病理科各项核心制度.docx

1、病理科各项核心制度 病理科各项制度一、病理科总体工作制度二、病理标本送检规定三、诊断室工作制度四、活体组织检查工作制度五、病理科实验室规章制度六、病理科技术室工作制度七、特殊染色室工作制度八、档案室管理工作制度九、病理档案借阅与查阅制度十、借阅病理切片制度十一、取材室工作制度十二、病理科消毒隔离制度十三、病理科核对制度十四、病理诊断复查、报告签发制度十五、病理科会诊制度十六、病理诊断及制片质量考核制度十七、病理科差错事故登记制度十八、病理科安全管理制度十九、病理科室工作量记录制度二十、病理科考勤制度二十一、病理科危急报告制度及应急工作预案二十二、病理科质量管理小组构成和职能二十三、病理科年度总

2、结和个人业务自传规定二十四、病理科医疗安全细则二十五、病理科安全 保卫工作制度二十六、病理科加班管理制度二十七、病理科仪器使用和保养制度二十八、病理科医疗废物(废液、标本)管理制度二十九、病理科易燃易爆易腐蚀物品管理制度三十、 病理报告审核制度三十一、冷冻切片检查工作制度三十二、尸体解剖检查工作制度三十三、免疫组化室工作制度三十四、薄层细胞室工作制度三十五、病理诊断及制片质量考核制度三十六、病理科试剂采购与管理制度三十七、病理科科会制度三十八、病理科学术会议学术论文科研课题管理制度 一、病理科总体工作制度1.病理科重要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病病理学诊

3、断。同步，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、关于技术和个人专业实践经验，对送检患者标本进行病理学检查，结合关于临床资料，通过度析、综合后，做出关于该标本病理变化性质判断和详细疾病诊断。病理学诊断为临床医师拟定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要和决定性根据。2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断重要医学文书，病理学诊断报告书还具备法律意义。病理学诊断报告书应由具备执业注册资格主治医师及其以上资质病理医师签发。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者重要临床信息、诊断意向和就详细病例对病理学检查提出某些特殊规

4、定，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要参照资料或根据。因而，该申请单是疾病诊治过程中有效医学文书，各项信息必要真实，应由主管患者临床医师逐项认真填写并签名。4.临床医师应保证送检标本与相应病理学检查申请单内容真实性和一致性，所送检标本应具备病变代表性和可检查性，并应是标本所有。5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵循国家卫生部委托中华医学会制定临床技术操作规范病理学分册关于规定，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者隐私。6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实行有效质量监控。病理科医、技人员必要严格遵守医院和科室制定各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。7.病理医师

5、应严格执行临床技术操作规范病理学分册关于病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和出精确病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出征询。8.病理科技术人员应严格执行临床技术操作规范病理学分册关于技术操作规程，提供合格病理学常规染色、特殊染色片和可靠其她有关检测成果，并保证通过技术流程解决检材真实无误。 二、病理标本送检制度（一）常规标本送检制度1.采用标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形所有送检。必要剖开时，最佳邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开先后状况。临床对手术标本有特殊规定期（如照相等），应提前告知病理科，以

6、免在病理科取材时破坏其完整性。2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积710倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。（二）填写送检病理申请单：1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保存。2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写各项内容进行改动。5.病理医师在取材时，遇送检标

7、本与临床医师填写申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最佳应邀到场。6.病理医师只对病理科实际验收标本病理学诊断负责。7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要误会。8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师获得联系，由于病理标本在病理报告发出后要按规定进行解决，不再保存。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、精确发出病理告，如因违背上述规定浮现差错，应由送检科室及关于人员负责。手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。（三）冷冻切片 1冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或拟定手术范畴一种迅速病理诊断办法

8、。由于组织未得到充分有效固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断精确率有一定差距，普通仅限于良、恶性鉴别。 2冷冻切片预约：须在手术前日，与患者订立知情批准书，并将填写“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当天提前开机等待。普通不接受电话预约。 3冷冻切片申请单填写：除病人普通状况外，并提供相应影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等有关成果，以便病理医师在诊断时参照。 4冷冻切片手术标本在切除后应及时送到病理科，并注明手术部位，重点部位应做标记或加以阐明。同步手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。 5

