第2章 创造生活与介护.docx

1、第2章 创造生活与介护第二章 创造生活与介护何谓生活1医疗与介护的区别了解介护学的产生是非常重要的。没有治愈但长寿的老人在增多（上图）“疾病”“健康”二元论中无法定义自己的人们。上了年纪，患上认知症。 由于脑血管疾病，导致的四肢麻痹。 一直以来，人体被分为“疾病”、“健康”两种状态。对于老化和残疾，无力的医疗与看护医生和护士的看护对象是“病人”。“病人=需要安静的人”，这一形象已在医生、护士的头脑中固化。因此，他们不扶老人坐起，而是让老人在床上平躺，插入鼻经管输送营养液。然而，老人们厌恶这种做法，他们把软管拔下，结果医生和护士就捆绑老人双手，强制他们安静下来。这种让老人长卧不起的做法，把许多老

2、人逼成了认知症。问题是医疗把人分成“疾病和健康”两种状态来看待。这个二元论或许在野战医院和从前的结核病疗养所是行得通的，因为这两个地方的治疗是以安心静养恢复健康的。但是，现代医疗技术的飞跃性进步打破了二元论。那些在从前必须要面临死亡的疾病，如今也能让患病者存活下来。然而，存活和健康还是两码事，比如由脑血管疾病引发的偏瘫。此外，伴随着衰老、身患残疾的老人增多和高龄社会的到来，停滞在疾病与健康之间的新问题产生了。对于这个新层面的问题，医疗与看护是无力的。以治愈为目的的医生们对于无法治好的病人不感兴趣。以病人安静疗养为目的的护士们，看到没有疾病的老人活动身体，就会把他们束缚在床上。出现这种情况也并非

3、毫无道理。因为医疗的特征对于无法治愈的疾病或死亡产生挫败感，设法医治的医疗方对介于健康和疾病中间的患者群导入了康复训练。介护的目标康复训练是医疗的希望之星。这个单词不是日语固有的，是从外国传入，模仿英语的读音翻译过来的概念。康复训练在经济最发达的美国，对从战场上负伤归来的士兵回归社会发挥了重要作用。康复训练最有效的对象是年轻力壮、干劲满满的患者。虽然老年患者也接受康复训练，但是由于脑损伤导致的偏瘫不能完全康复，长年卧床的老人无法快速走路，也没有能阻止老化的康复训练。因此，轮到“介护”出场了。介护，并不只是由于高龄者的数量增多而产生的，而是为了响应在疾病与健康之间的人们各自不同的需求才登场的。所

4、谓介护，就是一种把握人的身心状况，响应个别人群需求，创造生活的方法。在医院里进行的康复训练多半时间和效果都有限，即便半瘫痪患者也无法恢复如初。康复训练的根本任务是让患有疾病的身体能够进行日常的基本活动，如果无法达成，介护职业便面临着必须向出院的老人实施自立支援的状况。通常，急性病科之后便进入康复科室（康复训练专属楼），现在的康复训练专属楼对于无法好转的病人几乎没有任何作用，老人也不是他们的接受对象，所以当从急性病科出来后就被告知出院，老人们便要立刻重新回到生活中去。医疗保险是“必要时优先”的原则，而介护保险是社会福祉的一部分，是“定向制度”。跨越制度的不便，能给需要的人创造需要的生活吗？介护的

5、力量正在被验证。对于生活的不同想法介护医疗介护方引导排泄等日常生活行为，尽可能贴近日常生活，使老人恢复身体机能。医疗方实施治疗、康复训练，尽可能让身体机能恢复，使老人恢复正常生活。普通正常的生活（饮食、排泄、洗澡）。治疗康复训练身体机能恢复对话：平衡每个人的身心，创造生活。到康复为止，保证安定与经管营养是关键。在日常生活中，恢复身体机能。普通正常的生活（饮食、排泄、洗澡）。何谓生活2构成生活的要素怎样做能让老年人正常生活？介护人员办得到。身体机能因素：清楚身体机能是关键环境因素：整顿环境是辅助的手臂精神、心理因素：是迸发干劲的强大内心正常生活是怎样的生活 所谓的正常生活是指需要介护的老人健康度

