肺癌规范化诊治指南.docx

1、肺癌规范化诊治指南肺癌规范化诊治指南 （试行）1范围本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌)规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对肺癌诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南2.1 肺癌 lung cancer全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮肺部恶性肿瘤。2.1.1 小细胞肺癌 small cell lung cancer，SCLC一种特殊病理学类型肺癌，有明显远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2.1.2 非小细胞肺癌 non-small cell lun

2、g cancer，NSCLC除小细胞肺癌以外其他病理学类型肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。2.2 中心型肺癌 central lung cancer生长在肺段支气管开口及以上肺癌。主要为小细胞肺癌和鳞癌。2.3 周围型肺癌 peripheral lung cancer生长在肺段支气管开口以远肺癌。腺癌为主，大细胞肺癌，少部分小细胞癌或鳞癌。2.4 隐性肺癌 occult lung cancer 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变肺癌。3缩略语下列缩略语适用于本指南 CEA： (carcinoembryonic antigen)

3、 癌胚抗原 NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶 CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段194 规范化诊治流程 图1 肺癌规范化诊治流程5 诊断依据5.1 高危人群有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌高危人群。5.2 症状5.2.1咳嗽伴痰中带血病人，应高度怀疑肺癌可能。刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热和气促是肺癌常见症状，其中刺激性咳嗽是最常见症状，痰中带血是对诊断最有意义症状。5.2.2 年龄在40岁以上，有刺激性咳嗽、痰中带血、发热等，经对症治疗两周以上不愈，应进一步检查。

4、5.3 体征5.3.1 多数肺癌病人无明显相关阳性体征。5.3.2 病人出现原因不明，久治不愈肺外症状、体征如：杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等，应作肺部X线检查或胸部CT检查。5.3.3 临床诊断为肺癌病人出现声音嘶哑、头面部浮肿、Horner征、Pancoast综合征等提示局部转移可能。5.3.4 临床诊断为肺癌病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状（如上肢发麻）和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移可能。5.4 辅助检查5.4.1 血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或

5、血钙升高考虑骨转移可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移可能。5.4.2 肿瘤标志物检查：a)CEA：30%70%肺癌患者血清中有异常高水平CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中CEA检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程监测。b)NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌诊断和监测治疗反应，对小细胞肺癌敏感性为40-70%，特异性为65-80%，根据检测方法和使用试剂不同，参考值不同。c)CYFRA21-1：是非小细胞肺癌标志物之一，对肺鳞癌诊断敏感性可达60%，特异性可达90%，根据检测方法和使用试剂不同，参考值不同。5.4.3 影像学检查：a)胸部X

6、线检查：应包括胸部正位和侧位片或透视。在基层医院，透视和胸部正侧位片仍是肺癌初诊时最基本影像诊断方法。由于其分辨率低，不能替代胸部CT检查，一旦诊断或疑诊肺癌，即行胸部CT检查。b)CT和MRI检查：可用于肺癌诊断及鉴别诊断、分期及治疗后随诊。在肺癌病人行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。应尽量采用增强扫描，尤其是肺中央型病变患者。头颅CT是显示肺癌脑转移基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，但需采用增强扫描。头颅MRI检查较CT更敏感。CT也是引导经皮肺穿刺活检重要检查设备，可将其用于难以定性肺内病变诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其它方法又难以取材病例。CT引导

7、下经皮肺穿刺活检，主要用于位于近胸膜侧病变，是肺癌重要诊断技术。c) MRI检查：不作为常规检查，但对于下列情况可考虑此检查：肺上沟瘤需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况；需要判断纵隔中心包及大血管有无受侵或有上腔静脉综合征病例；需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化病例。d)超声检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结检查。对于贴邻胸壁肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。e)骨扫描：对肺癌骨转移检出敏感性较高，但有一定假阳性率。可用于以下情况：肺癌术前分期检查；伴有局部骨痛症状病人。f)以下情况应考虑转上级医院

8、进一步检查：疑难病例；患者要求采取更全面影像检查；临床需要进一步影像检查时：如欲判断胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤范围；鉴别肿瘤复发、放射治疗后纤维化；排除颅内转移等需行MRI检查；在进行肺癌分期及治疗后随诊可行PET-CT检查。5.4.4 其它检查：a)痰细胞学检查：是目前肺癌简单方便无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例常规诊断方法。b)纤维支气管镜检查：对于肺癌定性定位诊断和手术方案选择有重要作用，也是拟行手术治疗患者常规检查项目。而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。c)其他如经皮肺穿

9、刺活检、锁骨上淋巴结活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。6 肺癌分类和分期6.1肺癌组织学分类WHO肺癌组织学分类（2004）恶性上皮肿瘤Malignant epithelial tumours鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma乳头状Papillary透明细胞Clear cell 小细胞Small cell基底样Basaloid小细胞癌Small cell carcinoma复合性小细胞癌Combined small cell carcinoma腺癌Adenocarcinoma腺癌，混合性亚型Adenocar

