新版HLZD020护理核心制度.docx

1、新版HLZD020护理核心制度HLZD020护理核心制度签发人：护理质量与安全管理委员会一、护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全面督导、检查。2、负责制定各项质量检查标准,定期组织检查,发现问题及时反馈。3、质量委员会成员定期召开会议,总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、科护士长、护士长三级网络质量管理,科室质检小组每周质控,科护士长每月质控,护理部质控管理委员会每季全面质控,并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人,并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和

2、反馈意见进行整改,并以质量改进回复书的形式汇报护理部,以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。二、病区管理制度1、病房由科主任、护士长共同管理，主任医师、总住院医师协助管理。2、保持病区整洁、安静、舒适、安全，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）。3、病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，不得随意搬动。4、保持病室内清洁卫生，空气清新，每日清扫两次，每周更换被服一次，定期进行空气消毒。5、医护人员工作时，仪表仪容合格，行为规范。6、病房设施（电话、电视、浴室、暖瓶、陪护椅、窗帘等）完备，床单、被服、用具按基

3、数配备，设交接班制度。7、工作人员不得在病区内洗浴，禁止使用病区内设施。三、抢救工作制度1、各种抢救工作应有科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救据病情提出抢救方案，并立即通知医务部或总值班。2、医护人员应保持严肃、紧张、积极而有序的工作态度，分秒必争抢救病人。3、一切抢救药品、器械、物品等均须专人保管，放在指定的位置，标记明确，用后及时补齐，不准任意挪用或外借。极少有抢救病例的科室应组织全体护士定期学习，掌握应用方法，以防抢救时措手不及。4、应有敏锐的观察力，及时观察病情，准确记录。5、参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，熟练掌握各种抢救操作技术，严格执行各项规章制度，以保障抢

4、救工作顺利进行。危重病人抢救制度实施指引实施指引要点说明抢救设施抢救物品、器材及药品完备、处应急状态应急状态根据科室抢救病人实际情况，抢救车每班核对或每周核对并贴封条医护人员工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法分秒必争、熟练操作技术和各种疾病抢救规程抢救病人当病人出现生命危险时，应就地抢救，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立输液通道、人工呼吸和心脏按压等。执行医嘱医生下达的口头医嘱时，护士要复诵一遍及时、准确抢救所用药品的安瓿必须保留，经两人核对记录后方可丢弃，并提醒医生及时补记医嘱观察记录记录病情变化、抢救经过、各种用药等详细、及时、

5、正确因抢救病人未能及时记录时，在抢救结束后6小时补记，并加以说明及时补充抢救结束后，做好药品、器械清理、消毒的工作抢救车物品、药品及时补充抢救药品、物品，使抢救器械处于应急状态四、分级护理制度分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别分为：特级护理、一、二、三级护理。要在病人一览表设护理标记，一级为红色，二级为绿色，三级为白色标记。1、特级护理（1）病情依据 a、病情危重，随时需要进行抢救的病人和监护病人； b、各种复杂或新开展的大手术； c、严重外伤和大面积烧伤病人。（2）护理要求a、专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征；b、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；c、根据医嘱，

6、准确测量出入量；d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；e、保持患者的舒适和功能体位； f、实施床旁交接班。2、一级护理（1）病情依据a、重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；b、各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者；c、早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。（2）护理要求a、每小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全

7、措施；e、提供相关的健康指导。3、二级护理（1）病情依据a、床上生活可以自理，但仍需卧床者；b、大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜过多活动者；c、一般手术后及轻型先兆子痫者。（2）护理要求a、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命体征；c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；d、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； e、提供护理相关的健康指导。 4、三级护理（1）病情依据a、轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等；b、各种疾病恢复期和即将出院的病人；c、生活可以自理，能离床活动者。（2）护理要求a、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；b、根据患者病情，测量生命

8、体征；c、根据医嘱正确实施治疗、给药措施； d、提供护理相关的健康指导。一级护理实施指引工作流程要点说明核对患者床号、身份、医嘱评估病情危重，需严格卧床休息，生活不能自理的患者患者的病情、意识、生命体征大手术后生活自理能力局部受压皮肤情况告知一级护理的目的及方法实施挂好标识配助理护士协助护士落实基础护理和生活护理给予安全、舒适的体位建立护嘱制，执行并签名做好皮肤、口腔护理严密观察病情变化，每一小时巡视病人一次，根据病情需要定时测量生命体征，观察用药后的反应及效果密切观察病情保护床单位整洁、物品摆放有序、方便病人取用落实抢救措施患者体位舒适、皮肤清洁、无压痕，口腔无臭味进行健康教育根据病情或医嘱