9、冷冻切片诊断报告普通在手术标本送达病理科后3040分钟内做出。并以书面文字形式告知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要根据核分裂象计数判断良、恶性软组织肿瘤，已知具备传染性标本，普通不亦作冷冻切片诊断，以待石蜡切片确诊。 6等待时间：冷冻切片等待时间为8：3016；00。下午16：00时后来冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因而，手术科室重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当天下午4时前追加告知病理科，否则，病理科不再等待。 7胸、腹水、心包液及术中冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。 8

10、冷冻标本送达病理科时，请提供相应手术间及电话，以便病理科与手术医师获得联系。 1手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术状况，以便病理科及时发出常规病理报告。 （四）细胞学检查1细胞学检查指重要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取细胞形态和性质观测，对某些疾病进行诊断。细胞学检查当前重要应用于肿瘤诊断，也可用于某些疾病检查与诊断，如对各种内脏器官炎性疾病诊断及激素水平判断等。2痰液细胞学检查：标本必要新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，普通持续送检三天。3胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5上述检查申请

11、单填写请参照病理检查申请单规定，并在“标本来源”一项中注明标本类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（五）特殊染色和免疫组化检查1特殊染色是一种老式病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师依照个案诊断需要而实行特殊染色办法。普通不作为临床医师申请检查项目。2免疫组化染色：是二十世纪八、九十年代普遍用于病理诊断和鉴别诊断手段。由于免疫组化基于免疫学理论和技术，具备特异性强，敏感性高，定位精确、形态与功能相结合等长处。已成为病理科寻常病理诊断中重要手段。免疫组化检测普通由病理科医师依照对该病例诊断需要而实行，但临床医师也可申请其中有关检测项目。当前，病理科已开展近百种单/多克隆抗体检测项目，基本满足临床

12、工作需要。（六）尸体剖检1临床科室需要做尸体剖检标本，应填写尸体剖检委托申请单、尸体剖检批准书及尸检知情批准书，并由科主任及病人亲属签字，医务处盖章后送至病理科。2尸体剖检申请单应详细填写临床诊断、病史摘要、治疗状况及死亡通过等，并提出注意事项及临床规定，以便病理科有目、有重点地进行检查。传染病尸检，原则上不得进行。3尸体剖检时，其她人员未经病理科或医院领导批准，不得参观。参观者必要严格遵守尸检室规则，未经允许不得随意取用尸检器材及标本。在未得出尸检病理书面报告时，不得对尸检所见随意外传。4涉及医疗纠纷或医疗事故尸检，按有关规定及法规执行。5遇有自杀、她杀以及其她涉及刑事案件者，应同步报告法律

13、部门。（七）动物实验及科研工作1临床科室、研究室及研究生科研课题需做病理组织学检查，应在课题开题前与病理科联系。由于，动物实验及科研组织标本在固定、脱水等组织解决上都不同于病理科常规检查。2双方订立科研合同，以保证科研工作顺利进行。三、诊断室工作制度1.病理医师进行病理诊断时，应一方面核对切片号码、标本种类及组织块与否相符；应认真阅读申请单提供各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿漏掉任何某些。注意各种故意义病变。必要时应向关于临床医师理解更多临床信息。2.进行初检病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。3.负责复检病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检关于描述，核对切片数，必

14、要时亲自观测标本，补充或订正病变描述，指引或亲自补取组织块。4.应理解患者既往病理学检查状况，及时调（借）阅有关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量意见。5.主检病理医师对难以明确诊断病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，理解病情。6.对各种病理组织学变化作精确描述，作为诊断根据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。8.主检病理医师依照常规切片镜下观测，结合标本巨检、有关技术检查成果

