人身保险合同的解读.docx

1、人身保险合同的解读人身保险合同的解读篇一：典型人身保险案例解析人身险理赔的案例人身保险是以人的生命和身体为保险标的的保险，人的生命有两种状态生存或死亡，人的身体也有两种状态健康不健康，以生存和死亡为保险责任的保险我们称之为人寿保险，以医疗费用和残疾为保险责任的保险我们称之为健康保险，以意外伤害导致的死亡和残疾为保险责任的保险我们称之为意外伤害保险，这三大类保险构成了人身保险的全部内容，它们又细化为诸多的具体险种，五花八门，无所不包，覆盖了人们生活的各个方面。这些年来，人身保险在我国超常发展，发展速度远远的超过了财产保险，发展规模也远远超过了财产保险，而且发展势头强劲，发展潜力巨大，因为人身保险

2、千家万户都需要。似乎也应了大数法则，发展快，业务量大，问题也多。在人身保险经营实务中，经常发生一些问题，有发生在核保环节的，有发生在保险合同履行过程中的，有发生在理赔环节的，有发生在投保人身上的，有发生在保险人身上的，有源于保险条款解释不清的，有于源于客户对保险条款误解的，有源于保险代理人故意欺诈客户的，有源于客户故意欺诈保险公司的。及时的发现这些问题，正确的解决这些纠纷，是保险公司的工作人员应具备的能力；如何面对这些问题，如何最大限度的维护自己的合法权益，则是投保人或被保险人应该掌握的本领。本章所提供的几个案例，试图帮助读者增强这方面的能力与本领。案例一合同双方均存在明显的过失，都应当承担一

3、定的责任一、案例20XX年6月12日，投保人宋某(时年35岁)为自己投保终身保险，保额10万元，年缴保费8 400元，缴费期间20年；附加住院医疗保险2万，受益人为其妻子和儿子。健康告知部分均作否认回答，告知既往身体健康。被保险人出具了某卫生院的体检报告，意见为“身体健康”。保险公司遂以标准体承保，合同生效时间为20XX年6月20日。20XX年5月3日，宋某的妻子向保险公司报案，称宋某因身体不适三个月前到某市医院检查并住院，经诊断为肝硬化，不治身故，故申请保险金。接到此案后，保险理赔人员进行了认真的分析，发现一些疑点：（1）被保险人购买终身寿险不足一年即出险，是偶然吗？（2）肝硬化是肝病变发展

4、过程的终末阶段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝类的疾病经过长期演变而形成的慢性病。它的形成需要较长时间，应有较长的病史，不会突然爆发，而此案的发生显得太过突然。针对上述疑点，理赔人员随即到医院进行调查，得知被保险人确系因身体不适入院治疗，但既往无任何特殊病史，也没有对被保险人不利的主诉。公司理赔人员没有轻易放弃，继续深入到被保险人居住地了解，到生活环境中调查访问。得知被保险人曾于20XX年5月向公安部门申请姓名变更，更改为现用名。至此案情发生重大转折，以此为突破口再到其他医院调查时，理赔人员终于发现几份患者姓名为被保险人原名的住院病例，其地址，联系人均与此次出险的被保险人相同，由此可以证明

5、病例既为被保险人的。根据病例显示被保险人几年前便被确认患有病毒性肝炎，而不是像他在投保单上声明的那样为健康体。据此，并依据保险法第17条第2款规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响投保人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”保险公司以投保人故意不履行如实告知义务为由，于20XX年7月3日做出拒赔且不退还保险费的决定。受益人不服，将保险公司告上法庭，要求按合同约定给付保险金。庭审中，原告声称在办理投保手续填写相关表格时，代理人并没有向他们进行详细说明，很多内容他们都不知道，代理人就叫他们在签名栏中签名，并没有询问他们“过去

6、五年内是否因疾病或受伤住院或手术”等问题住过医院。因此她认为：“保险公司在与投保人签订终身保险合同时未尽说明义务，明显存在过失。况且保险公司采用的是格式条款，根据合同法第39条及保险法第17条规定，保险公司的代理人不但不提请投保人注意免除或限制其责任的条款，也未对有关条款予以说明，由此所产生的法律后果是该保险合同中有关责任免除条款不能产生法律效力。同时，投保人不存在故意隐瞒事实、不履行如实告知义务的问题。”等等。被告保险公司除陈述前面据赔的理由外，还提供了下列的佐证：（1）保险人作为年收入仅2万元的普通员工，家中又有妻子儿子需要抚养，居然每年花费8 400元来购买保险，作为保险行业并不十分发达

