环内酯类（阿奇霉素等）或四环素类抗感染药 物（多西环素、米诺环素等）。注意隆诺酮类药物会导致中枢神经系统不 良反应的问题，特别是对于本次卒中较严重、病变临近皮层或既往有癫痫 史者。疗效判定和经验性

24、抗感染治疗方案的调整：可通过白细胞计数、体温、血 氧饱和度等指标判断抗感染治疗效果,综合分析以指导临床用药。胸部影 像学检查往往滞后于临床指标的改善。经过有效的治疗,SAP通常在4872 h内得到明显的临床改善；此时可不调整抗感染治疗方案。如果已经迸行病 原学检查，72 h后应根据病原学检查结果降阶梯选用窄谱抗感染治疗药物, 特别是针对初始应用碳青霉烯类广谱抗菌药物的患者。推荐意见：SAP的诊断一旦确立，应尽早开始经验性抗感染治疗。推荐意 见：初始经验性抗感染治疗方案的选择应该综合考虑宿主因素、SAP的病 原菌特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特征以及当地病原流 行病学特点、兼顾厌氧

25、菌的混合感染治疗等因素，选择起效迅速、神经毒 性和肝肾毒性较低的抗感染药物。推荐意见：SAP在经验性治疗的基础上， 应积极寻求目标治疗的机会，即根据病原学检查结果选择具有高度针对性 或敏感的折菌药物。6.4中医中药吞咽功能瞳碍是卒中相关性肺炎的独立危险因素，针刺（崇骨、人迎、水 突等）和中药内服能改善卒中后吞咽功能障碍33-34。卒中相关性肺炎基 本证型以痰热壅肺为主，其次为痰湿阻肺、肺脾气虚,瘀血之象贯穿其中, 病理因素以痰、热、虚为主,更加突出湿浊、瘀血的特征35;运用清 热化痰、行气通腑、益气养阴法、培土生金法等治疗36-38;些中成药 （痰热清、血必净、醒脑静）可鋪助提升疗效39;中药

26、直肠滴注、中药雾 化、穴位贴敷等中药外治法也有辅助治疗作用40-41 。7卒中相关性肺炎的预防对于AIS-APS和ICH-APS预测模型评分高风险和极高风险的卒中患者尤其 要加强SAP的预防,预防措施包括：为防止交叉感染，医务人员接触患者 前后应该规范化洗手、戴手套和口罩,必要时穿隔离衣，特殊感染应入住 隔离间等。针对SAP的特殊性，本共识强调以下几个方面。7.1半卧位针对重症监护室中机械通气患者的硏究发现，与平卧位相比半卧位（床头 抬高3045 ）可以显著降低吸入的发生42。因此，卒中患者如果没有 禁忌证（如骨盆、脊椎疾病）应尽量采用半卧位。7.2吞咽功能评估训练Hinchey等43研究了

27、2 532例急性缺血性卒中患者,发现吞咽功能筛查 和训练可显著降低肺炎发生率（P 23周)无法恢复吞咽功能者建议通过经皮内 镜下胃或十二指肠造痿给予营养支持治疗47。7.5药物使用(1 )减少糖皮质激素、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂、镇静剂和肌松剂 的应用48。(2)避免预防性使用抗感染药物：目前各国均不推荐应用抗感染药物预防 SAP。(3)对于亚洲卒中患者,使用血管紧张素转换酶抑制剂(蔬甲丙脯酸)控 制血压可以降低吸入性肺炎的风险。原理可能是通过提高P物质水平，促 进咳嗽和改善吞咽反射49。推荐意见:患者床头抬高3045是预防SAP的有效措施。推荐意见:对卒中患者早期吞咽功能评估和训练可减少SAP发生。推荐意见:存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者,采用幽门后置 管喂养的方式可以减少肺炎的发生。