10、cinoma, mixed subtype腺泡性腺癌Acinar Adenocarcinoma乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma细支气管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixed nonmucinous and mucinous orindeterminate 实性腺癌伴粘液分泌Solid adenocarcinoma with mucin production胎儿型腺癌Fetal adenocarcinoma粘液性（胶样）腺癌Mucinous (“colloi

11、d”)adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma印戒细胞腺癌Signet ring adenocarcinoma透明细胞腺癌Clear cell adenocarcinoma 大细胞癌Large cell carcinoma大细胞神经内分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma复合性大细胞神经内分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma基底样癌Basaloid carcinoma淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-like carcinoma透

12、明细胞癌Clear cell carcinoma大细胞癌伴横纹肌样表型Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鳞癌Adenosquamous carcinoma 肉瘤样癌Sarcomatoid carcinoma 多形性癌Pleomorphic carcinoma梭形细胞癌Spindle cell carcinoma巨细胞癌Giant cell carcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母细胞瘤pulmonary blastoma类癌Carcinoid tumour典型类癌Typical carcinoid不典型类癌Atypical

13、 carcinoid延腺肿瘤Salivary gland tumours粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelial carcinoma侵袭前病变Preinvasive lesions鳞状上皮原位癌Squamous carcinoma in situ非典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hy

14、perplasia间叶肿瘤Mesenchymal tumours上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma 胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary blastoma软骨瘤Chondroma先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonary lymphangiomatosis炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphan

15、gioleiomyomatosis滑膜肉瘤Synovial sarcoma单相性Monophasic双相性Biphasic肺动脉肉瘤Pulmonary artery sarcoma肺静脉肉瘤Pulmonary vein sarcoma 8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/38230/38333/38480/38470/38490/38310/38012/38013/38013/38123/38082/38310/38014/38560/38033/380

16、22/38032/38031/38980/38972/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/36.2 肺癌分期国际TNM分期：目前肺癌分期采用国际抗癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。肺癌分期肺癌TNM分期中T、N、M定义（IASLC 2009）原发肿瘤（T）Tx ： 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见肿瘤。 T0 ：没有原发肿瘤证据。Tis : 原位癌。

17、T1 : 肿瘤最大径3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。 T1a：肿瘤最大径2cm； T1b：肿瘤最大径2cm且3cm。T2 : 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径3 cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：肿瘤最大径5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径5cm但7cm。T3 : 任何大小肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）

18、、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内主支气管，但尚未累及隆突；或全肺肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径7cm；及原发灶同叶单个或多个卫星灶。T4 : 任何大小肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或及原发灶不同叶单发或多发病灶。区域淋巴结（N）Nx :区域淋巴结不能评估。N0 :无区域淋巴结转移。N1 : 转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2 :转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N3 :转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）Mx: 远处转移不能评估。

19、M0: 无远处转移。M1: 有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶转移性结节；M1b：胸腔外远处转移。注释：大部分肺癌病人胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起。但如果胸腔积液（或心包积液）多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性和非渗出性，临床判断该胸腔积液（或心包积液）及肿瘤无关，这种类型胸腔积液（或心包积液）不影响分期。肺癌国际TNM分期分期TNM隐性肺癌0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTX,N0,M0原位癌T1a,bN0M0T2aN0M0T1a,bN1M0 T2N1M0 T2bN0M0T2bN1M0 T3N0

20、M0T1-2N2M0 T3N1-2M0 T4N0-1M0T4N2M0 任何T，N3，M0任何T，任何N，M1a,b小细胞肺癌分期采用美国退伍军人医院分期：1局限期：肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。2广泛期：病变超过局限期。TNM分期适用于SCLC。7 诊断7.1 临床诊断根据临床症状、体征，且符合下列之一者可作为临床诊断（可疑诊断）a)胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。b)肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2周4周）无效或病变增大者。c)节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内

21、发展成为全肺不张。d)短期内出现无其他原因一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。e)明显咳嗽、气促，胸片CT显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。f)胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。单纯临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。7.2 确诊经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。a)肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，淋巴结活检术、胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、

22、鼻咽、喉、食管等处恶性肿瘤。b)肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。8 鉴别诊断8.1 良性肿瘤：常见有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性肿瘤病变在影像检查上，均各有其特点，若及恶性肿瘤不易区别时，应考虑手术。8.2 结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易及肺癌相混淆病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别病变，应反复做痰液检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。8.3 肺炎：大约有1/4肺癌早期以肺炎形式