15、、关于临床资料和参照病理睬诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清晰地书写于活检记录单关于栏目中并亲笔签名。9.经院外专家会诊病例，应将各方面会诊意见原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参照会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参照。10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书时间，普通状况下为5个工作日以内。由于某些因素（涉及脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定期间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知关于临床医师或患方，阐明迟发病理学诊断报告

16、书因素。11.病理医师不得签发虚假病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名空白病理学诊断报告书。四、活体组织检查工作制度1.认真核对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶与否一致）。2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。3.及时编号、登记，认真填写登记本，并核对与否合乎规定。4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上内容告知取材医生。5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，涉及标本大小、颜色、形状，各个不同切面变化，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊阐明。6.清点标本例数，取材后组织也应及时固定。7.技术员每天应按规定期间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切

17、片质量及数量做详细核对）。8.对活检中问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.低年医生，应在每天规定期间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。10. 病理诊断报告需及时发出。11. 病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作病例，应及时做出解决（涉及特染、免疫组化）。12. 病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整顿完毕、归档。13. 保存标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。五、病理科实验室规章制度1.非本室工作人员未经科主任容许不得随意使用实验室。2.实验室内禁止吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。3.凡属本室各种仪器、工具原则上不能外借、挪

18、作它用。4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按规定关闭开关。6.仪器设备浮现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。7.玻璃器皿使用时规定及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕规定清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免互相污染。8.实验室人员应定期做好仪器设备清洁、保养。9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。六、病理科技术室工作制度1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠

19、其她检测成果，并保证通过技术流程解决检材真实无误。2.纯熟掌握病理科各种仪器设备使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无端障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。3.在制片包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行核对制度，发现问题及时与取材医师获得联系。4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片固定、染色。5.病理制片及病理诊断工作是病理科中心任务，每天应重要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片准时完毕，常规切片应每日14：00此前出片；冷冻切片普通

20、应在1520分钟以内出片，老式细胞学当天出片。6.按操作常规做好标本接受、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字归档工作。7.严格执行北京市物价局收费原则。8.惯用特殊染色项目在12日内完毕，免疫组化项目2日内完毕。9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购筹划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻规定存储。七、特殊染色室工作制度1.各种特殊染色操作办法均以临床技术操作规范规定执行。2.各种特殊染色试剂均以临床技术操作规范推荐办法进行配制。配制时计量务必精确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制时

21、间，贴好瓶签。3.特殊染色使用试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科各类容器清洁原则进行解决。4.特殊染色种类由经检医师依照临床病理诊断需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核算并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。5.技术组制片室在每天上午09：00此前所登记特殊染色项目进行切片，并依照特殊染色种类和数量在蜡片切出后12日完毕染色，并由执行人记录完毕时间、签字。6.染色中严格按照病理科特殊染色操作常规执行。禁止将染色后试剂倒回于试剂瓶中。7.染色完毕后切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其成果参照临床技术操作规范特殊染色成果原则。8.染色中遇试剂缺少或局限性时，应及时配制补充，

22、并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制时间。9.遇脱片等特殊状况需重新染色，应及时告知经检医师。八、档案室管理工作制度1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整顿，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必要经档案管理人员批准，方可进入档案室进行查阅。2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全办法。3.档案库房内禁止吸烟或使用明火，走廊禁止堆放易燃易爆物品及其她杂物，保证畅通无阻。4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损档案，要及时修补和复制。6.

23、档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，保证档案存储安全。8.档案室配备各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器灰尘及污秽物。10. 档案设备是档案室管理专用品，任何人不得移作它用。11. 档案管理人员下班前，要注意检查设备电源关闭，保证设备安全。12. 认真做好档案记录工作，建立健全各种记录台帐。13. 记录数据要以原始记录为根据，做到精确、可靠。14. 档案管理人员对收集各种材料，要及时整顿登记、编号入册。15.

