国家医疗保障DRG分组与付费技术规范最全课件.pptx

1、,国家医疗保障DRG分组与付费技术规范-医保办发201936号-,CHS-DRG付费概述、实施条件和数据准备,PART 01,CHS-DRG付费概述,基本概念付费目标适用范围,1.1DRG基本概念,疾病诊断相关组DiagnosisRelatedGroups，DRG,是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并 症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将 患者分入若干诊断组进行管理的体系,理解疾 病 诊 断 相 关 组-预 付 费（DRG-PPS）是对各疾病诊 断相关组制定支付标准，预付 医疗费用的付费

2、方式,在DRG付费方式下，依诊断的 不同、治疗手段的不同和病人 特征的不同，每个病例会对应 进入不同的诊断相关组,在此基础上，保险机构不再是按照病 人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进 入的诊断相关组的付费标准进行支付,1.2医保DRG付费目标,医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢,医保,医院,患者,通过DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和 医保患者的管理更加精准,诊疗行为更加规范，医疗支出得到合 理补偿，医疗技术得到充分发展,享受高质量的医疗服务，减轻疾病经 济负担，同时结算方式也更加便捷,1.3DRG付费适用范围,适

3、用范围DRG 是以划分医疗服务产出为目标（同组病 例医疗服务产出的期望相同），其本质上是 一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的 病例，才适合使用DRG 作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）,不适用范围应作“除外”处理：门诊病例；康复病例；需要长期住院的病例；某些诊断相 同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果 变异巨大病例（如精神类疾病）,PART 02,CHS-DRG的实施条件和数据准备,实施的基本条件,实施的数据准备数据标化和上传,数据审核,2.1CHS-DRG实施的基本条件,CHS-DRG 实施的基本条件包括人员

4、管理、信息系统及病案质量等多方面软硬件基础条件,六大 基本条件,基础代码统一,病案质量达标,诊疗流程规范,信息系统互联,管理队伍精干,协作机制健全,2.1.1基础代码统一,1-.区域内已使用或按要求更换为统一的疾病诊断编码和手术操作 编码是分组和付费正确的基础保障,2-.DRG分类过程需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操 作进行编码，通常以“国际疾病分类”（ICD）编码为基础,3-.CHS-DRG 使用国家医保版医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）和医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）等技术标准,2.1.2病案质量达标,按照国家病案管理规范，病案首页信息填写完整，主要

5、诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和 操作填写规范，满足DRG分组和付费要求,医疗机构病案管理人员具备专业资质，业务熟练，管理流程规范,病案首页信息填写完整,主要诊断和辅助诊断填写和选择正确,手术和操作填写规范,2.1.3诊疗流程规范,实施DRG付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范，医院质量控制机制健全，并且广泛开展临 床路径管理,诊疗流程相对规范,质量控制机制健全,广泛开展临床路径,2.1.4信息系统互联,医保经办机构和医疗机构具有安全稳定 的硬件平台和网络服务，医疗机构内部 HIS 系统、病案系统、收费系统和医保结 算系统互联互通，且可根据需要开发用 于同DRG分组器进行数据交互的接口,互

6、联 互通,HIS系统,病案 系统,收费 系统,医保结 算系统,DRG分组器,数据交互,2.1.5 管理队伍精干,具有精干的医保经办管理及监督考核的专业人员队伍，具备DRG付费和管理的基本知识和技能,管理队伍,医保经办管理,监督考核,DRG知识和技能,2.1.6协作机制健全,地方政府、医保经办机构和医疗机构具有较强的实施 DRG付费意愿，医保部门与区域内医院 保持密切的合作关系，双方建立常态性的协商沟通机制,医保部门,区域内医院,常态性的协商沟通机制,2.2CHS-DRG实施的数据准备,数据来源,数据变量,2.2.1数据来源,历史数据采集,实时数据采集,2.2.1.1历史数据采集,医院病案数据收