7、、人们保险意识普遍较低的中国来说，这点实在有违常理。（2）保险公司在签订合同时，可以说是已经尽到了说明义务的。作为具有完全民事行为能力的投保人宋某亲笔签名，表示已认可条款的免除责任，并应对投保单的有关告知内容的真实性负责。（3）被保险人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家医院检查并治疗该病，但在投保单中对这一重大实事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。还制造出来体检结果正常的报告。明显被保险人未履行如实告知义务，严重影响了保险公司决定是否承保及以什么费率方式承保。有骗保的嫌疑，严重违法了保险合同的最大诚信原则。（4）被保险人在35岁这样的年纪坚持去户籍部门更改姓名，且无特殊理由。这个费时费力的

8、不合理举动还发生在投保之前不久，这明显含有逃避保险公司将来进行病史核查的动机，意在隐瞒其肝炎病史，带病投保。法院最后判决：原告和被告双方均存在明显的过失，都应当承担一定的责任，判定被告给付原告5万元保险金。二、案例评析1 保险公司在核保过程中存在严重的过失被保险人体检无人陪同，根本无法确认体检是否为其本人。随意相信小卫生院出具的体检证明，从而使被保险人顺利通过了核保关口，尽管体检不能代替如实告知义务，但它毕竟是告知的一项重要内容，经过体检，保险公司没发现被保险人的身体存在的问题，因此而造成的后果自然应由保险公司承担。2法院判决合理从一系列的调查情况看，此案是有意识的带病投保，是一桩周密策划的骗

9、赔案，所以保险公司拒绝赔付合情合理，从道义上讲，原告不但不应该得到赔付，而且还应受到社会的谴责。然而，保险公司却在核保这一环节上出现了差错，轻信了被保险人提供的通过不正当手段搞到的体检证明，这是一种弃权行为，即保险公司放弃了其在保险合同中可以主张的权利，所以只能承担由此而产生的不利后果。三、相关分析抛开本案最终的结果不看，这起典型的由代理人违规操作，核保人过失疏忽和投保人不如实告知引起的比较复杂的赔案给我们带来许多启示。1保险公司在代理人管理上存在很大的疏漏之处保险代理人是保险公司进行风险评估与风险选择的第一道关口，其是否严格按照业务规则办事，是否认真负责地了解和掌握投保人和被保险人的有关情况

10、，并向公司全面、如实的反应，直接关系到公司的承保决定是否正确，业务质量的高低，和经营目标的实现。而某些代理人仅仅为了提高业绩，不按公司规定的操作流程进行，更有甚者伙同投保人弄虚作假，或代改投保人重要健康资料。以便其投保单能顺利通过审核，给自己带来利益。这些做法给保险公司的业务的发展带来巨大的隐患。保险法第125条规定：“保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或个人。”因此对于客户而言，代理人的一言一行都代表着保险公司的形象，关系到客户对保险公司的认同感。而且有时保险人还要为代理人越权的行为对外承担法律后果。例如本案中，是代理人的违规行

11、为导致了纠纷的产生，最起码是纠纷产生的因素之一，而按照保险法的相关规定，也为了使保险公司的名誉损失降到最小，保险人不得不首先对外承担后果，进行先行赔付，陷入难缠的法律官司中。给公司的正常经营带来障碍。因此，对代理人职业道德素质的考核培训对于保险公司的经营来说显得尤为重要。2应加大核保环节的风险控制核保作为保险公司的“入口”关，其对于风险的控制，对于被保险主体的选择，对于保险公司的经营稳定起着决定性的作用。若因核保人员的大意而让不符合承包要求或次标准体的投保件的风险得以按标准体承保，这便是公司的一种弃权行为。日后就必须按照合同的约定承担保险责任。因此必须提高核保人员的职业道德水平和业务水平，使他

12、们拥有强烈的使命感和责任感。同时，对于医生参与保险诈骗的活动，应该有相应的措施予以揭露或惩处。保险公司可以借助一定的外力和程序，追究医院同谋者的责任，通过新闻媒体曝光，谴责医院的不法行为。从根本上减少保险欺诈活动的发生。3保险公司与客户达成比例给付协议后，应当签署相关的书面材料证明 此书面协议为合同双方的真实意思表示，是原保险合同的重要组成部分，且根据特殊优于一般、后法优于先法的原则，非格式合同优于格式合同、批注优于正文、后批优于先批、书写优于打印、加贴批注优于正文批注，故应被认为有效。当出现客户领款后又反悔的情况，假若他不能举证在签订比例给付协议书时存在民法通则、合同法中关于无效合同或者可撤

