初级护师外科护理学讲义 42骨与关节损伤病人的护理.docx

1、初级护师外科护理学讲义 42骨与关节损伤病人的护理第四十二章骨与关节损伤病人的护理第一节骨折概述（一）病因直接暴力压砸、撞击、火器伤等间接暴力高处坠下足部着地引起脊椎骨折肌肉牵拉掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折疲劳性骨折长途行军导致第2、3跖骨骨折病理性骨折骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折（二）分类分类概念举例按与外界是否相通闭合性骨折骨折端与外界不通 开放性骨折骨折端与外界相通，易感染 骶骨骨折刺破直肠；耻骨骨折刺破膀胱 稳定性分 稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再移位 完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折、青枝、裂缝 不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位的骨折斜形骨折、螺旋形骨折、

2、粉碎性骨折等按程度及形态分类不完全骨折骨骼没有完全中断青枝骨折、裂缝骨折完全骨折 骨骼连续性完全中断 横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离病程分 新鲜骨折 2周之内 - 陈旧骨折 2周之前 - （三）临床表现全身表现休克较大的骨折或多发性骨折，可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折发热骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热局部表现一般表现疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍骨折专有体征畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感（四）骨折的诊断=病史+骨折专有体征+辅助检查1.X线：确诊。2.CT：更准确观察

3、骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。3.MRI：脊椎骨折合并脊髓损伤。（五）骨折的并发症1.早期并发症（急性发生）休克股骨干、骨盆骨折等出血量大引起血管损伤肱骨髁上骨折损伤肱动脉等神经损伤肱骨干损伤桡神经，肘关节尺N、正中N等 腓骨胫骨骨折腓总神经； 脊椎骨折脊髓损伤 脏器损伤骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等骨筋膜室综合征 肢体剧痛、肿胀活动受限指（趾）屈曲局部肤色苍白或发绀，常见于前臂和小腿骨折，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起脂肪栓塞骨髓腔内脂肪微粒入破裂的V，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡感染开放性骨折易造成化脓性感染（骨髓炎多见）、厌氧菌感染 骨筋膜室综合征2.晚期并

4、发症关节僵硬患肢长期固定，发生纤维性粘连及关节囊和周围肌肉挛缩所致骨化性肌炎关节附近软组织内骨化，影响关节活动愈合障碍整复固定不当、局部血液供应不良引起畸形愈合整复不好或固定不牢发生错位而愈合创伤性关节炎发生在关节内骨折易引起缺血性骨坏死股骨颈骨折时的股骨头坏死缺血性肌挛缩发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形坠积性肺炎 骨折长期卧床不起的病人 压疮 骨突出受压时局部血液循环障碍易形成压疮 下肢静脉血栓形成 骨盆骨折和下肢骨折的病人 感染 开放性骨折时，由于骨折近端与外界相通，存在感染的风险，严重者可能发生化脓性骨髓炎 （六）骨折的愈合过程和影响因素骨折愈合过程 血肿机化演进期 23周 原始骨痂形成期

5、 48周 骨痂改造塑形期 812周 影响骨折愈合的因素 3个先决条件 足够的接触面、牢固的固定、充分的血供 全身因素 年老、体弱、营养不良、代谢障碍性疾病 局部因素 血供不良与周围组织情况差，局部感染等 （七）急救抢救生命 首先判定有无颅脑、胸、腹合并伤及致命伤 防止进一步损伤或污染 临时固定 骨折或疑有骨折给予临时固定 复位 外露骨端一般不进行现场复位 脊柱骨折 保持脊柱中立位，3人托至固定架或硬板上（不可弯腰） 颈椎骨折或脱位 专人双手牵引头部使颈椎维持中立位 开放性骨折 尽早清创，并使用抗生素和TAT （八）治疗原则复位 骨折治疗的首要步骤复位程度解剖复位，功能复位复位方法手法复位（最常