9、指导饮食做好心理护理加强基础护理，严防并发症，满足病人的身心需要记录记录真实、客观、准确、及时、完整病情变化随时记录，病情稳定每周记录12次，手术当天应有术后护理记录，并根据病情书写护理记录特殊检查、治疗、用药、随时记录五、护士值班、交接班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，按各班职责坚守岗位，进行各项护理工作。2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人、新病人和手术病人，并安排护理工作。3、交班者在下班前做好交班准备工作，包括科室动态资料、护理记录、办公室、治疗室的清洁卫生，各种物品归还原处。4、接班者应提前做好接班工作，在办公室认

10、真严肃地进行交接班，药品、器材等必须当面点清，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应及时登记。5、晨间交接班时由夜班护士重点报告危重病人、新病人、手术病人的病情以及护理有关的事项。6、要求各班进行床头交接班，对新入、大手术后有特殊处置、病情危重和长期卧床病人，要详细交接，注意口腔、皮肤及周身情况。7、交班者必须将本班工作完成后方可下班。接班者应将一切工作接清楚，如因交接不清，在交接后发生的问题应由接班者负责。8、交接班者不得迟到、早退或脱岗，交接班时，接班者因故迟到，交接者不得先行离开。护士交、接班实施指引交、接班流程要点说明交班准备巡视病房重点巡视危重病人、当天手术及新入院病人书写交班报告完

11、成本班工作完成本班的各项记录及各项治疗护理工作环境准备做好常用物品准备物品准备交班报告病人动态病人总数、出入院、转院转科、分娩、手术、病危、死亡人数病情报告交班内容：须下一班完成的治疗、护理工作1、新入院病人：床号、姓名、诊断、病情及治疗情况2手术病人：手术名称、麻醉方式、术中情况、特殊用药、抢救情况、伤口敷料及引流、术后解小便及肛门排气等情况3、分娩病人：分娩方式、阴道流血、宫缩、伤口、自解小便情况4、行为异常或有自杀倾向等病人的病情及心理状态5、重症、抢救病人病情变化及过程6、特殊检查处理等床边交班与接班者共同查看昏迷、瘫痪、危重病人有无压疮及基础护理完成情况，各种导管固定和畅通情况接班准

12、备仪表符合规范清点：贵重、毒、麻、精神药品及抢救物品、贵重仪器等并记录清点物品阅读护理记录阅读危重、抢救、大手术病人护理记录听交班认真听取交班，全面了解病人病情及特殊治疗护理床边交班同床边接班内容，继续完成上班未完成的工作六、护理查对制度1、严格执行三查七对、一注意：三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。2、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。3、护士对可疑医嘱必须查清后

13、方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。4、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。5、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。6、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。7、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。8、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。七、给药制度1、遵医嘱及时准确用药。2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。3、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。4、注

14、射药、静脉用药前严格执行PDA查对执行扫描流程核对患者身份。5、护士应熟悉掌握常用药物的疗效和不良反应。6、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时作好记录、封存及检验等工作。7、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。8、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。9、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。10、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处

15、理。配药流程摆药前清洁治疗台面，周围无摆放其他物品或药品，光线明亮配药前环境准备停止清扫地面，减少走动操作者洗手，戴口罩摆药按双人核对后的输液卡，摆放大输液： 核对大输液的名称、剂量、检查药品质量、有效期贴输液瓶签（瓶签不得覆盖大输液的标签）摆放针剂：核对针剂名称、剂量、质量、有效期、批号将针剂摆放在大输液的右侧。新药认真阅读药物说明书并备份，注意药物配伍禁忌，核对皮试结果核对输液卡与大输液及针剂的名称、剂量是否一致，输液卡与瓶签是否一致双人核对检查大输液及针剂的质量、有效期，批号注意药物配伍禁忌，易过敏药物核对皮试结果选择适当的注射器，检查注射器的有效期、质量加药加药过程中注意无菌原则，加贵

