医案记录范文.docx

1、医案记录范文山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师 独立）患者姓名：朱峰 性别：男 出生日期：1969、7就诊日期：2015-01-13 初诊 发病节气：小寒主诉：咳嗽，咳痰，伴胸闷气喘1周现病史：患者平素饮食不节，1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽，咳痰量多色白，晨起加重，痰出咳减，自服清热化痰止咳颗粒未缓解，咳嗽，咳痰日渐加重，咳痰粘稠，黄白相兼，粘稠难咯，伴胸闷气喘，气息粗促，胸部胀满而痛，口渴，神疲，无头晕、头痛、心慌，纳眠可，二便调。舌红，苔黄，脉滑数。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史

2、。体格检查：T38.5P94次 /分， R19次 /分BP135/80mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-1-12 胸片示双肺下叶肺纹理增粗，呈片状、斑片状炎性浸润；血常规示白细胞计数明显升高，为15109/L，中性85%。痰液细

3、菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。中医诊断：咳嗽证候诊断：痰热郁肺西医诊断：大叶性肺炎治 法：清热肃肺，化痰止咳处 方：清金化痰汤药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g复诊：2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少，胸闷气喘，气息粗促好转，食欲进步，未曾受凉感冒，胸片示双肺下叶肺纹理增粗，炎性表现较前明显减轻；血常规示白细胞计数正常，为5.2109/L，中性65%。嘱继续服用2周，复诊。心得体会：方中橘红理气化痰，使气顺则痰降；茯苓健脾利湿，湿去则痰自消；更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰

4、，宽胸开结；麦冬、知母养阴清热，润肺止咳；黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火，甘草补土而和中。故全方有化痰止咳，清热润肺之功。适用于痰浊不化，蕴而化热之证。 签 名：于立波 2015年 1月 21 日指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师 独立）患者姓名：董慧 性别：女 出生日期：1969、2就诊日期：2015-01-25 初诊 发病节气：大寒主诉：颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。现病史：患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木，颈项左转可，右侧转欠利，右上肢上举时麻木减轻，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高

5、血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.5P84次 /分， R19次 /分BP131/90mmHg患者中年女性，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-1-25 颈椎CT：C4/5椎

6、间盘突出。 颈椎X片：颈椎退行性变。中医诊断：项痹病证候诊断：气滞血瘀证西医诊断：神经根型颈椎病治 法：活血化瘀，行气止痛。处 方：桃红四物汤加减。桃仁10g红花10g当归15g地龙5g川芎15g甘草10g香附15g牛膝20g秦艽15g羌活15g葛根20g桂枝10g五灵脂15g威灵仙10g煎服法：水煎服，每日一剂，分两次服用。配合针灸治疗：曲池（右） 大椎 后溪（右）申脉（右） C3-7夹脊穴 风池（右） 天宗（右）肩井（右）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：2015-02-16 10:00患者神清，精神可。述颈项部级右上肢麻木明显减轻，颈项转侧利，右上肢平举与

7、平时感觉无大碍，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。心得体会：能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗以活血通络止痛，平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。 签 名：于立波 2015年 02月 17 日指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月

8、日山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师 独立）患者姓名：王海峰 性别：男 出生日期：1956、8就诊日期：2015-02-18 初诊 发病节气：立春主诉：全身浮肿，发烧，小便不利1年，加重10天现病史：素体脾胃虚弱，胃脘不适，纳差，四肢欠温，倦怠乏力。1年前因冒雨后，全身浮肿，发烧，小便不利，经治疗后浮肿基 本消退，症情缓解，但晨起仍有眼睑浮肿，乏力身困等症。10天前，又因受湿，病情加重，现症见:全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷不易恢复。脘腹胀闷，纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌淡苔白腻，脉沉缓。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；

9、否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T38.6P90次/分， R23次 /分BP145/85mmHg患者老年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤水肿明显。辅助检查：2015-02-18 血常规及肝功、肾功、离子均示正常。心电图正常。中医诊断：水肿-阴水 证候