6、用）；切开复位；持续牵引复位固定 外固定小夹板固定：适用于四肢长骨的稳定骨折； 石膏绷带固定：可按肢体形状塑形，固定范围大，不易移位牵引固定皮牵引（适用儿童）和骨牵引（利于观察和锻炼）内固定复位准确且固定牢靠但具有创伤功能锻炼 原则动静结合，主动、被动结合，循序渐进 早期（伤后12周）主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习 中期（伤后23周）进行骨折部位上、下两个关节的活动 晚期（伤后68周）骨折已达临床愈后标准进行患肢全面功能锻炼 【例题】影响骨折愈合最主要的因素是A.高龄B.伤口感染C.粉碎性骨折D.血液供应不良E.复位时过度牵引正确答案D答案解析骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面、牢

7、固的固定、充分的血供。关于骨折的治疗，下列哪项不正确A.止血是骨折治疗的原则之一B.固定是使骨折部位恢复或接近正常的解剖位C.大多数骨折可手法复位D.固定的目的是使骨折部位稳定E.功能锻炼应循序渐进正确答案B答案解析复位是将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位是骨折治疗的首要步骤。下列选项中属于骨折早期并发症的是A.脂肪栓塞B.愈合障碍C.关节僵硬D.骨化性肌炎E.缺血性骨坏死正确答案A答案解析脂肪栓塞是骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。BCDE属于晚期并发症。下列不属于影响骨折愈合的局部因素的是A.

8、局部的血液供应B.感染C.营养不良D.周围组织情况E.骨折的部位正确答案C答案解析营养不良属于影响骨折愈合的全身因素。第二节常见的四肢骨折（1）锁骨骨折（2）肱骨髁上骨折（3）桡骨远端伸直型骨折（4）股骨颈骨折（5）股骨干骨折（6）胫腓骨干骨折（7）四肢骨折病人的护理一、锁骨骨折病因 多为间接外力 病理 移位明显需警惕臂丛神经损伤 临床表现 肩部下垂，健侧手托扶患侧肘部 治疗 青枝骨折及成人无移位骨折 三角巾悬吊3周 有移位 手法复位，“8”字绷带固定 开放骨折或神经损伤 手术 二、肱骨髁上骨折（一）病因及临床表现 伸直型肱骨髁上骨折 屈曲型肱骨髁上骨折 发生率 多见 少见 原因跌倒时手掌着地

9、 跌倒时肘关节后方着地 并发症 易损伤N、BV损伤 不易损伤N、BV 爪形手 肱动脉损伤 猿手 正中神经损伤 垂腕 桡神经损伤 骨折端肘前可触及 肘后方可触及 共同：肘关节明显肿胀、压痛，功能障碍（二）治疗原则及护理治疗 手法复位+石膏固定 肿胀轻+无血管神经损伤可用 骨牵引 肿胀明显 手术复位内固定 手法失败+神经损伤者 护理 早期 注意脉搏、血供等 晚期 注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、缺血性肌挛缩等 三、桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）发病桡骨远端约3cm内的骨折，老年人多见，由间接暴力所致，跌倒时前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地临床表现 一般表现局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍典型的

10、畸形侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形治疗与护理主要采用手法复位，小夹板或石膏固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后改用中立位固定2周四、股骨颈骨折1.病因和分类骨折线部位分类头下骨折；经颈骨折；基底骨折。头下、经颈骨折属关节囊内骨折，因股骨头的血液循环大部分中断骨折不易愈合和股骨头缺血坏死按骨折线角度 内收型骨折 Pauwells角50，不稳定骨折外展型骨折 Pauwells角30，稳定骨折移位程度不完全骨折，完全骨折2.临床表现老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更明显，不敢站立或行走。患肢有短缩，呈4560外旋畸形；髋部压痛。3.治疗原则非手术治疗适应征 无明显移位等稳定性骨折 年龄

11、大难以耐受手术皮牵引 无明显移位外展型骨折（30）或嵌插骨折 骨牵引 先皮或骨牵引 手术治疗 闭合复位内固定，切开复位内固定，人工股骨头或全髋关节置换术五、股骨干骨折临床表现大腿肿胀疼痛皮下瘀斑可并发休克（下13段骨折易引起血管神经损伤） 治疗原则与护理成人持续的骨牵引 3岁儿童 垂直悬吊皮肤牵引手术切开复位加压钢板螺丝钉内固定 适应症：非手术治疗失败神经血管、多发损伤不宜长期卧床老年人术后功能锻炼六、胫腓骨干骨折临床表现 局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，可伴骨筋膜室综合征治疗原则与护理 手法复位横断和短斜骨折骨牵引 斜形、螺旋形和轻度粉碎骨折手术治疗手法失败、严重的开放性或粉碎性骨 伤后功能

