非ST段抬高性心肌梗死的介入策略杜志民DOC.docx

1、非ST段抬高性心肌梗死的介入策略杜志民DOC 非ST段抬高性心肌梗死的介入策略(杜志民)（DOC） 第十二章第十二章 非非 ST 段抬高急性冠脉综合征介入治疗策略段抬高急性冠脉综合征介入治疗策略 杜志民杜志民 【学习目的】【学习目的】 1. 了解非 ST 段抬高急性冠脉综合征的基本特征、治疗策略及联合药物应用原则； 2. 解读经皮冠状动脉介入治疗指南2009对非ST段抬高急性冠脉综合征的基本建议。 【学习要点】【学习要点】 1. 非 ST 段抬高急性冠脉综合征患者的危险分层； 2. 非 ST 段抬高急性冠脉综合征介入与保守治疗策略的选择。 一、非一、非 ST 段抬高急性冠脉综合征的定义、病理基

2、础及治疗原则段抬高急性冠脉综合征的定义、病理基础及治疗原则 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括 ST 段抬高及非ST 段抬高 ACS。 非 ST 段抬高 ACS 包括不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高急性心肌梗死。 ACS 的共同病理基础是突然或新近发生的不同程度的冠脉血流供应不足， 原因是冠脉内发生不同程度的完全或不完全性、持续或非持续血栓闭塞。 患者特征主要包括典型或不典型胸痛，伴或不伴有心肌缺血的心电图改变。 治疗的原则是恢复冠脉血流、消除冠脉血栓或防止其进一步加重、减轻心肌缺血、保护心功能及防治并发症。 非 ST 段抬高 ACS 的治疗策略包

3、括早期保守治疗策略和早期介入治疗策略。 采取哪种治疗策略，主要取决于患者的危险分层。 循证医学证据表明： 对危险度高的患者，早期介入治疗策略具有明显优势。 二、非二、非 ST 段抬高段抬高 ACS 患者危险分层患者危险分层 危险分层的方法常用的有 TIMI 危险积分和 GRACE 预测积分，它们是根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而来。 实际上针对不同患者要灵活应用这些指标及组合，其中胸痛持续时间过长、有心力衰竭表现、血流动力学不稳定、心肌生物标志物显著升高和心电图示 ST 段显著压低更为重要。 TIMI 积分采用的预测变量为 7 项，包括： 65

4、 岁以上；存在 3 个以上的冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史） ；既往冠心病病史；7 天内已服阿司匹林；24 小时内发作 2 次以上的心绞痛；心电图 ST 段变化；血心肌标志物升高（CK-MB、Tn T 或 Tn I） 。 每项 1 分，02分为低危，34 分为中危、57 分为高危。 2007 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC） ACS 指南将急性冠脉综合征患者分为极高危 、 高危和非高危三类。 这种分类有利于选择相应的治疗策略时予以参考。 极高危患者（符合以下 1 项或多项） ： 严重胸痛持续时间长、无明显间歇或

5、30 分钟，濒临心肌梗死表现；心肌生物标志物显著升高和（或）心电图示ST 段显著压低（2 mm）持续不恢复或范围扩大；有明显血流动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克的表现；严重的恶性心律失常： 室性心动过速、心室颤动。 高危（中、高危）患者（符合以下 1 项或多项） ： 心肌生物标志物升高；心电图有 ST 段压低（2 mm；尽管强化抗缺血治疗 24 小时内仍反复发作胸痛；有心肌梗死病史；PCI 术后或 CABG 术后；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）40%；造影显示冠状动脉狭窄病变；糖尿病；肾功能不全（肾小球滤过率60

6、ml/min） 。 非高危（低危）患者： 无反复发作胸痛；无心功能不全表现；无明确心肌缺血的心电图改变；无肌钙蛋白升高。 三、非三、非 ST 段抬高段抬高 ACS 患者治疗策略的选择患者治疗策略的选择 应首先进行危险分层， 合理选择治疗策略。 过去对于不稳定型心绞痛或非 ST段抬高性心肌梗死的介入治疗时机选择曾有较多争论， 包括早期保守、 早期介入、选择性介入治疗策略等。 2007 年 AHA/ACC 和 ESC 分别发表了不同的指南。 将早期保守治疗策略或早期介入治疗策略，AHA/ACC 改为初始保守治疗策略或初始介入治疗策略， ESC 改为紧急介入治疗策略、 早期介入治疗策略和保守治疗策略