10、诊断：脾阳虚衰西医诊断：大叶性肺炎治 法：温阳健脾，化气行水处 方：实脾饮加味药物：干姜5g/附子5g(先煎)/草果仁10g/白术15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚朴9g/黄苠30g/姜枣为引。7副，水煎服，日一剂。复诊：2015-2-17患者自觉全身浮肿，下肢肿明显减轻，食欲进步，二便正常。嘱继续服用2周，复诊。心得体会：患者在浮肿前有脾胃虚弱之症，1年前患过水肿(阳水)又复感湿邪致全身浮肿，下肢肿甚，按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。患者素体脾胃虚弱，中阳不振，运化失司，又复感湿邪，引动内湿，内外合邪水湿内停，致水液潴留，泛滥于肌肤故全身浮肿，小便短

11、少；阳气不足，湿浊沉着，故下肢肿甚，按之凹陷；脾虚运化无力，故脘腹胀闷，纳少便溏，脾虚则面色不华；阳不温煦故神倦肢冷；舌淡苔白腻，脉沉缓是脾阳虚哀，水湿内聚之征。 签 名：于立波指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师 独立）患者姓名：李舒颜 性别：女 出生日期：1976、8就诊日期：2015-02-26 初诊 发病节气：立春主诉：腰部疼痛伴左下肢麻痛7天。现病史：患者自述7天前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，转侧欠利、行走、劳累时症状加重，平卧休息症状减轻，夜寐差，纳食可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎

12、、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.7P78次/分，R18次/分BP124/60mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（+），棘上韧带触痛（+），、触痛（）、叩击痛（）、放射至左腘窝部，双下肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区

13、未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：2015-2腰椎CT：4/5椎间盘突出。 腰椎X片：腰椎退行性变。中医诊断：腰痛病证候诊断：血瘀气滞证西医诊断：腰椎间盘突出症治 法：活血化瘀，行气止痛。处 方：身痛逐瘀汤加减。常用药：当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、香附9g、没药6g、五灵脂6g、地龙12g、牛膝12g。7副，水煎服，日一剂。配合针灸治疗：3-华佗夹脊穴 肾腧（左） 大肠腧（左） 腰阳关 秩边（左） 委中 阿是穴（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。复诊：2014-03-12 患者神清，精神可。述腰部刺痛及左下肢麻木症状明显好转，转

14、侧可，行走弯腰劳累时症稍感明显，平卧时症状减轻，睡眠可，纳食可，二便调。查：屈颈试验（），双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛（+），棘上韧带触痛（+），、触痛（）、叩击痛（）、放射至左腘窝部，直腿抬高试验左70（-）右80（-）双下肢肌力均正常；4字实验左（-）右（-）；舌质淡红、苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸心得体会：腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为

15、筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之禀赋不足，肾亏腰府失养；外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如景岳全书杂证谟腰痛说：跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也”能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉，缓解腰部疼痛症状，并配合自创拉压摇晃手法，使患者更快的减轻痛苦，减少花费，平时注意休息，避免劳累，预防腰痛病的发生。 签 名：于立波 年 月 日指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师 独立）患者姓名：夏丁玲 性别：女 出生日期：19

16、76、8就诊日期：2015-03-09 初诊 发病节气：惊蛰主诉：头痛3日。现病史：患者自述3日前因感受风寒而引起头痛，呈紧束感，痛连项背，遇寒加重，得温症状减轻，伴有怕风和身体寒冷，纳食可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.5P84次 /分， R19次 /分BP142/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未

17、闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双手握力正常，双霍夫曼氏征、桡骨膜式征均（-）。双上肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：暂缺中医诊断：头痛证候诊断：外感风邪西医诊断：伤风感冒治法：疏风散寒止痛处 方：1、中药川芎茶调散加减，以疏风散寒止痛，整理如下：川芎 15g 荆芥12g 白芷12g 羌活12g 细辛3g 防风 12g 薄荷15g 当归9g 黄芪15g 干姜9g 7副水煎服，日一剂2、配合针灸治疗。取百会 四神通 后顶 风池（双） 后溪（左）申脉（左） 风府（左）

