神内病历.docx

1、神内病历患者xxx，男，42岁，司机，右利者，主因“突发意识不清、右侧肢体活动障碍2小时”入院。一、病例特点1流行病学情况:青年男性，急性起病；吸烟及饮酒史20年余、日均吸烟40支、饮酒125g。2.现病史摘要：患者于入院前2小时，上楼时突然出现言语障碍、右侧肢体活动障碍，摔倒在地，随后出现意识不清，呼之睁眼，不发音，无肢体抽搐、口吐白沫及牙关紧闭，无大小便失禁，无面色青紫及大汗。速来我院急诊，查头CT未见明显异常，为求进一步诊治以“脑梗死”收入院。患者自发病以来，神志不清，无发热及大小便障碍。3查体：T 36.5 P 96次/分 R 19次/分 BP135/85mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干

2、湿啰音；心界正常，HR 96次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾未及肿大，双下肢无水肿，双足呈弓形足。NSPE：神志恍惚，呼之睁眼，混合性失语，刺痛左侧肢体定位，双瞳孔3：3mm，光反射（+），双眼球居中，右侧中枢性面舌瘫，颈无抵抗，布克氏征（-），刺激右侧肢体活动较左侧明显差，右侧肌张力高，腱反射（+），右侧Babinski征（+），深浅感觉及共济运动检查不合作。NIHSS评分18分，GCS评分10分。4化验及辅助检查：头CT:未见明显异常；随机血糖：6.5mmol/L；心电图:窦性心动过速，HR102次/分。二、住院经过1.患者入院后急查血常规、凝血全项、肝肾功能、

3、电解质及心肌酶未见明显异常，GLU 6.64mmol/L，TG 4.27mmol/L、 TC 5.16mmol/L 、LDL 2.99mmol/L。2.患者于发病后2小时40分钟，给予阿替普酶70mg静脉溶栓、随后给予羟乙基淀粉扩容、奥扎格雷钠抗血小板聚集、血塞通改善循环、醒脑静促醒、泮托拉唑钠抑酸及对症支持治疗。3.患者于溶栓后14小时查头MRI:左侧颞、顶、枕叶脑皮质片状高信号（DWI），考虑急性脑梗死。头MRA:考虑左侧大脑中动脉远端部分细小分支闭塞。此时患者意识障碍消失，右侧肢体肌力4级，混合型失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧Babinski征（+）。患者于溶栓后出现发热，最高体温38.0

4、，无呼吸道、尿路、消化道感染的体征，查胸CT:1.两肺下叶坠积性改变 2.考虑气管内痰液。盆腔CT平扫未见异常。上腹部CT:1.肝左叶外侧段低密度影，2.肝右叶前段钙化灶 3.轻度脂肪肝。于溶栓后14小时患者出现口角抽搐，抽搐时无意识障碍，给予丙戊酸钠注射液维持静点以及口服卡马西平控制癫痫发作。患者目前病情较平稳，右侧肢体活动障碍恢复较好，仍有混合型失语。三、本病人疑惑1病人溶栓后3小时出现发热、是感染吗？周围血常规白细胞计数级中性粒细胞计数正常，肺部听诊正常，肺CT提示两肺下叶坠积性改变，但是不足以引起发热，尿分析（-）。发热是什么原因？2.病人梗死面积很大，但是头颅MRA提示左侧MCA主干

5、及各分支无明显的狭窄及闭塞，病人脑梗死部位与相应的责任血管不相符。病人发病的方式符合急性脑血管病的特点，但是头MRA能支持脑梗死的诊断吗？还是病人存在其他疾病。3.本病人脑梗死的病因可能是那些？请各位锤友发表一下自己的看法。溶栓前头颅CT溶栓后14小时头颅MRI+头颅MRA1、依据患者青年男性，既往有吸烟饮酒史的脑血管病危险因素，（有无家族史），急性起病，查体有局限性功能缺损的定位体征，结合病史及头颅CT、头颅MRI，病人认为患者诊断脑梗死的诊断是毋庸置疑的。患者虽然头颅MRA未见明显狭窄，但不代表没有问题，如有条件的话进一步查高分辨核磁共振可能会进一步发现不稳定斑块的存在。前几天看阿杜老师发

6、起的一个关于脑梗死是先找病因还是先找发病机制的话题，通过头颅MRI可以推断为栓塞（典型的栓塞的表现：流域性梗死+卫星灶），故为动脉-动脉或心源性栓塞。需进一步查心脏彩超、经食道超声、颈部血管超声、高分辨核磁等。尤其是该患者同时合并痫性发作亦支持栓塞的诊断。关于发热一是考虑痰栓，毕竟肺CT支持，二是不除外应激。2、左侧外囊以外的刀切样病灶，似乎与脑血管分布不相符合，病毒性脑炎不能排除的。3、急性起病，既往有脑血管病的危险因素，溶栓前的头颅CT表现为左侧大脑中动脉“眉毛征”，考虑为脑栓塞可能，动脉到动脉栓塞可能性大。头颅MRA表现大脑中动脉无主干血管病变，可能为溶栓后血管再通。4、建议颈动脉、心脏

7、彩超，排除心源性栓塞，另外，看到患者入院后2小时40分溶栓后，给予奥扎格雷注射液抗栓（抗血小板），不知这样是否有循证依据，奥扎格雷也是TAX2抗血小板的，不是应在溶栓24小时后，无禁忌征时才开始的抗栓的吗？疑惑ing 5、从MRI看，像线粒体脑肌病，可表现为卒中样发病或癫痫6、患者起病方式符合栓塞，迅速达到高峰，溶栓及时，病因重点还是考虑心源性，可行食道心超，TCD盐激发试验排除卵圆孔未闭，其次须排除动脉到动脉栓塞，尤其是颈动脉!发热考虑患者有意识下降史，误吸可能性大，CT有符合！溶栓后血管再通成功！一点浅见。7、个人见解，请各位老师指教。该患者结合头MRI诊断脑梗死明确，原因我考虑患者发病前有否饮酒及劳累史导致急性脑血管痉挛。心电图排除房颤，MRA排除颅内大血管狭窄。个人认为：本例患者MRI入院即查，急诊TCD检查被忽略（TCD也许会提示当时颅内血流低灌注的改变）。诊断明确后，溶栓前首先要应用抗脑血管痉挛药物，早期应用也许会迅速改善脑供血，能否避免出现皮层长期缺血抽搐的症状。同时再应用溶栓、抗血小板、促醒药物。