7、。 一般认为，对极高危和高危的非 ST 段抬高性 ACS 患者应及时行冠脉造影，根据是否存在明确的、有必要干预的冠脉病变，而考虑是否进行冠脉介入治疗。 危险度越高的患者越应尽早行 PCI，术前、术中的用药也随着危险度的增加应适当地加强。 表表 12-1 非非 ST 段抬高性段抬高性 ACS 患者患者 PCI 指征推荐指征推荐 指征指征 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平 证据来源证据来源 对极高危患者 行紧急 PCI（2 小时内） a B ISAR-COOL, BARI 对高危患者 行早期 PCI（72 小说内） A FRISC II, TACTICS-TIMI 18, Hoffman, RI

8、TA 3 对非高危患者 不推荐常规 PCI C 对 PCI 患者 常规支架置入 C 图 12-1 图 12-1 非 ST 段抬高 ACS 初始介入治疗策略推荐流程 图 12-2 图 12-2 非 ST 段抬高性 ACS 初始保守治疗策略推荐流程 对非高危和未行 PCI的非 ST 段抬高性 ACS 患者， 出院前应进行必要的评估，评估心功能、心肌缺血情况。 对于存在再发心血管事件的危险者，行冠脉造影。 如存在明确的、有必要干预的冠脉病变，应考虑行冠脉介入治疗；否则，单纯药物治疗并随访，或除外冠心病诊断。 四、非四、非 ST 段抬高段抬高 ACS 介入治疗前后的药物应用介入治疗前后的药物应用 非

9、ST 段抬高 ACS（NSTE-ACS）往往伴有斑块的不稳定和血小板及凝血系统的活化，因此 NSTE-ACS 的围介入期药物治疗主要针对以下两个方面： 首先是充分的抗血小板及抗凝治疗，以充分降低围术期的血栓事件；其次也不应忽略抗缺血治疗，以改善患者的症状及冠心病二级预防和危险因素的控制。 以下将针对这两方面进行进一步探讨。 （一）阿司匹林（一）阿司匹林 阿司匹林通过不可逆抑制血小板环氧化酶而阻断血栓素 A2介导的血小板聚集。 除不能耐受或有禁忌证外，无论是否采取早期侵入性干预的策略，所有NSTE-ACS 的患者均应接受 162325mg 的负荷剂量， 继之以 75100mg/d 的维持量。 根

10、据抗血栓研究协作组回顾分析的结果，阿司匹林 75mg/d 是维持其疗效的最小剂量。 而 CURE 研究提示，维持量过高（150mg/d）并不能有效降低血栓事件，反而有增加出血事件的风险。 （二）噻吩吡啶类药物（二）噻吩吡啶类药物 噻吩吡啶类药物通过不可逆抑制血小板表面 ADP 受体而发挥抗血小板聚集的作用。 NSTE-ACS 的患者无论是否采取早期侵入性干预的策略， 均应接受负荷剂量并维持治疗。 最早出现的噻吩吡啶类药物噻氯匹定（抵克立得）可能会带来一些致命性的副作用，如严重的粒细胞缺乏及血栓性血小板减少性紫癜等，因此目前已极少应用。 目前应用最广泛的噻吩吡啶类抗血小板药物是氯吡格雷，新一代的

11、普拉格雷已经通过美国 FDA 的批准应用。 氯吡格雷对于接受介入治疗的 NSTE-ACS 患者的治疗价值已在多项临床研究中得到了验证。 CURE 研究显示，在阿司匹林的基础上，使用氯吡格雷（负荷剂量 300mg+75mg/d 维持）能降低 NSTE-ACS 患者心血管死亡、心肌梗死及卒中的风险。 在 PCI-CURE 研究中，2658 名 NSTE-ACS 的患者在 PCI 前开始接受氯吡格雷或安慰剂治疗（中位数时间为 10 天） ，接受氯吡格雷的患者，死亡及心肌梗死的风险由 12.6%降至 8.8% （P=0.002） ， 而氯吡格雷的效益在介入术前即显示出来，且在术后继续存在。 NSTE-