18、 列缺（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。心得体会：外感头痛的发生常与感受风邪有关，导致头部经络功能失常，气血失调，脉络不通，故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。嘱风寒、防外感，饮食清淡。 签 名： 2015年 04月 15日指导老师评语： 签 名： 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师 独立）患者姓名：张春雨 性别：女 出生日期：1959、7就诊日期：2015-03-25 初诊 发病节气：春分主诉：颈项部刺痛伴伴头晕25天。现病史：患者自述半年前无诱因引起颈项部刺痛伴双上肢麻木，颈项转可，低头、劳累、受凉、活动时症状加重，在外外敷膏药治疗，效果不

19、减轻，于今日来我科就诊，症状从前，查：击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（+）。无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.5P87次 /分， R21次 /分BP156/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中

20、。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率87次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。查：腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。击顶实验（+）、椎间孔挤压试验（+）、臂丛神经牵拉实验双侧（-），双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛（+）。肛门直肠外生殖区未查，脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。辅助检查：1、2014-03-15颈椎CT：C4/5C5/6椎间盘突出。 颈椎X片：颈椎退行性变。 2、经颅多普勒：1、颈动脉硬化2、大脑左右两侧中动脉、前动脉示供血不平衡，左前动脉血管痉挛。中医诊断：项痹病证候诊断：气滞血瘀证西医诊断：神经根型颈椎病治 法：活血化瘀，

21、行气止痛。处 方：中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛，药方中当归以活血和血，使祛瘀而不伤正，为君药；川芎以活血行气止痛，赤芍清热凉血，散瘀止痛为臣药；红花、桃仁、牛膝活血祛瘀，通络止痛，共为佐药；党参补元气，使气行则血行；透骨草、细辛、肉桂以舒筋活络为使药。整理如下：透骨草10 g 红花6 g 桃仁10 g 当归10 g赤芍15 g 党参10 g 细辛3 g 牛膝10 g熟地黄15 g 川芎12 g 肉桂12g配合针灸治疗：C3-7夹脊穴 风池（双） 天宗（双） 肩井（双）曲池（右） 大椎 肩外俞（双）肩中俞（双） 后溪（右）申脉（右）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程

22、。复诊：2015-04-16 患者神清，精神可。述颈项部刺痛消失，时感右上肢麻木，颈项转侧利，右上肢平举与平时感觉无大碍，无头晕、头痛、恶心、心慌，纳眠可，二便调。查体：击顶实验（+-），颈椎间孔挤压试验（+），臂丛牵拉试验双侧（-），双侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛（+-），霍夫曼氏征均（-），双手握力均正常；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸。加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。心得体会：能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后，在急性期治疗中对症给与治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗；避风寒、调情志、适劳逸

23、。加中药五虎丹加减以活血化瘀，通络止痛。平时可适当做颈部保健操（米子），避免长期低头、高枕、受凉。 签 名：于立波 2015年 04 月 19 日指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师 独立）患者姓名：胡清河 性别：男 出生日期：1962、7就诊日期：2015-04-13 初诊 发病节气：谷雨主诉：半身不遂，口舌歪斜1月现病史：1月前因精神紧张后突发昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼歪斜。在某医院诊断为脑出血，经用中西医治疗患者神志清醒，血压恢复正常。但仍有半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，伴面色苍白，气短乏力，口角流涎，自汗，手足肿胀，舌质淡紫，脉沉细

24、弱。既往史：患者有三十余年高血压病史，自服降压药维持血压，但血压时高时低，无重大疾病史。否认糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.5P94次 /分， R19次 /分BP165/110mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌左偏，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未

