骨科临床路径表单汇总之令狐文艳创作.docx

1、骨科临床路径表单汇总之令狐文艳创作令狐文艳青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1）行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日 20天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程等病历书写开检查检验单上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手

2、术方案完成上级医师查房记录向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：血常规、血型、尿常规、便常规凝血功能、电解质、肝肾功能感染性疾病筛查胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相全脊柱CT+三维重建必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI长期医嘱： 骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药

3、临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验呼吸功能锻炼长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合术前禁食水术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药一次性导尿包术中用术区备皮术前灌肠配血其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察心肺功能、劳动耐力观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理指导呼吸功能锻炼做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-6天（手术日）住院第7天（术后第1日）住院第8

4、天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项完成手术记录完成术后病程上级医师查房观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理观察下肢运动、感觉上级医师查房完成病程记录根据病情拔除引流管切口更换敷料康复训练重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱必要时术后激素临时医嘱：心电监护、吸氧（根据病情需要）止吐、止痛等对症处理必要时血常规补液（酌情）输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌

5、药物其他特殊医嘱必要时术后激素临时医嘱：复查血常规补液（酌情）镇痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身抗菌药物其他特殊医嘱必要时术后激素临时医嘱：复查血常规（必要时）换药，拔除引流管拔尿管（根据病情）止痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第9天（术后第3日）住院第10-1

6、9天（术后第4-13日）住院第20天（术后第14日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼复查术后全脊柱X片（根据患者情况）定做术后支具（必要时）上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼指导正确使用支具上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药

7、物治疗其他特殊医嘱临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理出院医嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）3个月后门诊复查不适随诊术后康复治疗主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因

8、：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日16天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录完善术前检查项目收集检查检验结

9、果并评估病情请相关科室会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规一级护理饮食临时医嘱：血常规、血型、尿常规凝血功能电解质、肝肾功能ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27感染性疾病筛查胸部X线平片、心电图、肺功能、站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片根据病情：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声长期医嘱： 骨

10、科护理常规一级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验镇痛等对症处理呼吸功能锻炼长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合术前禁食水术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药一次性导尿包术中用术区备皮术前灌肠配血其他特殊医嘱必要时术中带激素主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察心肺功能、劳动耐力观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理指导呼吸功能锻炼做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名

11、医师签名时间住院第1-4天（手术日）住院第5天（术后第1日）住院第6天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉上级医师查房完成常规病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理观察下肢运动、感觉上级医师查房完成病程记录拔除引流管，伤口换药指导患者功能锻炼指导患者坐起（根据病情）重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨

12、融合术心电监护、吸氧（根据病情需要）补液胃粘膜保护剂（必要时）止吐、止痛等对症处理（必要时）急查血常规输血（根据病情需要）长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其他特殊医嘱术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）镇痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食轴线翻身抗菌药物其他特殊医嘱术后激素预防脊髓水肿（必要时）临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管拔尿管（根据病情）止痛等对症处理主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医师术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察

13、患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导正确的翻身及坐起方法病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后第3日）住院第8天（术后第4日）住院第9-16天（术后第5-12日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼复查术后全脊柱X片（根据患者情况）定做术后支具（必要时）上级医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼指导正确使用支具上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切

14、口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院出院前复查ESR、CRP完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理长期医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗菌药物：如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗其他特殊医嘱 临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）补液（必要时）换药（必要时）止痛等对症处理出院医

15、嘱：出院带药日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）3个月后门诊复查不适随诊继续强直性脊柱炎治疗主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功能锻炼观察患者病情变化指导患者功能锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名颈椎病（脊髓型）临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1G99.2*）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：

16、住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及相关检查单上级医师查房与术前评估上级医师查房根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊上级医师查房继续完成术前化验检查完成必要的相关科室会诊根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊完成术前准备与术前评估完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食

17、患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能肝肾功能、电解质、血糖感染性疾病筛查胸片、心电图颈椎平片、CT、MRI心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）请相关科室会诊长期医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：根据会诊科室要求安排检查和化验单临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在全麻/局麻+强化下行颈前路减压植骨内固定术颈后路椎管成形术颈前路颈后路手术术前禁食水抗生素皮试配血一次性导尿包主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院宣教入院护理评估观察患者病情变化心理和生活护理宣教、备皮等术前准备提醒患者明晨禁水病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，

18、原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天（手术日）住院第5-7天（术后第1天）住院第6-8天（术后第2天）主要诊疗工作手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房注意神经功能变化向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项上级医师查房，注意病情变化完成常规病历书写注意引流量注意观察体温注意神经功能变化上级医师查房完成常规病历书写根据引流情况明确是否拔除引流管注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：全麻/局麻+强化后护理常规颈椎术后护理常规一级护理明日普食糖尿病饮食低盐低脂饮食伤口引流记量留置尿管抗生素激素神经营养药物临时医嘱：心电血压监护、吸氧 补液（根据病情）

19、其他特殊医嘱长期医嘱：颈椎术后护理常规饮食一级护理脱水（根据情况）激素神经营养药物消炎止痛药物雾化吸入（根据情况）抗凝治疗（根据情况）临时医嘱：通便镇痛补液长期医嘱：颈椎术后护理常规饮食一级护理拔除尿管拔除引流（根据情况）临时医嘱：换药（根据情况）补液（根据情况）主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-9天（术后第3天）住院第8-10天（术后第4天）住院第9-15天（术后5-11天，

20、出院日）主要诊疗工作上级医师查房完成常规病历书写注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况根据引流情况明确是否拔除引流管上级医师查房完成常规病历书写注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况拍摄术后颈椎平片上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：颈椎术后护理常规饮食一级护理停抗生素拔除引流（根据情况）临时医嘱：换药（根据情况）补液（根据情况）长期医嘱：全麻后护理常规颈椎术后护理常规饮食二级护理临时医嘱：

21、换药（根据情况）出院医嘱：出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素预约拆线时间主要护理工作观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名胸椎管狭窄症临床路径表单适用对象：第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3:81.05）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日17天

22、日期住院第1天住院第2天住院第3-5天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及相关检查单上级医师查房与术前评估向患者及家属交代手术可能达到的目的和手术风险（胸椎手术风险较大）上级医师查房完善术前检查检验根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估必要时请相关科室会诊行术前讨论，确定手术方案必要的相关科室会诊术前准备与术前评估住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书等向患者及家属交待手术风险和围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：骨科级护理常规饮食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛

23、查胸片、心电图胸腰椎平片全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）临时医嘱：请相关科室会诊临时医嘱：术前医嘱常规准备，明日在全麻下行胸椎管后壁切除术胸椎后壁减压内固定融合后路环形减压固定融合术前路减压植骨固定术前后路联合手术术前禁食水抗菌药物配血一次性导尿包其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教宣教、备皮等术前准备提醒患者明晨禁水病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第6天（手术日）住院第7天（术后第1天）住院第8天（术后第2天）主要诊疗工作手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程上级医师查房注意神经功能变化向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写注意引流量注意观察体温注意神经功能变化上级医师查房住院医师完成常规病历书写根据引流情况明确是否拔除引流管注意观察体温注意神经功能变化注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：全麻后护理常规胸椎术后护理常规明日饮食伤口引流记量留置尿管抗菌药物