12、ACS 的患者无论接受介入治疗与否，都应尽早接受氯吡格雷治疗。 CREDO 研究入选了 1762 名接受择期治疗的患者，与安慰剂相比，PCI 前使用氯吡格雷负荷剂量15 小时的患者,术后 28 天内缺血事件的相对风险降低 59%（3.5% vs 7.8%， P=0.028） ； 而 PCI 前使用氯吡格雷治疗15 小时的患者与在 PCI时接受 75mg 氯吡格雷的患者相比获益不大。 目前指南推荐的氯吡格雷负荷剂量为 300600mg。 更高的负荷剂量（如 900mg） ，在实验室指标中显示出对血小板聚集的抑制更快、更充分，但目前的临床研究并未显示出更高负荷剂量的氯吡格雷能使患者进一步获益。 普

13、拉格雷是新一代的噻吩吡啶类抗血小板药物， 在 TRITON-TIMI 38 研究中，13608名接受PCI的STEMI或NSTE-ACS患者随机接受普扎格雷 （负荷量60mg+维持量 10mg）或氯吡格雷（负荷量 300mg+维持量 75mg）治疗。 结果显示，与氯吡格雷相比， 普扎格雷能更好地降低缺血事件的发生， 但出血事件的风险增加。 （三）血小板糖蛋白（三）血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂受体拮抗剂 纤维蛋白原与血小板表面活化的糖蛋白b/a 受体结合是血栓形成的最终途径，血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂（GPI）即是通过阻断这一途径而达到抑制血栓形成的作用。 目前广泛应用的 GPI 主要包括

14、阿昔单抗、依替巴肽及替罗非班。 已有的临床研究均提示，对于出现血栓并发症风险较高的患者，在接受 PCI时联合使用 GPI 能降低缺血事件的风险。 而 EPISTENT 研究及 ESPRIT 研究的结果还进一步显示出，ACS 伴有肌钙蛋白升高的患者能从 GPI 中获益更大；而不伴有肌钙蛋白升高的患者的获益则很小。 对 6 项大型临床研究（PRISM、PRISM-PLUS、PARAGON-A、PARAGON-B、CAPTURE 及 PURSUIT）的荟萃分析也显示，在使用 GPI 的 NSTE-ACS 的患者中，伴肌钙蛋白升高的亚组与安慰剂组患者相比，30 天死亡和心肌梗死的相对风险降低 15%以

15、上；而不伴肌钙蛋白升高亚组的患者的获益则不明显。 另一项对 CAPTURE、PRISM-PLUS 及PURSUIT 研究的荟萃分析显示，NSTE-ACS 的患者从 GPI 中获益最大的时候是在围介入术期。 关于不接受介入干预的 NSTE-ACS 的患者使用 GPI 的获益情况，目前尚不确定。 GUSTO-IV ACS 研究显示，接受非侵入性治疗的 ACS 的患者，使用 24小时或 48 小时的阿昔单抗治疗并不能降低缺血终点事件的发生率。 阿昔单抗是目前临床证据最多的 GPI。 TARGET 研究对 NSTE-ACS 患者应用阿昔单抗和替罗非班的疗效进行了直接比较。 研究结果提示，主要终点事件（

16、30天内死亡、 非致命性心肌梗死及紧急再血管化事件） 在替罗非班组明显较高 （7.6% vs 6.0%） ，但这一差异在 6 个月时已不再明显。 ACUITY-TIMI 研究对计划接受早期侵入性治疗的患者给予 GPI 治疗的时间问题进行了探讨。 研究比较了 NSTE-ACS 患者常规接受 GPI 和在进行 PCI 时选择性接受 GPI 两种策略。 结果显示，在 PCI 时选择性接受 GPI 能降低 30 天内大出血事件的风险（6.1% vs 4.9%） 。 而对于缺血事件的预防方面，该研究则未获得确切的结果。 另一个问题是已经接受氯吡格雷治疗的 NSTE-ACS 的患者在接受 PCI 时是否还

17、有必要接受 GPI。 ISAR-REACT 研究结果提示，对于中低危的患者，使用大剂量氯吡格雷预治疗后，联合使用 GPI 不能使患者进一步获益。 ISAR-REACT-2研究比较了 NSTE-ACS 的患者，在 600mg 负荷剂量氯吡格雷之后联合使用阿昔单抗与否两种策略的差异。 结果显示，联合使用 GPI 能使联合终点事件（30 天内死亡、 非致命性心肌梗死及紧急再血管化事件） 的相对风险降低 25% （8.9% vs 11.9%） ， 两组患者院内大出血事件的风险及需要输血事件的风险无差异。 亚组分析显示，缺血事件风险的降低仍然仅见于伴有肌钙蛋白升高的患者。 附： 美国经皮冠状动脉介入治疗