6、过的生活。即用嘴进食，在厕所排泄，洗澡。饮食、排泄、洗澡被称作“三大介护”。“仅仅是饮食、排泄、洗澡很没意思，不能称之为生活”，热心的介护人员中也有这样批判的。但即使是他们主张的兴趣、外出、交流，也不能与这三大介护脱离关系。如果不能好好地饮食、排泄和洗澡，也就很难享受到生活的乐趣。认真进行三大介护，便没有必要像医疗那样“为了明天”强迫老人现在忍耐。不断让老人想着“现在是最好的时候”，像“生活”这两个字，尽今日所能，生气勃勃地过好每一天。如上图所示的三个圆形，是老年人生活行为产生的因素。（1）身体机能因素、（2）环境因素、（3）精神和心理因素。这三个因素如果不能很好地保持平衡，就无法产生生活行为

7、。即如果介护人员能遵守圆形中描绘的因素，即身体机能是明亮的眼睛，环境因素是辅助手臂，迸发干劲的是心脏，就能够调动老人活动。老年人的生活行为遇到困难时，介护人员要自问是不是忽略了上图中的基本因素。 脱离“十零”介护四六介护 五五介护 三七介护 十零介护老年人的力量如果能渐渐增强，就是好的介护。过度介护，陷入恶性循环上面列出的是理学疗法专家松本健史提倡的“十零介护”展示图。即介护人员的力量为十，老年人的力量为零的介护方式，如此，从一开始，介护现场便无法从恶循环中脱离。“站起来，一、二”，介护人员喊着号子拉起老人的情形不在少数。说是跟老人沟通过了，但不是老人自发的力量，意义又何在呢？理想的介护不是“

8、十零介护”，而是恰当地引导老年人使用自己的残存能力，使其力量的比重阶段性增长。方法请阅读“如何引导生活行为”一节。生活中，存在很多过度介护的情况。其后果之一便是剥夺老年人的生活意愿。“不接受援助就不能活了吧”，老年人一旦这样想，煞费苦心的介护就变成了多余，结果陷入了恶性循环。介护人员日常的工作繁忙，人手不够时间不足，老人坐等他们的帮助，自己根本不用力，老人的体力逐渐下降，而在介护过程中老人的腰部损伤，导致其长卧不起，最后的结果还是需要介护人员的帮助才能行动。但是，“既然是康复训练，什么都得自己做”、“只有到了动不了的程度才伸援手帮忙”这样想也是不行的。老年人为了生机勃勃地过好每一天，区分清楚必

9、要介护和不必介护是很重要的。 介护的恶性循环没有时间，人员不足不等老人行动，抱起老人 老年人体力低下更加需要帮助何谓生活3ADL支撑着生活介绍评估人们在每天的生活中，不可欠缺的动作的方法。ADL 如何翻译 Activity这个单词，是作业疗法人员经常使用的，原义是指粘土、木材工艺品的制作方法，在这里，称作“活动”更贴切些。 与介护全过程相关的ADL被译为“日常生活行为”，它指的具体内容是早起洗脸，换衣服等基本生活行为。ADL是在日常生活中看得到的在介护的开始，专家加入进来做了一个测试，调查一位老人能自立完成多少动作。在医院训练室的一角，设置了厨房、浴室，测试检验这个人能否遵循理学疗法人员和作业

10、疗法人员的指示。但是，专家指示的动作在生活中未必都需要。ADL不是检验自发性，所以无法得知老年人在实际生活中是否做得到。ADL中的A（activity）被翻译为动作，根据语感，相比于动作，译成行为更合适。由此，这个用语应该被译成“日常生活行为”（参照下图）。如果ADL是日常生活行为，那么只能在生活中才了解那个人到底做没做。即ADL不是通过测试知晓，而是在看到每日切实的生活而了解的。专家想把老人的身体机能障碍数值化，但这与“生机勃勃”的生活毫无关系。稍稍与介护人员有关联的是，即使有机能障碍，也能洗澡，饮食、排泄、洗澡能够像平时那样，即便丧失的功能不能恢复，老年人也能精力充沛地生活。在充分理解上述