12、锻炼七、四肢骨折病人的护理疼痛护理 固定前或临时固定 不移动患者，轻搬少动 减轻水肿 抬高患肢，早期冷敷，晚期热敷 前臂和小腿骨折 警惕骨筋膜室综合征 夹板 松紧合适 绑带能容易地上下移动1cm 并发症 休克 多见于大腿骨折、骨盆骨折 血管神经损伤 同前 脂肪栓塞 呼困+发绀+X线肺实变 治疗：吸氧、激素+抗凝 骨筋膜室综合征 患肢红肿、持续剧烈疼痛，处理：去除过紧的外固定，内部血肿切开减压，禁忌患肢抬高 【例题】患者男，20岁。右小腿中下段闭合性骨折24小时，肿胀，局部皮下淤血，足趾呈屈曲状，活动受限，可能的并发症是A.血管栓塞B.神经损伤C.骨筋膜室综合征D.脂肪栓塞E.局部软组织感染正确

13、答案C答案解析骨筋膜室综合征：由外固定过紧或内出血较多，导致骨筋膜室内压力过大，引起室内的神经肌肉等组织急性缺血坏死，多见于前臂骨折和小腿骨折。主要表现患肢红肿、持续剧烈疼痛，肢体远端脉搏减弱或消失、麻木、指或趾屈曲，全身可有中毒表现，如高热，血压下降、休克、肾衰竭等。患者女，65岁。晨练时跌倒，右手掌撑地后腕部剧烈疼痛，活动受限遂来院就诊。查体：右腕部明显肿胀畸形，活动受限。侧面观腕关节呈“银叉样”畸形，正面观呈“枪刺样”畸形。最可能的诊断是A.腕骨骨折B.Colles骨折C.Smith骨折D.孟氏骨折E.盖氏骨折正确答案B答案解析桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）：局部疼痛、肿胀、压痛

14、、功能障碍，典型的畸形表现，侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形。最易引起股骨头坏死的是A.股骨干骨折B.股骨头下骨折C.股骨颈骨折D.股骨颈基底骨折E.股骨转子间骨折正确答案B答案解析最易引起股骨头坏死的是股骨头下骨折。股骨颈骨折次之。第三节脊椎骨折及脊髓损伤病人的护理一、脊柱骨折以胸、腰椎骨折多见。（一）分类按暴力作用方向分 屈曲型 最多见，易发生于胸腰段楔形压缩性骨折 过伸型 高速行驶的汽车，突然撞车 屈曲牵拉型 伴有椎间关节脱位、半脱位 垂直压缩型 高空垂直坠落导致 骨折后稳定性分类 稳定型 单纯压缩性骨折 不稳定型 易出现脊柱后突和神经症状 （二）临床表现、辅助检查、急救临床表

15、现 局部 局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限+叩击痛 合并截瘫 感觉、运动、反射障碍 高位截瘫 呼吸困难，甚至呼吸停止 辅检 X线 初步看骨折部位 CT、MRI 进一步显示骨骼、关节和椎管变化 急救 搬运方法 同前 （三）治疗原则原则 优先处理危及生命的急症 胸、腰椎骨折 压缩型 椎体压缩不足15、老年人 卧硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱过伸 椎体压缩大于15、年轻人 两桌法或双踝悬吊法过伸复位 爆破型 无神经症状，无骨折片挤入椎管内 双踝悬吊法 有神经症状和有骨折片挤入椎管内 手术 颈椎骨折 稳定型 牵引复位，复位后石膏固定 爆破型骨折伴有神经症状 手术 二、脊髓损伤病因 脊椎骨折、脱位的严重并发