13、销、可变更合同规定的情形，按照最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第10条第1款关于“一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不篇二：人身保险合同投保人、被保险人的法律地位分析人身保险合同投保人、被保险人的法律地位分析析李某诉卢某等人身保险合同案【本案聚焦】人身保险合同法律关系的主体有哪些？保险合同的投保人解除保险合同的权利是否不受任何限制？被保险人是否有权提出恢复合同效力的主张？【案情介绍1】原告：李某被告：卢某被告：人寿保险公司本案原告李某与被告卢某原系夫妻关系。1997年7月15日，被告卢某与被告人寿保险公司签订递增型养老保险合同一份，被保险人为原告，受益人为被告卢某、

14、李某某（李某与卢某之子）。合同约定缴费方式为年缴，保险期限为终身，缴费期限为10年，被保险人60周岁时，即2022年7月16日开始可领取养老金。保险合同第18条约定，投保人在保单生效满两年并缴满两年的保费后，可提出退保申请，保险人按保单经过的整年数给付退保金，保单效力即行终止。保险合同签订后，被告卢某支付了当年保费。后被告保险公司从被告卢某名下的工商银行帐户划扣了1998年至20XX年的保费。20XX年7月28日，原告李某与被告卢某经法院调解离婚，双方财产已自行分割完毕。离婚后，原告向被告人寿保险公司办理了变更转帐帐户手续，将转帐帐户变更至其名下帐户，但原告并未告知被告保险公司自身婚姻状况变化

15、情况，也未提出投保人变更申请。被告保险公司从原告帐户划扣了20XX年、20XX年的保费。20XX年12月21日，被告保险公司根据投保人即被告卢某的申请，对系争保单挂失后予以补发。20XX年3月6日，被告卢某持保单原件、身份证原件递交退保申请书，被告保险公司与被告卢某解除保险合同，被告保险公司以现金方式向被告卢某支付退保金31,元。原告知悉相关情况后，提起诉讼称，系争保险合同一直为其本人所有，且自20XX年以来，其已连续缴纳了两年的保险费用，故其应当为该人身保险合同的1 案例改编自：上海市第二中级人民法院（20XX）沪二中民三（商）终字第411号民事判决书。投保人，被告保险公司不应接受被告卢某的

16、申请，解除保险合同，请求法院判决恢复该人身保险合同的效力。一审法院认为，被告卢某作为系争保险合同的投保人及受益人之一向被告人寿保险某分公司申请退保，被告保险公司核对投保人身份后，按约办理了退保手续并支付了退保金，并无不当。原告认为该保险合同已归其所有，其支付了两年的保费可以直接变为投保人的主张无法律依据支持，且原告与被告保险公司间并不存在任何保险合同，亦无恢复合同效力之说。据此，判决如下：驳回原告李某的诉讼请求。原告不服一审判决，提起上诉称，被告卢某与其离婚后，系争保险合同原件一直由其保管，事实上双方已确定该合同归原告所有，被告卢某不顾原告利益对保险合同进行挂失并解除，主观上存在恶意；而被告人

17、寿保险公司作为专业从事人寿保险的机构未尽到诚实信用、谨慎善良人的注意义务，在明知原告只要再缴纳两期的保费就可以得到该保险合同约定利益的情况下，未经原告许可，擅自同意被告卢某解除系争保险合同的行为应为无效。二审法院认为，保险合同中，投保人是与保险人订立保险合同并负有支付保险费义务的人，投保人是保险合同的当事人，可以根据保险合同的约定行使合同解除权，法律和本案系争保险合同均未赋予被保险人解除保险合同的权利。卢某虽与原告已办理离婚手续，但系争保险合同的投保人仍为卢某，根据系争保险合同的约定，享有退保权利的是投保人，故人寿保险上海分公司按照卢某的申请解除系争保险合同的行为符合法律规定与行业惯例，不存在