11、事情的基础上，请参考下页的ADL评判表。与细小习惯相比更重要的饮食、排泄、洗澡下页例举的生活与康复训练研究所的ADL评价表，是非常具用象征性的。共同项目只有饮食、排泄、洗澡。此外，介护人员要寻找被介护者看重的事情，然后增添到项目中。虽有项目罗列详细的意见栏，也有设置类似于“请尊重我的生活习惯”这样的备注栏。更容易变成仅对微小嗜好的罗列。虽然那也很重要，但相比而言更重要的饮食、排泄、洗澡是绝对不能疏忽的。即使对于八九十岁的老人，第一次乘担架，使用机械浴等恐怖的体验还是停止为好。在ADL中，事先要知晓白天与夜晚，因为对老年人来说，白天、夜晚和深夜，能做的事情是不同的。根据时间段的不同，半介护可以转

12、为轻微介护，因此，分开时间段实施评估也是非常必要的。生活与康复训练研究所 日常生活行为（ADL）评价表 饮食：立起自动调节床，我能用稍微好使点的左手拿勺子。但是，由于太费时间，妻子帮助我的时候多些。排泄：自己摘下湿尿片，放入床边的垃圾桶里。再自己穿上新尿布。两天一次大便，让我坐便携式厕所，这是被强迫的！洗澡：只在日间服务的时候每周两次洗澡，在家根本不洗。穿衣、脱衣、洗衣全靠介护人员。因为是机械浴，残存的能力也被埋没了。外出：除了被接送日间服务中心，没有其他外出。虽然可以坐轮椅散步，但不想被附近的人看到自己现在的样子照相：时常带着豪华单反相机，都是30多年的爱好了。还是因为太重，单用左手根本拿不

13、住。代替单反的数码相机怎么样？回复：和OT（作业疗法人员）商量商量附：生活行为状况概略完全介护半介护轻微介护完全自理该表的特征与使用方法这张表是由三好春树担任代表的“生活与康复训练研究所”设计构思的。市面上ADL的检查包含各种各样的项目，而这张表评估的是人类的三种行为：饮食、排泄、洗澡。并且增添“本人个别项目”，以如此方式呈现。评估方法是以主客观相结合的记录为主，在右栏用圆圈圈出选项，表明是何种程度的介护。ADL检查的目的不是数据化，不是用得分界定等级，而是为检查对象创造适合的生活。因此，该表的名称不是检查表，而是评估表。何谓生活4如何引导生活行为介护人员的职责是寻找连接“能做”与“做”的方法

14、。不会妨碍生活的介护用品气垫作为防止褥疮的工具，凭借介护保险就可以租赁，但是褥疮加重的情况时有发生。由于老人在气垫上动弹不得，所以也有造成长卧不起的可能。窄床单人窄床成为使用介护保险即可租赁的物品。但窄床使老年人无法翻身。能做与做的差异能做与做是不同的。“能做的事情就会做吧”这样想的是把对象锁定为青年患者的医生、康复中心的专家，而对于老年人的情况，能做与做，区别是很大的。不能借助医院里实行的ADL检查，因为它是凭“能做吗、不能做吗”评定分数的。老人们对于理学疗法人员、作业疗法人员发出“试着做这个”的指示、命令做得到的事情。在回家后，由于无人发出指示、命令，便不会去做了。因此，发生这样的现象，被

15、贴上“全部自立”出院的老人，一回到家后，什么也不做了。养老院的介护人员，访问介护的帮手反映“医院的ADL检查与实际情况差异很大”的事也是不无道理的。把“不能做的”转化为“能做的”是急性期、恢复期医院的职责。患有脑血管病的人，躺了数个月，希望神经性恢复的话，必须努力地接受治疗和训练。但是，有介护人员的老年人，当被告知“无法再好转了”就要么回家，要么去养老院了。介护人员考虑让患者“能做到更多”便行不通了。对于介护人员来说，必要的是设法把老年人的“能做”与“做”连接起来。探索不到学校之外的新方法、因人而异的方法的话，真正的介护便没有展开。能够有耐心地等待决定了护理的质量老年人对于能做的事情不去做的部

16、分原因是介护人员去做了。其中的一个例子便是饮食介助。要是老年人自己吃饭花费时间的话，介护人员便喂老人进食。能做到何种程度，从哪开始不能做而需要介护，每个老年人的情况是不同的，这个时候，要根据不同情况，做出相应改变。虽然非常麻烦，但考虑这些问题是介护人员的职责。要是“10-0介护”的话，不需要思考，但老人就着实变虚弱了。介护人员容易出现的应对错误之一便是性急，不等待老人行动。老年人说着“预备，1、2、3开始”过了数秒之后才开始行动。介护人员等不及便出手相助，因而剥夺了老年人的生活行为。老年人认可这种做法，效率也很高，想着“既然对方出手帮忙了，就支持吧”。但恰恰是由于这种介护方法的出现，请介护人员