24、 档案管理人员对每年需要装订档案，要及时清理分类，及时装订，对装订先后档案要认真检查核对。16. 本原则执行状况，定期检查与考核。考核内容为本原则规定职责和管理内容。17.定期检查库房安全办法执行状况，保持室内整洁卫生。九、病理档案借阅与查阅制度1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为重要医学证据。2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；病理外检登记本；细胞学检查登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理外检蜡块、切片；病理大体标本。病理科专用图书；各种学术会议资料；各种设备仪器阐明书：病理科各种工作制度

25、及操作常规等有关资料均为有价值医学资料，病理科按照临床技术操作规范病理学分册规定期限妥为保存。3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任批准后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，特别是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题阐明，经科主任批准，科务会论证后，方可办理借阅及使用。6.借阅病理档案时间最长不得超过一种月，逾期者应到档案室

26、重新办理续借手续。7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外地方进行查阅。8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任批准，并对复制复印档案进行登记。9.院外有关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制病理档案资料，依照关于规定一律不外借。10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料完整、清洁，严防损坏和丢失。11.本科工作人员未经允许，不得将病理档案借与其她人员查阅、复制。违者将扣出当事人一种月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷档案，移送医院有关部门解决。12.医

27、院有关人员，因工作需要，运用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因依照实际应用价值，与其订立科研协作意见，方可运用病理档案资料。13.疗纠纷或事故发生时，病人病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应及时封存。涉及医疗差错、医疗纠纷病理档案，原则上不借阅和查阅。14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料归档、管理、借用、归还和登记，并定期整顿上述资料。十、借阅病理切片须知1.病理资料原则不得外借，如患方因诊断需要借用组织切片时，必要由科室人员审核批准后，方可办理借用手续，并准时归还。2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科以为不能借出除外）。3.申请借

28、用切片患方人员必要：出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；填写借片申请单并签名；支付规定借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。归还切片时，应同步附有会诊医院会诊报告复印件。4.切片必要由诊断医师复查后方可办理借出手续。5.借用切片应妥善保存，必要在规定期限内归还（一种月以内）。患方借出切片若有破损、丢失等，应按规定支付补偿金，并承担相应责任。6.除病理切片以外，病理科其她资料（活检和尸检组织蜡块）是无法复制病理学检查资料，属于诊断病理学重要基本档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色切片（白片）。十一、取材室工作制度1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜

29、、各类取材用品、取材记录台、联网计算机、组织脱水机等。2.取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。3.取材辅助台基本功能：除有取材台功能外，甲醛配液箱、电子称、活动标本台。4.病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。5.取材室基本规定：安全、清洁，各类标本按规定存储。做到在取材前和取材后看不见标本。6.取材医师及技术人员应熟悉取材室各种设备功能和操作程序，保证各类设备安全正常运营，禁止违章操作。7.取材台上各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜排风开关应在取材开始前启动，在取材结束

30、后关闭。禁止以污染之手启动或关闭电器开关。8.取材时重要工作应在取材台上完毕，取材时边角料应放回该标本标本袋中。9.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也也许使用简捷语句。10.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其她教学活动。11.使用粉碎机时应加水使用。禁止粉碎机空转或持续运转。粉碎机普通定期使用，最佳在每次取材完后使用。12.取材辅助台，普通状况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时暂时存储标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。13.取材台排风口台面上，禁止存储标

31、本。14.取材时应注意标本与取材记录台距离，防止污物对记录台污染。15.取材结束后，应及时对取材用品，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。禁止用淋浴头对取材台排风口处进行冲洗。16.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可依照需要进行调节，暂时使用，应注意及时关闭。17.病理标本贮存柜A、C、E、G柜为寻常取材贮存标本。D、F柜为贮存保存标本。H柜为贮存当天待取材手术标本。B柜为存储废弃标本。18.病理标本贮存柜通风系统电源设在A柜右上角，使用标本柜或取材，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。19.标本接受人员在接受手术室送来当天手术标本，清点无误并检查标本袋与否漏掉后，将其放入病理标本贮存柜H柜内。20.取材医师在存储病理标本时，应将检查标本袋与否漏掉，并将标本放入标本筐内。21.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜腐蚀。应定期