16、重药品注意药瓶不留余液，加剂量小的如胰岛素应回抽后再注入，加小儿的药物应注意剂量的准确加药后保留药瓶，放在大输液的右边，并签名再次核对核对输液卡与大输液及针剂的名称、剂量是否一致核对药品有效期、批号，输液卡与瓶签是否一致检查加药后的大输液有无浑浊和絮状物及异常颜色注意药物配伍禁忌，易致过敏药物核对皮试结果整理用物整理用物，保持治疗室的整洁 特殊药物使用流程1、特殊药品按存储、使用要求管理，使用时严格执行查对制度，现配现用。2、常用特殊药品如胰岛素、肝素、催产素、硝普钠等按如下流程执行。配药护士取药第二责任护士核对药物相符两名护士计算、核对剂量两名护士核对治疗单确认无误配药护士将正确药物、剂量配

17、制到药液中双人确认签名(对应特殊药品名处）八、护理查房制度1、护理部每季度组织全院性的业务查房一次，以讨论解决危重、疑难病人护理中存在的问题，检查各种制度落实情况，发现问题及时处理。2、科护士长每年组织本片区业务查房三次，病区护士长每年组织护士业务查房六次，检查护理质量，研究解决疑难问题。3、护士长、责任护士每周随同医生或科主任查房12次，以了解护理工作中存在的问题和修订护理计划。4、坚持夜查房制度，护理部每月夜查房2次，护士长两人一组，每夜查房1次，以了解夜班护理工作和护士在岗情况，发现问题及时改进。5、护理部不定期组织护理安全质量管理委员会成员在午间、节假日等重点时段巡查病区护理工作，帮助

18、协调解决紧急突发事件，每周不少于2次。6、护理查房有记录，定期讨论总结，不断改进工作，提高护理质量。7、护理部主任每月参加一次院长的业务查房和行政查房。护理查房实施指引实施流程要点说明查房主要对象新收病人、危重病人、大手术前后病人查房准备 住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重、病危压疮Norton评分低于14分的病人、院外期以上及院内发生压疮诊断未明确或护理效果不佳的病人潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人组织查房由护士长、护理组长、专科护士主持（上级护士对下级护士）下级护士汇报病人的情况、护理措施及实施效果，提出需解决的护理问题上级护士针对现存护理问题制定护理计划，

19、指导实施。客观记录将查房情况客观记录在护理记录单上，如：“护士长/责任护士XXX查房”九、健康教育制度 健康教育是一项科技普及工作，通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病，治病。各病房、科室、门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：1、个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情和生活条件作具体指导。2、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合

20、示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。3、文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。4、卫生展览：如图片，或实物展览，内容定期更换。5、卫生广播、录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。十、护理会诊制度1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出书面申请。2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等，护理会诊单按要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部主任。3、护理部负责会诊的组织协调工作，即确定会诊时间，会诊的护理骨干人选，通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请

21、科室。5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6、参加护理会诊的人员符合护理会诊相关资质要求。7、护理会诊后在护理管理系统中上报护理部。护理会诊实施指引会诊流程要点说明申请会诊会诊对象本专科不能解决的护理问题疑难病例、特殊病例或典型病例责任护士填写会诊申请单，护士长审核确认送申请单到相关科室或专科护理小组通知参加人员特殊或典型病例由护理部组织 组织会诊 主持会诊疑难病例专科护士或护士长组织被请专科24小时内完成会诊负责科室做出书面摘要，发给参加会诊人员，预作发言准备责任护士介绍及解答有关病情、诊断、治疗及护理问题参加人员对护理问题进行充分讨论，并提出会诊意见和建议总结由专科护士或护士长完

22、成将会诊意见记录在护理记录单上，注明“XX专科护士会诊意见对难以解决的问题可立项专门研究实施会诊建议组织临床实施观察护理效果并记录十一、消毒隔离制度1、护理人员上岗时要衣帽整洁，穿护士鞋；操作前后要洗手规范，戴口罩。2、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。3、无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间定期更换，保证以上物品无菌状态，标记明显。4、各病区环境按照医院感染控制科相关规定进行空气培养。5、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒并记录；特殊感染的病人严格执行传染病人消毒隔离制度。6、病床要做到一床一巾湿式扫床，床头柜一桌一巾进行擦拭，用后经消毒液浸泡、相关处理后备用。7、治疗室、办公室