17、谨记等待的重要性。在患有认知症的老年人的介护中，经常出现，本人不清楚状况，无法做出行为反映的案例。思考一下上方左边的插图。老人被迫坐在年轻时不曾体验过的洗澡椅上，什么说明都没有，突然淋浴器打开了，沐浴露的瓶子摆在那里。当患有认知症的老人被告知“好的，现在请洗澡吧”的时候，便只有思维混乱的份儿了。介护人员等待老人有要洗澡的感觉，是要花些时间的。除了上面插图中列举的事例之外，在介护的所有情况中，等待都是很重要的。等待的话，老年人所做的生活行为不会减少。事实上，老年人如果持续“做”，就会转变成“能做”。把固体香皂就搓出泡泡腿脚灵活的女性给铺上垫子，老年人单膝跪在上面。向洗脸盆中注入热水，把香皂搓出泡

18、泡。老年人要洗澡的时候，全身都舒舒服服的话，方能自己清洗身体。（金田由美子）慢慢数三个数 帮助老人从椅子上起来的时候，介护人员不能只在那里等着。由于老年人不收脚是无法站立的，因此，介护人员需要确认椅子的高度，引导老年人的收脚姿势，然后等待。（松本健史）1、2、3瞧，站起来了！寻找失去的生活1需要介护的话在某日介护突然到访。上了年纪，提前做好思想准备吧 临近出院时对话：“不能期望进一步好转了”。“是该出院了吗”。必须实现从医疗向生活的过渡住院期间，如果被医生告知“请收拾收拾出院吧。不能期望进一步好转了”。这是对脏腑器官患病的人而言，意思是如果是由于脑血管疾病住院，脑损伤将无法恢复。如果被理学疗法

19、人员、康复训练专家告知，“不能期望进一步好转了”，就是针对身体机能而言，意思是手脚瘫痪无法再进一步改善了。内脏器官、身体机能是我们生存下去的重要保障。尽可能地想让它们保持原样，但是对于失去的东西，即便后悔也无用。与此相比，更重要的事是锻炼现在的身体，安排好出院后的生活。内脏器官和身体机能虽然不能回到原来状态，但也不能决定生活质量。现在好好锻炼身体，就有可能创造新的生活。如果被告知“收拾收拾出院吧”，请这样理解：医疗方面已尽全力了，接下来请以提高生活质量为目标。帮助提高生活质量的就是介护。临近出院，社会福利工作者会与患者商量转院还是进行家庭康复。大部分的出院患者因为处于需要介护状态，普遍都申请了

20、介护保险。住院期间需要接受介护认定，才可使用介护保险，而之后的手续也就变得简单容易了。在家无法自立的时候患有认知症独居的老人往往很晚才被发现患有认知症。当事人没有察觉，也不去接受诊断。当觉得“奇怪”的时候，家人要赶紧采取对策。腰腿变弱虽然没什么大病，但毕竟上了年纪，肌肉、关节变弱。如果不能独自饮食、排泄、洗澡，就要考虑需要介护服务，接受介护认定。入养老院向介护人员或专家咨询，寻找适合当事人的养老机构。参观考察和确认费用也是非常重要。与家人和亲属聚会聊天在家介护一个人无法承担介护时，数人组成团队是理想的。最大限度地利用介护保险。家庭介护中必要的1S5M家庭介护中，1S5M是必要的。1S的S是空间

21、（space）。对于床来说，必要的是身体活动的空间；对轮椅来说必要的是走廊的宽度和厕所进出口的大小。出院便开始了介护，所以在老人住院期间要对家庭设施进行无障碍改造。5M中的第一个是人力（man power)。根据介护程度，在家介护如果没有1.5人以上的介护人员是很难安排的，因为主要介护人员几乎无法休息。第二个M是钱（money)，第三个是介护器械（machine)。第四个是管理（management)。介护保险关系依赖管理，谁是中心，谁有没有付钱，为了不发生纠纷家人之间的调节管理都是不可欠缺的。第五个是精神（mind)。介护的难度很大，需要一定的觉悟。寻找失去的生活2比康复训练更有效的生活行为