16、症 病理 脊髓震荡 暂时性的功能障碍最轻 其它 脊髓挫伤、受压、断裂，马尾神经损伤 表现 神经损伤 略 检查 X线 看骨折，脱位及移位 CT、MRI 看脊髓受压和椎管内软组织 并发症 呼吸道 颈髓损伤呼吸受影响感染和呼衰 泌尿系 结石和感染，留置尿管，长期卧床所致 皮肤压疮 长时间受压 其它 体温异常（神经调节问题）+腹胀、便秘 治疗 固定 防止脊髓进一步损伤 解除脊髓受压 （恢复的关键） 椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解 减轻脊髓水肿 激素+脱水利尿：甘露醇+高压氧 三、护理呼吸道 翻身、拍背、有效咳嗽 泌尿系统 早期尿管持续引流，23周后定时开放，每46小时开放1次，平时夹

17、闭 皮肤护理 压疮 间歇性解除压迫（关键），充气床垫、定时翻身，每23小时1次，24小时不间断； 骨突起部位50%乙醇按摩 体温异常 物理或药物降温，低温则注意保暖 第四节骨盆骨折病因 强大暴力挤压或直接撞击 病理 易引起大出血 易腹膜后血肿和出血性休克 内脏损伤 膀胱、尿道、阴道和直肠损伤 临床表现 症状 疼痛、活动障碍 体征 耻骨联合、腹股沟及会阴部有压痛和瘀斑+骨盆分离试验和挤压试验阳性 检查 X线、CT X线检查：可显示骨折类型和移位CT检查：对骶髂关节改变以CT检查更清晰并发症 部分同前 休克+腹膜后血肿+内脏损伤神经损伤 腰骶神经丛（括约肌功能障碍）和坐骨神经 骨盆分离试验和挤压试

18、验阳性，检查者双手交叉按压病人两侧髂嵴，如骨盆伤处出现疼痛为骨盆分离试验阳性。检查者双手挤压病人两侧髂嵴，骨盆伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。两下肢不等长。治疗原则及护理措施治疗：优先处理危及生命的并发症，然后处理骨折护理：急救处理等【例题】男，45岁，从高处跳下，双下肢顿时感到无力。正确的急救运送方法是A.双人扶着让病人走B.一人抬头，一人抬脚运送C.一人抱着运送D.一人背着运送E.躺在木板床上运送正确答案E答案解析高空坠落考虑脊柱骨折，应采取脊柱中立位，最佳E。某建筑工人，40岁，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显

19、示T12椎体压缩性骨折。入院后2小时其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是A.脊髓震荡B.脊髓出血C.脊髓水肿D.脊髓受压E.马尾损伤正确答案A答案解析脊髓震荡：损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分、数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。患者男，55岁。被车从下腹部碾过导致骨盆骨折。来院时面色苍白、腹痛，P124次/分、BP65/30mmHg，腹肌紧张、腹腔穿刺抽出不凝血，无小便。此时不恰当的处理是A.建立静脉通道B.给氧C.抽取血标本备血D.送患者去放射科拍X线片检查E.保暖正确答案D答案解析骨盆骨折患者避免移动，

20、合并休克较为危急，拍床旁片。压缩性骨折常见于A.股骨干骨折B.肱骨干骨折C.椎体骨折D.桡骨骨折E.肋骨骨折正确答案C答案解析压缩性骨折常见于椎体骨折。骨盆骨折最严重的早期并发症是A.尿道损伤B.膀胱损伤C.直肠损伤D.神经损伤E.失血性休克正确答案E答案解析骨盆骨折早期并发症失血性休克容易导致死亡。骨盆骨折最重要的体征是A.畸形B.反常活动C.局部压痛及间接挤压痛D.骨擦音及骨擦感E.肿胀及瘀斑正确答案C答案解析骨折专有体征：畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感。但骨盆部分其他体征不明显，故骨盆骨折最重要的体征局部压痛及间接挤压痛。第五节关节脱位概念：骨的关节面失去正常的对合关系 病