23、、病室、厕所用的拖把、抹布，应有明显标记，区分使用及放置。8、凡使用过的一次性注射器、针头等物均按处理办法执行。9、凡乙肝、丙肝病人，均要实行床边及用具等隔离制度，做到病人一览表有标记。10、病室冬季也应每日通风两次，每次15-30分钟，每周空气消毒一次。11、医用垃圾及生活垃圾分类处置符合要求。十二、护理安全管理制度1、各病区护士长是本部门安全管理负责人，每周应进行一次安全检查，发现问题及时处理、及时汇报，做到预防差错事故、防火、防盗。2、患者入院首先介绍医院规章制度及住院环境，应向患者介绍正确使用呼叫器及卫生间，病区内严禁使用电炉、电热杯等电器。3、病区药品由专人负责保管，分门别类放置，内

24、服药、外用药、注射药物标签要明显，不能混放在一起；剧毒药品要加锁保管，进行交接班。4、氧气筒由专人负责，做到防油、防火、防震、室内禁止吸烟，如发现漏气及时处理。5、坚守卫生法规，严格遵循各项工作制度或技术操作规程、查对要严，交接班要清。6、严格遵守消毒、隔离制度和无菌技术操作规程、避免造成严重医源性感染而致不良后果。十三、护理差错、事故登记报告制度1、各护理单元均建立差错事故登记本，由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。2、发生一般差错后，当事人或发现者应及时向护士长汇报发生经过、原因、结果，护士长及时进行核实调查处理。发生严重差错或医疗纠纷后，当事人应立即向科室负责人报告，科室负责人接到

25、报告后应立即向医院主管部门报告，不得超过24小时。主管部门应立即组织调查核实，并向患者及家属通报解释。3、发生严重差错或不安全事件后，应积极采取补救措施，将差错造成对病人的损害至最低限度。4、发生严重差错或纠纷后，有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等应妥善保管，不得销毁和涂改。5、发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例”规定进行。医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。6、严重差错或医疗事故发生者应在24小时内写出书面材料，科室积极组织分析议论，坚持“三不放过”原则（问题没有查清不放过；当事人不接受教训不放过；整改措施不落实不放过）。7、院、科二级应根据差错事故的性质、情节、

26、后果、本人认识态度，依据有关规定做出适当处理，对隐瞒不报，不认真检查者，应予严肃批评，加倍处罚。8、护理部和科室应定期组织护士长分析不安全因素，并提出防范措施，确保护理安全。杜绝“四不准”事故发生：不准打错青霉素；不准输错血，血制品；不准开错手术部位；不准运错尸体、抱错婴儿。护理缺陷、纠纷报告处理指引处理流程要点说明保护患者密切观察病情、立即报告值班医师、护士长积极处理或采取抢救措施，将危害降到最小妥善保管有关记录标本、化验结果，必要时封存有关物品：输液器、残存药液、血液、药物及其容器送检填写报表填写护理缺陷报告表一式两份，科室一周内组织讨论由当事人登记发生缺陷的经过、原因、后果及本人对缺陷的

27、认识科内组织讨论分析、提出处理意见，制定改进措施护士长跟踪改进措施的落实情况，并根据病区工作中的薄弱环节制定相关防范措施上报由护士长报护理部讨论护理部组织护理管理委员会讨论护理部组织调查、分析、讨论，提出处理意见，必要时做好有关善后工作通报在全院护士长会上通报结果，提出防范措施十四、手术访视制度1、手术前一日巡回护士到病区查看次日需手术的病人、病历，了解病情及相关信息。2、针对病人情况，做好心理护理，解除其思想顾虑，取得病人的密切配合。3、给病人发送手术病人健康指南手册，使用良好的沟通技巧，向病人介绍手术有关知识，合理解答病人疑问。4、了解手术术式及病人有无特殊情况，认真做好术前准备工作。5、术后23日内回访病人，检查手术病人皮肤及穿刺点有无异常，安慰病人，以利于病人康复。6、做好术前术后访视记录，发现问题及时登记并交接。7、记录单要求全面、准确、整洁。8、护士长每月检查访视工作完成情况并记录。2010年3月制订2012年3月第2次修订