23、出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位肺炎应高度警惕有肺癌可能。8.4 其他：包括发生在肺部一些少见和罕见良恶性肿瘤，如肺纤维瘤，肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。9 治疗9.1 治疗原则 临床上应采取综合治疗原则。即根据病人机体状况，肿瘤细胞学、病理学类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤，提高治愈率，改善病人生活质量。对拟行放、化疗病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录A）。目前肺癌治疗仍以手术治疗、化学治疗和放射治疗为主。9.2 手术治疗9.2.1 手术治疗原则 在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断

24、要求完成必要影像学和心肺肾功能等辅助检查，并对肺癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化治疗方案。a) 应由以胸外科为主要专业外科医师来决定手术切除可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结完全性切除；同时尽量保留有功能肺组织。如身体状况允许，则行肺叶切除。如患者肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则限制，可以选择电视辅助胸腔镜外科手术（VATS），但其对设备条件要求高，技术难度及风险大，对有需要患者应转上级医院进行手术。如身体状况不允许，则可以行局限性切除（肺段切除或楔形切除）此时亦可选择VATS术式。b) 肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切

25、除并标明位置送病理学检查，最少对3个纵隔引流区（N2站）淋巴结进行取样或行淋巴结清扫。如肿瘤解剖位置合适且能够保证切缘阴性，尽可能行保留更多肺功能袖状肺叶切除术，它优于全肺切除术。如肿瘤侵及心包外肺动脉临床上定义为T2，鼓励技术成熟医院开展肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建术病例应转上级医院进行手术。c) 对肺癌完全性切除术后 6个月 复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗和/或全身化疗。9.2.2 下列情况可行手术治疗（手术适应证）：a)、期和部分a期（T

26、3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。b)经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效N2非小细胞肺癌。c)部分b期非小细胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。T4N2是否手术值得讨论。d)部分期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。e)临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，建议转上级医院进一步诊治。(临床判断可完全性切除者，可考虑手术探查)9.2.3 下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）： a)绝大部分诊断明确期、大部分B期和部分A期非小细胞肺癌，及分期晚

27、于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。b)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。9.3. 放射治疗（如无放疗条件应转上级医院治疗）肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。9.3.1原则a)必须掌握临床适应证。b)应在外科、放疗科、肿瘤内科和/或呼吸内科共同研究和/或讨论后决定肺癌患者治疗方案。c)除急诊情况外，应在治疗前完成必要辅助检查和全面治疗计划。d)对因心肺疾患等原因不能手术患者，如果一般状况和预期寿命允许，放疗应以治愈为目。e)接受根治性放疗或化放疗患者，应尽量避免因为暂时和可处理毒性反应而中断治疗或减少剂量。这些毒性反应包括3度食管炎、

28、血液学毒性等。应在毒性出现前对患者进行解释。f)对于可能治愈患者，治疗休息期间也应予以细心监测和积极支持治疗。g)术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。9.3.2 治疗效果放射治疗疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。9.3.3 防护采用常规放疗技术，应注意对肺、心脏、食道和脊髓保护，以避免对它们严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（见附录E）。9.3.4三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前较先进放疗技术。如肺癌患者经济条件允许可转上级医院治疗。9.4化学治疗肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（

29、术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏化疗。9.4.1 治疗原则a)必须掌握临床适应证。b)必须强调治疗方案规范化和个体化。c)KPS60或ECOG2肺癌患者不宜进行化疗。d)白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于8.0g/dl肺癌患者原则上不宜化疗。e)肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上限2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。f)在化疗中如出现以下情况应考虑停药或更换方案。（1） 治疗2周期后病变进展，或在化疗周期休息期中再度恶化者,应停止原方案，酌情选用其他方案； (2) 化疗不

30、良反应达34级，对患者生命有明显威胁时，应停药，下次治疗时改用其他方案； (3)出现严重并发症，应停药，下次治疗时改用其他方案 ）必须强调治疗方案规范化和个体化。a)必须掌握化疗基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。9.4.2 治疗效果化学治疗疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录B）。9.4.3 常用方案9.4.3.1 小细胞肺癌一线化疗方案：PE（EP）方案（顺铂/依托泊苷，DDP/VP-16），CE（EC）方案（卡铂/依托泊苷，CBP/VP-16）等。二线化疗方案：CAV方案（环磷酰胺/阿霉素/长春新碱，CTX/ADM/VCR），Topotecan单药方案。如果半年以上复发仍然可以采用原方案；半年以内复发原则上应该换药。9.4.3.2 非小细胞肺癌一线治疗a)对于晚期、不可治愈性疾病,含顺铂化疗方案优于最佳支持治疗:可延长中位生存6-12周，1年生存率提高1倍（提高绝对值约10-15个百分点）。b)化疗适用于PS0-2晚期或复发NSCLC患者。c)首选两药联合方案（含铂类药物）。d)对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂联合（一般状况好）治疗是合理选择。e)全身化疗不适用于PS为3或4 患者。f)对于