18、指南（不稳定型心绞痛附： 美国经皮冠状动脉介入治疗指南（不稳定型心绞痛/非非 ST 段抬高性心肌梗段抬高性心肌梗死）死） 类： 不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高心肌性梗死、没有严重合并症并且冠状动脉病变适合 PCI 的患者， 有指征施行早期策略。 患者必须符合下述任何一项高危特征： 1. 强化抗缺血治疗后再次心肌缺血（证据级别： A） ； 2. 肌钙蛋白水平升高（证据级别： A） ； 3. 新出现的 ST 段下移（证据级别： A） ； 4. 充血性心力衰竭症状或新出现的二尖瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全加重（证据级别： A） ； 5. 左心室收缩功能降低（证据级别： A） ； 6. 血流动力学不稳

19、定（证据级别： A） ； 7. 持续性室性心动过速（证据级别： A） ； 8. 6 个月内曾行 PCI（证据级别： A） ； 9. 既往冠状动脉旁路移植（coronary artery bypass graft，CABG）史（证据级别： A） 。 a 类： 类： 1. 不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高性心肌梗死，单支或多支冠状动脉病变并且正在接受药物治疗、大隐静脉桥血管局限性或多处狭窄并且不适合再次施行外科手术的患者，可以施行 PCI（证据级别： C） ； 2. 不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死但没有高危特征时， 病变适合PCI并且没有 PCI 或早期保守治疗策略的禁忌证的患者，可以施行

20、PCl（证据级别： B） ； 3. 不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高性心肌梗死伴左主干严重病变（直径狭窄50） ，同时适合血管重建治疗但不适合 CABG 的患者，可以施行PCI（证据级别： B） ； b 类： 类： 1. 不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高性心肌梗死没有高危特征时，单支或多支冠状动脉病变而且正在接受药物治疗，并有 1 处或多处病变需扩张但成功可能性不高的患者，可谨慎考虑施行 PCI（证据级别： B） ； 2. 不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高性心肌梗死、正在接受药物治疗、2 支或 3支冠状动脉病变，前降支近段严重病变、严重糖尿病或左心室功能不全的患者，可以考虑施行 PCI（证据级

21、别： B） 。 类： 类： 没有不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高性心肌梗死有关的高危特征时，单支或多支冠状动脉病变， 没有参与药物治疗试验或者有下述情况之一或多项的不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高性心肌梗死患者，不主张施行 PCI； 1. 仅小面积可能受累（证据级别： C） ； 2. 拟行 PCI 的所有病变或罪犯病变的形态学提示成功可能性低 （证据级别： C） ； 3. 与介入手术有关的并发症或死亡率高危（证据级别： C） ； 4. 不严重的病变（冠状动脉狭窄50%） （证据级别： C） ； 5. 严重左主干病变并且适合 CABG（证据级别： C） 。 必须强调，介入与非介入治疗策略的选择，

22、是指患者最初治疗方案制定时的一种选择，事实上只决定患者有没有必要尽早进行冠脉造影。 是否进行冠脉介入治疗，取决于冠脉造影的结果。 采用早期介入治疗策略者，冠脉造影后，如无明确的、严重的、可经介入治疗改善的冠脉病变者，并不进行介入治疗；相反，最初选择早期保守治疗策略的患者，如胸痛反复、心电图有心肌缺血改变、血肌钙蛋白水平增高或心功能不全者，应考虑进行冠脉造影，必要时行介入治疗。 不同治疗策略的选择，只影响是否和何时进行冠脉造影。 是否进行冠脉介入治疗的关键取决于冠脉造影的结果。 参考文献参考文献 1. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会： 经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）.

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30、Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Randomized Intervention Trial of unstable Angina. Lancet. 2019; 360: 743-751. 【问题】 1. 试述急性冠脉综合征的危险分层与治疗策略的关系。 2. 试述急性冠脉综合征的介入治疗策略流程。 3. 试述急性冠脉综合征的保守治疗策略流程。 4. 试述急性冠脉综合征的抗凝治疗方案。 5. 试述急性冠脉综合征的抗血小板治疗方案。