18、恶意与过错。综上，原审法院所作判决并无不当，应予维持。据此，依照中华人民共和国民事诉讼法第153条第1款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。【法理分析】一、人身保险合同的主体分析人身保险合同，是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，人身保险则是以被保险人的生与死，意外伤害和疾病等作为保险事故的保险。人身保险合同的主体，是指保险合同的当事人和参加者，包括保险合同当事人、保险合同关系人与辅助人。保险合同辅助人是指为订立、履行保险合同充当中介人或者提供服务。并收取中介费用的人，主要包括保险代理人、保险经纪人和保险公证人。由于本案并未涉及保险合同辅助人，因此本文仅分析保险合同当事人和保险合

19、同关系人。所谓保险合同当事人，是指保险合同的双方缔约人，即保险人与投保人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。3由于商业保险较强的专业性要求，经营保险业务需要精通保险专业知识的经营人才、严密的企业组织形式、严格的管理制度，雄厚的资本基础，因此投保人多以公司形式出现，但是，保险法为给一些依法设立的政策性保险公司、保险合作社、相互保险组织留有余地，规定法律、行政法规规定的其他保险组织也可以经营商业保险业务，因此，保险人的组织形式并不以公司为限。4投保人是指与保险人订立保险合同，并负有支付保险费义务的人。其既可以是自然人也可以是法人，投保人为自然人时，

20、应当具有民事行为能力，投保人为法人时，应当具有权利能力。由于人身保险合同以被保险人寿命与身体为保险标的，为了避免道德风险的发生，保险法要求人身保险合同的投保人在保险合同订立时，对被保险人具有保险利益。5同时，由于人身保险合同保险期限较长并具有储蓄的性质，因此，保险法仅强调投保人在保险合同订立时对被保险人具有保险利益而不要求其在保险金给付时对被保险人具有保险利益。所谓保险合同关系人，是指虽非保险合同缔约人，却享有保险合同权利或者承担保险合同义务的人，主要包括被保险人和受益人。其中，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，其是保险事故后果的直接承担者，也就是保险人提供的保险

21、标的的直接承受者。被保险人是保险法律关系中不可或缺的当事人，在人身保险合同中，投保人可以是被保险人本人。保险实务中，投保人和被保险人不是同一人的情况时有发生，如前所述，缴纳保险费是投保人作为保险合同当事人而应当负担的主要义务，但这并不是说，只要缴纳了保险费用，就可以成为保险合同的投保人。受益人是指人身保险合同中由被保险232 顾功耘主编：商法教程，上海人民出版社、北京大学出版社20XX年版，第668页。 保险法第10条。4 保险法第6条。5 保险利益是指投保人对于保险标的具有法律上承认的利益。保险法第31条规定，投保人对于下列人员具有保险利益：本人；配偶、子女、父母；前项以外与投保人有抚养、赡

22、养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。人或者投保人指定的，享有保险金请求权的人，故受益人是存在于人身保险法律关系中具有独立主体地位的当事人。6其可以因被保险人的指定而产生，当被保险人与投保人不是同一人时，投保人亦可以指定受益人，但需要经过被保险人的同意。在保险合同有效期限内，被保险人或者投保人可以变更受益人，其中，投保人变更受益人的，也需要经过被保险人的同意。同时，被保险人本人及投保人本人也可以成为保险合同的受益人。综上所述，投保人、被保险人、受益人作为在保险法律关系中与保险人对立的一

23、方当事人中的三种独立主体身份，可以根据当事人的意志而形成不同的排列组合。最简单的是投保人、被保险人、受益人三种主体身份集于一人；或者是投保人为一人，而被保险人和受益人合于一人；或者反之，被保险人为一人，投保人和受益人合于一人；而最典型的是投保人、被保险人和受益人分别是三个独立的人。7本案中，在保险合同订立时，原告李某与被告卢某间系夫妻关系，卢某对李某具有保险利益，因此其有权以李某为被保险人投保人身保险，即使事后两人离婚，原保险利益已不复存在，也不影响该人身保险合同的效力，如果保险事故发生，保险人就应当按照合同约定承担保险责任。另外，依据保险法对于保险合同对价的规定，保险合同成立后，投保人按照约

24、定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险费是指投保人向保险人支付的费用，投保人支付或者承诺支付保险费是保险合同生效的必要条件，也就是说，支付保险费是投保人的主要义务。9原告李某以其在和被告卢某解除婚姻关系以后，一直占有保险合同并且连续两年缴纳保险费为由，主张其为该保险合同的投保人，是没有法律依据的。我们认为，在保险公司并不知道李某婚姻状况变更的情况下，李某缴纳保险费用的行为事实上构成了表见代理，该代理行为的后果依然应当由被代理人卢某承担，故而，李某无法以此为由主张自身为该人身保险合同的投保人。二、投保人保险合同解除权的行使与被保险人权利保障 678 贾林青著：保险法，中国人民大

