四个能力建设常用表格记录示例学习资料.docx

1、四个能力建设常用表格记录示例学习资料“四个能力”建设常用表格、记录示例表1 定期防火检查登记表 被检查部门时 间部门负责人部门管理人监 督 检 查 内 容 和 情 况检查内容具体部位检查情况合格不合格不合格原因责任人消防通道安全出口消防车通道疏散通道防火间距安全出口封闭、防烟楼梯间防火门用火用电管理用火、用电情况燃气用具、管路电器产品、线路消防控制室值班操作人员自动消防设备运行情况消防联动控制设施运行情况消防电话主、备电源消火栓系统消火栓启泵按钮屋顶试验消火栓水泵结合器自动喷水灭火系统报警阀组末端试水装置水流指示器火灾报警系统报警探测器警报装置报警控制器手动报警按钮消防联动控制器消防供水设施消

2、防水泵水泵控制柜屋项消防水箱压力储罐稳压泵消防水池其他设施设备泡沫灭火系统气体灭火系统防排烟设施灭火器防火卷帘应急照明疏散指示标志应急广播消防知识掌握情况重点工种、部位操作人员员工其他情况消防安全标志设置管理重点部位管理易燃易爆危险品管理防火巡查情况隐患整改情况其他备注主要写明对不合格情况的处理、整改情况。表2 每日防火巡查记录表巡查人： 主管人： 月 日 巡查时间巡查情况用火、用电情况安全出口应急灯疏散指示标志消防设施器材防火门防火卷帘重点部位人员注：1、防火巡查人员巡查时应及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。2、第次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。对

3、存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况并及时填发隐患通知书。3、公共聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每二小时一次，其他场所应加强夜间防火巡查。4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。 表3火灾隐患整改通知书编号：第 号 ： 年 月 日检查时，发现你部门（岗位）存有下列火灾隐患，你部门（岗位）应于XX日内（立即）整改完毕。整改期间要确保消防安全，整改完毕后报XX部门（消防归口管理部门）。年 月 日部门（岗位）责任人（签字）：此表一式两份，一份交整改部门，一份由消防归口管理部门存档。表4消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登

4、记表项目部位数量时间负责人检测维修单位检测维修人自动报警系统自动灭火系统电气线路燃气管路灭火器消火栓水泵接合器消防水泵注：单位可根据实际确定表中检测、维修项目，其中黑体部分每年至少检测一次。灭火器应分批检测维修。表5灭火和应急疏散预案部 位灭火应急救援组织总指挥灭火行动组组长成员通讯联络组组长成员疏散引导组组长成员安全救护组组长成员报警和接警处置程序应急疏散组织程序和措施扑救初期火灾的程序和措施通讯联络程序和措施安全救护程序和措施表6灭火和应急疏散预案演练记录部位时间总指挥演练内容参加部门及人员：演练情况总结：表7员工消防知识技能培训登记表培训日期培训机构培训内容姓名所在岗位本人签字培训成绩表

5、8消防控制柜运行日登记表日期值班时间值班人巡检、联动运行情况报警性质原由及处理情况火警误报故障漏报正常故障部位确认人部位确认人部位确认人部位确认人本表由值班人员如实填写。表9 动火审批单2009 号动火等级动火地点、部位安全处理措施：动火现场监护人:允许动火时间：从 时 分至 时 分 签 字：执行动火单位： 动火人：动火部位岗位意见： 签 字：动火部位部门意见： 签 字：消防归归口管理部门意见： 签 字：消防安全管理人意见： 签 字：此表一式两份，一份由防火部门留存，一份交执行动火单位。表10 消 防 安 全 制 度 登 记制 度 名 称建立或修订时间执 行 情 况关于明确消防归口管理部门和各

6、岗位消防责任人的通知关于印发消防安全管理制度的通知消防安全教育、培训制度防火巡查、检查制度安全疏散设施管理制度消防（控制室）值班制度消防设施、器材维护管理制度火灾隐患整改制度用火、用电安全管理制度易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度专职和义务消防队组织管理制度灭火和应急疏散预案演练制度燃气和电气设备的检查和管理制度消防安全工作考评和奖惩制度表11 清 场 记 录清场时间: 部门负责人:清查部位部位负责人火源管理电源管理交接时间无遗留火种用火设备已断无关电源未断电源清场断电情况清 场 记 录清场时间: 部门负责人:清查部位部位负责人火源管理电源管理交接时间无遗留火种用火设备已断无关电源未断电源清场

7、断电情况此表每日营业结束后,由部位负责人对本岗位清查填写并交部门负责人审核后，交安全管理部门。其中用火设备、未断电源要写明清场后仍使用的用火用电设备、设施。表12 单位基本情况表单位名称单位地址建筑面积（m2）耐火等级消防安全责任人联系电话消防安全管理人联系电话建筑层数地上 层，地下 层建筑高度（m）消防供电负荷等级一级 二级 三级各层使用情况生产、储存、使用物品名称、类别、数量消防设施情况消防设施情况楼梯间有 无敞开楼梯间 数量 封闭楼梯间 数量 防烟楼梯间 数量 室外楼梯间 数量火灾自动报警系统有 无报警形式：控制中心报警 集中报警 区域报警温感探头数量： 烟感探头数量： 可燃气体探头数量

8、： 红外光束探头数量： 火焰探测器数量： 缆式线型定温探测器数量：自动灭火系统有 无系统形式：水 泡沫 气体喷头数量： 消防泵数量： 消防泵参数（流量、扬程）： 通风空调和防排烟系统有 无排烟风机数量： 排烟风机排烟量： 排烟防火阀数量： 正压送风风机数量： 正压送风风机送风量： 通风空调风机数量： 防火阀数量： 自然排烟口数量及面积： 消火栓系统有 无室内消火栓数量： 室外消火栓数量： 消火栓泵数量： 水泵结合器数量：消防水源有 无市政供水：市政供水管径： 条数：消防水池：消防水池容积（m3）：防火门有 无等级：甲级 数量： 乙级 数量： 丙级 数量：防火卷帘有 无数量：灭火器有 无类型： 数量：应急照明有 无形式：蓄电式 数量： 独立供电式疏散指示标志有 无形式：蓄电式 数量： 蓄光式 数量： 表12内装修检查表检查项目检查标准检查情况说明结果合格不合格内装修（A级为不燃性，B1为难燃性，B2可燃性，B3为易燃性）歌舞娱乐放映等游艺场所设置在一、二级耐火等级建筑的四层及四层