22、训练介护人员要时常记住当事人现在处于哪个时期。 废用预防介护预防再发性预防ADL的扩大活动性维持社会参加QOL提高介护保险导入活用综合支援法残疾者的书面申请养老金申请ADL的安定化轮椅和用具的探讨复归家庭的调整通勤和通学自立援助复职方法合并症预防废用预防偏瘫的恢复早期离床早期康复训练口腔护理营养管理下咽训练基本步行训练自我保健的确立病情稳定化再入院应对从急性期到终末期的流程康复训练分为急性期、恢复期、生活期（维持期）三个流程。患者按照这个流程从医院进入养老院，但实际情况中也有从医院出来直接回家或进入养老院的老人。另外，还有症状再次恶化又住院的人。为了把握实际情况，康复中心的稻川利光绘出上面的概

23、念图。康复训练中从急性期到终末期的过程不是一条直线，所以务必牢记实心圆圈的事项。问题是各个时期的时间长度。下面我们来看较为突出的生活期。为何生活行为如此重要人与人是不同的。在急性期被救治过来，之后便是漫长的生活期。急性期、恢复期一般要经历几个月，而生活期则能延续二三十年。为此，我产生了把维持期改名为“生活康复训练”的想法。因为“维持期康复训练”只注重身体机能，而“生活康复训练”则意味着恢复身体机能，适合代指用于介护生活时期。这并不是否定医疗康复训练，即使度过了恢复期，也存在能否进入“生活康复训练”的患者，也一定会有不能进入终末期的人。但是，相比持续又杂乱无章的医疗康复训练，向生活中心转换的训练

24、更具明显效果，人生也能更有意义地度过。终末期正是因为临近生命的终末期，也不再治疗，要更重视善待老人。生活期残疾会一直伴随到生命的最后。要在考虑到这个困难的同时，做老人生活的支柱。恢复期和急性期有必要进行偏瘫的康复训练，改善身体机能，ADL的获得等早期调查。标准量化调查终末期康复训练这是大田仁史提出的概念，指“因年纪增加、疾病恶化或凭己之力难以保全身体的老人，临终前实行医疗、看护和介护等康复训练”。这里所说的临终是指死之后到殡仪馆火葬的过程。如果老人有明显的关节变形挛缩，入殓时要折断骨头和关节，而终末期介护的目标就是不让遗体变成那个样子。 个别的质量调查生活期康复训练三好春树提倡将这个时期既叫做

25、维持期，也称为生活期。在生活期的康复训练中，虽然有老化、手脚麻痹、慢性疾病等症状，但可以利用其他身体机能，创造适合老人的生活，也叫做“生活康复训练”。具有代表性的解释是“不超越生活行为的训练”。从心自发的行动比训练更有效果。如果老人能用自己的力量站起坐起，并每天重复进行，一定能够出现超过训练的效果。标准量化调查急性期康复训练 手术后在床上接受理学疗法人员的关节可动训练，言语听觉师的下咽训练和护士的口腔护理。对预测疾病是非常有效恢复期的康复训练 这是迈向未来生活的时期。不单是身体机能的恢复，还要知道老人今后想过怎样的人生。请与地区支援人员、介护人员共同携手。 生活期（维持期）该如何度过？寻找失去

26、的生活3无能为力的事情就放弃吧介护的原因是摒弃治愈的幻想，放弃无能为力的事情。不要陷入“康复症候群”因为放弃， 人生更宽阔经常看到有些老人声称自己“康复训练不足”，出院后还是一味沉浸在训练中，而不去探寻人生的乐趣。理学疗法专家松本健史给这种现象命名为“康复幻想综合症”。进入生活期的老人，必须摒弃“训练可以使我痊愈”的幻想。老人对康复训练抱有幻想，也许是由于医院的专业人员知道治不好，但对“坚持训练便会好转”持过高期待。因此，老人及其家人都陷入了“康复幻想”的痛苦中。在介护中，很重要的是果断放弃无能为力的事情。介护人员勉强老人做其无能为力的事，不仅没有任何效果，反而是在欺侮对方。与其那样，不如向愉