25、查。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌张力高，肌力2级，巴氏征阳性。辅助检查：2015-3-12 脑CT示右侧基底节区脑出血。中医诊断：中风-中经络证候诊断：气虚血瘀西医诊断：脑出血后遗症，高血压治 法：益气活血，扶正祛邪处 方：补阳还五汤药物:黄芪240g 当归6g 赤芍6g 川芎6g 桃仁6g 红花6g 地龙6g 7副，水煎服，日一剂。复诊：2015-4-29患者言语较前清楚，左侧肢体肌张力仍较高，肌力恢复到4级。嘱继续服用2周，复诊。心得体会：患者素体气虚，无力推动血液运行，则瘀血痹阻脑脉，清窍被蒙，故突然昏仆，不省人事；痹阻经脉，故伴半身不遂，口眼歪斜。面色苍白，气短乏力，口角流涎，自 汗，心

26、悸，手足肿胀，舌质淡紫，脉沉细弱均为气虚之象。配伍特点-大量补气药与少量活血药相配，气旺则血行，活血而又不伤正，共奏补气活血通络之功。运用 1本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。常用于中风后的治疗。以半身不遂，口眼歪斜，苔白脉缓或脉细无力为证治要点。 2常用于脑血管意外后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫，或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。 加减 ：初得半身不遂，依本方加防风3克，服四五剂后去之；如已病三两个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子1215克；如用散风药过多，加党参1015克。使用注意 1）本方证是由于气虚血瘀所致，以正气亏虚为主，原书称为因虚致瘀，故生黄芪用量宜重（可从3060

27、g开始，效果不显，再逐渐增加），祛瘀药宜轻。2）使用时，以病人清醒，体温正常，出血停止，脉缓弱者为宜。3）使用本方，需久服缓治，疗效方显。愈后还应继续服用一段时间，以巩固疗效，防止复发。4）高血压患者可用，但正气未虚者慎用，阴虚阳亢，或阴虚血热，或风，火，痰，湿等余邪未尽者，均忌用。 签 名：于立波 年 月 日指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师 独立）患者姓名：刘冬梅 性别：女 出生日期：1973、12就诊日期：2015-04-28 初诊 发病节气：谷雨主诉：双膝关节交替疼痛4月现病史：患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛，上下楼梯痛，下

28、蹲痛，行走打软腿，休息后疼痛稍有缓解，劳累后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；否认药物及食物过敏史。过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.9 P68次 /分， R19次 /分BP125/70mmHg患者中年男性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌左偏，甲状腺无肿大，气

29、管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率P94次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。辅助检查：2015-4-28 X线检查：双膝髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。中医诊断：痹症病证候诊断：血瘀气滞证西医诊断：髌骨软化症治 法：活血化瘀，行气止痛。处 方：补阳还五汤药物:水蛭15g 土鳖6g 丹参6g 骨碎补6g 白及6g 没药

30、6g 血竭6g 牛膝12g 7副，水煎服，日一剂。复诊：2015-05-29经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，症状明显减轻；治疗4周后痊愈，复查X线片，双侧髌骨骨小梁增加。嘱继续服用2周，复诊。心得体会：髌骨软化症常见于中年女性，因关节疼痛影响行走及生活，最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛，治疗方法较多，疗效不一。本方活血化瘀、解痉止痛，可促进软骨的修复。方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主，骨碎补补肾健骨，活血疗伤， 白及含有白及胶，可促进修复生长，血竭、没药活血解痉止痛，牛膝活血化瘀，引药下行，补益肝肾，诸药合用，配合局部推拿、理疗及股四头肌训练，治疗髌骨软症疗效

31、显著。 签 名：于立波 年 月 日指导老师评语： 签 名：霍爱民 年 月 日山东省五级中医药师承教育工作医案记录（跟师 独立）患者姓名：王淑芬 性别：女 出生日期：1969,8 就诊日期：2015-05-10 初诊 发病节气：立夏主诉：腰部刺痛伴双臀部麻痛痛半月天。现病史：患者自述半月前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木，转侧欠利、行走、劳累时症状加重，平卧休息症状减轻，夜寐差，纳食可，二便调。既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；过敏史：否认药物及食物过敏史。体格检查：T36.0P84次 /分， R19次 /分BP128/90mmHg患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明