21、因：创伤性（外来暴力；破坏关节囊等引起关节松弛习惯性脱位）；先天性；病理性（结核、肿瘤等）临表：脱位的关节疼痛、肿胀、压痛、关节功能丧失；特征表现：畸形、弹性固定、关节盂空虚辅助检查X线确定有无脱位及脱位方向，并了解有无骨折。治疗原则复位手法复位为主，早期效果好，失败则手术复位固定一般固定23周，以免引起关节僵硬功能锻炼防止肌肉萎缩、关节僵硬常见的关节脱位肩关节脱位病因：多由间接暴力引起，前脱位多见，前脱位中以喙突下脱位多见临表：肩部疼痛、肿胀，不能活动，三角肌塌陷，呈“方肩”畸形，原关节盂处空虚治疗原则：复位、固定、功能锻炼附：治疗原则复位以手法复位，取卧位的手牵足蹬法和病人取坐位的牵引回旋

22、法 固定复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈肘90，用三角巾悬吊于胸前，固定3周功能锻炼固定期间活动手和腕，解除固定后逐渐活动肩关节肘关节脱位病因：后脱位多见。多由间接暴力引起肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点临表：肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘后三点关系失常治疗原则：复位（尽早手法复位），固定（复位后石膏固定23周）；功能锻炼常见的关节脱位髋关节脱位病因：多间接外力所致，后脱位最多见临表：疼痛、功能障碍，患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸形，臀部可触及股骨头治疗原则：复位，固定；功能锻炼附：治疗原则复位宜尽早复位，超过48h后再复位困难。手法复位方法有提拉法和旋转法固定复位后置患肢于外展

23、中立位，用持续皮牵引或穿丁字鞋固定患肢。一般固定34周，严禁屈曲、内收、内旋动作，避免再脱位功能锻炼固定期间作股四头肌等长收缩，3周后开始活动关节，4周后扶拐下地，3个月内患肢不负重，以防止股骨头变形护理（一）护理评估：略（二）护理措施伤后24h内冷敷，之后热敷。髋关节脱位可导致股骨头坏死，切忌伤后3个月之内患肢负重。【例题】肩关节前脱位病人，首选的治疗方法是A.皮肤牵引B.悬吊牵引C.骨牵引D.手术切开复位内固定E.手法复位外固定正确答案E答案解析肩关节前脱位以手法复位，复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈90，用三角巾悬吊于胸前，固定3周。肘关节脱位的特有体征是A.患肘肿痛、不能活动B.以健

24、侧手托患侧前臂C.肘后三角关系正常D.肘后三角关系异常E.肘关节处于半伸直位正确答案D答案解析肘关节脱位临床表现：肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘部弹性固定在半伸直位，肘后空虚，可摸到凹陷，肘后三点关系失常。髋关节后脱位的典型畸形是髋关节A.屈曲、内收、内旋B.屈曲、内收、外旋C.屈曲、外展、内旋D.屈曲、外展、外旋E.屈曲、外旋正确答案A答案解析髋关节后脱位临床表现：疼痛、功能障碍、患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸形，臀部可触及股骨头。出现方肩畸形的原因是A.锁骨骨折B.肱骨干骨折C.肩关节脱位D.肱三头肌撕裂伤E.肱骨外科颈骨折正确答案C答案解析肩关节脱位临床表现：肩部疼痛、肿

25、胀、不能活动，以健手托扶患侧前壁，头部倾斜于患侧。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形、原关节盂处空虚。髋关节脱位患者的护理措施中不包括A.密切观察生命体征，有无休克B.为防止关节僵硬和肌萎缩，嘱患者在复位固定2周后做脚登自行车及爬楼锻炼C.抬高患肢，以利静脉回流D.观察局部脱位症状，复位后是否消失E.伤后24小时之内冷敷，以减轻肿胀正确答案B答案解析髋关节脱位患者功能锻炼：固定期间做股四头肌等长收缩，4周后扶拐下地，3个月内患肢不负重，以防止股骨头变形。第六节断肢再植病因、病理 切割伤 断面比较整齐，再植后存活率较高 碾压伤 创伤较重，但局限，经过处理可成为切割伤，再植效果较好 撕裂伤 损伤复杂而严重，成活率及功能恢复较差 临表 全身 大的肢体离断+出血和剧烈疼痛休克 治疗 止血 压迫包扎止血较好，无效止血带 断肢保存 1.干燥冷藏4左右 2.现场不做无菌处理+严禁冲洗、浸泡、涂药+避免离断肢体直接与冰块接触（冻伤） 3.断肢仍卡在机器中，将机器拆卸后取出断肢 4.力争6小时内