27、快的方向转换思路，让被介护者做力所能及之事，开拓新的人生。生活习惯病使人心烦，后天的疾病往往被认为全部是自身的问题。比起身体有障碍的每个个体而言，最需要康复训练的是这个不懂包容个体身体缺陷的社会。所谓的“地区康复训练”不是在地区内实施康复训练，而是不让患者局限在某地区的康复训练。看看东日本大地震的复兴就能明白，复兴不是复原，没有变化就不是复兴。放弃是怎样一回事？介护与医疗的目标是不同的力所能及之事无能为力之事医疗此处的医疗不针对健康的身体部分。对于有残疾的身体部分，如果当事人和家人有要求，可以接受运动疗法和机能恢复训练，但是不能保证痊愈。医疗着眼于无能为力之事，是“解决问题”，使无能为力向力所

28、能及转变。但是，如果还是没有好转，就只能出院了。介护介护是着眼于力所能及之事，是使“身体好转”的方法，它使能活动的身体部分开始工作。并且，为恢复原来的生活提供帮助。介护不是研究怎样从无能为力转变为力所能及，也不主张进行自主性康复训练。介护是从理解被介护者的病痛状态开始。放慢下楼速度老年人一般乘坐自动扶梯下楼。与在训练中上楼梯相比，不妨放慢自动扶梯速度。积极地放弃“放弃”包含一种消极的意味，据说，这个单词的词源是“积极”，意为积极面对眼前的现实。把训练热情转变为生活热情君在家中全部接受妻子照料，却唯独不想练习。他用外出饮酒代替训练，痛苦的脸上露出笑容，也逐渐接受疾病这一现实了。不存在完全自立的人

29、即便是健康的人，也是依赖他人的。比如如厕，要使用工厂生产的卫生纸，托人处理大小便等。禁止把“自立“这个概念强加给被介护者。寻找失去的生活4尽早把握正确坐姿与住院后遗症相比，许多老人坐姿不正确。住院期间“把床摇起”是各种坏事的根源以这种状态进食在医院，即使是白天在训练教室接受康复训练时，也要把床摇起，使用横跨病床的小方桌进食。-这是本末倒置。姿势固定伸直两腿起床的状态，如果长时间持续，后背被床推压，这种不自然的姿势使身体无法活动。有强烈的压迫感当床头被摇至80度左右时，感到身体很有压迫感。身体向下滑，坐起凭借腰椎骨支撑。为何介护反而恶化？因脑血管疾病住院的老人，治疗后半瘫痪状态出院。在为老人介护

30、时发现，由于长时间的腰椎骨支撑坐立，老人的上半身不能前屈。介护人员认为这是脑血管疾病的后遗症。认知症老人因肺炎住院，数日都是在床上度过。而出院后，在进食时身体不能前屈，需要一个防止食物掉落的围嘴。介护人员认为这是认知症加重的表现。事实上，这些老人住院期间，是坐着抬升至七、八十度的自动调节床进食的。因此得了后遗症，身体一直向后仰，甚至不能完成最基本的前屈动作。结果，老人无法保持重心，不能形成前倾的生理曲线，介护人员也认为老人做不到，就选择喂食。“介护人员坐一下自动调节床，就能清楚地知道为什么老人在倚靠轮椅或椅子的后背时，施加那么大的力量。”（金田由美子）“把床摇起”是“旧介护”的代表。如果从急性

31、期开始就坐着进食，那么出院后所需的介护程度下降，之后的介护也会一直很轻松。所以要尽早引导正确的坐立方式。防止倚靠椅背，在后背放置靠垫或毛巾进行矫正。后面章节会反复强调完成饮食、排泄、洗澡时不可欠缺的前屈姿势。当靠腰椎骨坐立的老人意识到“把床摇起”的后遗症，就愿意改变坐姿。没意识到的老人往往要依靠全介助。出院还留有“把床摇起”的后遗症。即身体向后支撑，只能坐椅子的边缘，倚靠后背，骨盆向后倾倒接近脊柱，最后用腰椎骨坐立。耷拉肩膀，胸膛收窄，呼吸频繁。正确坐姿的九个条件和效果1、表情变好 2、容易进食 3、血压调整好 4、增加肺活量 5、治疗褥疮6、筋肉增强 7、保持平衡 8、容易排便 9、预防手脚痉挛