25、学出版社20XX年版，第77页。 贾林青著：保险法，中国人民大学出版社20XX年版，第78页。8 保险法第31条第4款规定，订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。这是20XX年保险法修订的主要内容之一，原保险法规定“投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。” 9 人身保险中， 由于法律规定保险人对于人寿保险的保险费不得以诉讼的方式要求投保人支付，所以如果保险合同约定分期支付保险费的，保险单一般都明确规定首期保险费足额支付后，人身保险合同才生效。合同解除权，是指在法律规定或者当事人约定的合同解除条件成就时，当事人一方或者双方所享有的单方解除合同的权利。相应的，投保人的合

26、同解除权是指在当法律规定或者保险合同约定的合同解除条件成就时，投保人所享有的解除合同的权利。其依据权利的不同，也可以分为法定解除权，协议解除权与约定解除权三种。保险合同作为一种特殊的保障合同，是投保人为了保障自身的保险利益而与保险人订立保险合同，其行为依然遵从合同自由原则，除非法律另有规定或者合同另有约定，保险合同成立以后，投保人随时可以解除保险合同。依据现行保险法律制度，在不考虑经济损失的前提下，投保人享有极为广泛的法定解除权。事实上，在保险合同成立以后，投保人可以在任何时间、在不说明理由的情况下解除保险合同。10就本案而言，虽然原告与被告卢某离婚，卢某丧失了对原告的保险利益，但这并不影响卢

27、某继续担任该人身保险合同的投保人，因此，作为该保险合同投保人的卢某可以行使保险合同解除权，自行与投保人解除以原告为被保险人的人身保险合同，而被告保险公司在核对相关证件以后接受卢某申请，办理退保手续并返还卢某该保险合同现金价值的行为也不存在任何不当之处。11同时，出于对保险自愿原则的遵从，原告所主张的保险公司在明知其只要再缴纳两期保险费就可以得到该保险合同约定利益的情况下退保，是未尽到诚实信用、谨慎善良管理人的注意义务的抗辩，是没有法律依据的。保险法在对保险合同解除权设置上采取“向投保人倾斜” 的立法原则，其目的在于最大限度地保障投保人的利益。由于保险合同是附议合同，保险人设定了普遍适用的标准合

28、同条款，投保人只在极为有限的范围内与可与保险人进行商议。因此，相对而言，其处于保险合同的弱势地位。而立法者似乎认为投保人行使合同解除权这一形成权并不会损害合同相对人，也就是保险人的利益,或者即使投保人解除保险合同会对保险人造成一定的损失，但对于保险人而言，这一损1012保险法第50条规定，货物运输保险合同和运输工具航程保险合同，保险责任开始后，合同当事人不得解除合同。11保险法第47条规定，投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起30日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。12 所谓保险自愿原则，既是指保险合同应当由双方当事人在法律许可的范围内和自愿的基础上自主订立，也就是由双方当

29、事人以自己的意志来决定是否建立保险合同关系。在保险市场上， 投保人是否投保和向谁投保，保险人是否接受投保都应当出于各自的真实意愿，由其自主决定。除法律、行政法规规定必须保险的以外，任何单位和个人不得强制他人订立保险合同。这也是合同自由原则在保险法中的具体体现。篇三：人身保险案例及分析最大诚信原则案例 故意隐瞒病情遭拒赔案案情简介1998年6月8日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，保险金额5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提出索赔申请，要求给付身故保险金5万元。保险公司对李某的死亡原因进行了调查。发现被保险

30、人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。刘某不服，诉至法院。刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬化症”的情况，但保险营销员甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。对这种只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就是认真

31、核实，也未必能看出对错。如果有错，那只能是保险营销员甲的错，而不应是投保人的错。由于营销员的行为是代理行为，后果理应由保险公司承担。而投保人已经履行了告知义务并如约交纳了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照保险法第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履行如实告知义务。该项保险合同必须以书面的形式告知，否则要对告知不实承担法律责任。刘某现年35岁，系某公司职员，是一个具有完全民事行为能力的人。她在看了营销员为她代填的投保单后，亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知的内容是否由自己亲自填写。投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照保险法第17条第1款和第2款中规定：投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。案情分析及结论1 本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保中内容经过投保人亲笔签名确认。投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告