7、集近几年（一般为3年）实施地区内不同医疗机构中住院的病案首页信息和费用明细数 据。（N041/N042表）,医保平台结算数据收集与病案数据收集时段内相对应的实施区域内不同医疗机构住院患者的基本信息和住院 的报销情况。（KC21、KC22、KC24表）,医院疾病诊断与手术操作编码库从各医院HIS系统中导出病案首页数据收集时段内使用编码库，以便确认编码版本，便于 编码转换。包括疾病诊断编码库和手术和操作编码库。,2.2.1.2实时数据采集,参照国家医保定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知（医保发 201955 号），通过 医院的各信息系统（包括首页）生成结算清单，实时上传医疗保障基金结算清单

8、信息,信息系统（包括首页）,结算清单,医疗保障基金结算清单,生成,实时上传,2.2.2数据变量,病人病案信息变量,医保结算信息变量,2.2.2.1病人病案信息变量,个人信息包括医保个人编号，姓名，性别，出生时间，出生体重（婴儿），身份证号，参保类型，住址、联系电话等病人住院诊疗基本信息包括住院唯一识别号，住院号，医保住院登记号（需与医保结算系统唯一关联），医保个人编码，就诊医 疗机构，住院类型，入院日期，出院日期，住院天数，结算日期，入院科室，出院科室，入院途径，离院 方式，入院诊断，入院诊断编码，出院主要诊断，出院主要诊断编码，出院次要诊断，出院次要诊断编码（提交所有出院诊断），主要手术和操

9、作名称，主要手术和操作编码，主要手术和操作时间，主要手术和 操作级别，次要手术和操作名称，次要手术和操作编码（提交所有手术和操作），抢救次数，抢救成功次 数，是否有出院31 天再入院计划，出院31 天再入院计划目的，是否实行临床路径管理，是否完成临床路径 管理，是否日间手术、医疗总费用、分类医疗费用信息等,2.2.2.2医保结算信息变量,医疗费用与结算信息,包括住院唯一识别号，医保病人登记号（需与医 院信息系统唯一关联），住院总费用，起付线，报销比例，列入报销范围费用，基本医保补偿金 额，患者自付金额，不予报销金额（自费费用），大病保险补偿金额，其他补偿金额，单病种编码，单病种名称，单病种补偿

10、标准等,病人住院诊疗服务明细,即清单信息，包括住院唯一识别号，医保病人登 记号（需与医院信息系统唯一关联），项目流水 号，服务项目名称，服务项目代码，服务项目类 别，使用数量，计价单位，单价，剂型，规格，费用小计，医保报销目录类别，医保政策支付比 例，医保政策支付金额等,2.3数据标化和上传,数据标化,数据收集和上传,2.3.1 数据标化,标化处理,根据CHS-DRG 数据标准对收集和上传的病 例信息进行标化处理，必要时返回医疗机构 核对并补充完整后进行二次上传，保证分组 的规范性和可靠性,对照库,建议各地可以编制原有编码与国家医保版标 准编码的对照库，方便各地实施CHS-DRG 时进行转换处

11、理,2.3.2数据收集和上传,CHS-DRG 实施的前期需要确定数据收集的对象、范围、单位及内容，收集完成后需要确定数据 审查和清洗标准,内容,对象,范围,单位,内容,数据审查 清洗标准,2.3.2.1 分组器编制数据收集,收集对象与范围,在调研基础上，确定用于分组器编制的数 据采集对象，一般为二级以上医疗机构近 三年所有费别出院结算的住院病案首页、住院费用明细、所使用的 ICD 编码库（如 中途有更换则还需要提供更换前后的 ICD 编码库）和医保经办系统患者出院结算的 费用信息（需能够与医疗机构提供的病案 数据进行关联匹配）,收集格式与方式,以医疗机构为单位，按结算年度分开，使 用DBF、C

12、SV、Excel 或者数据库备份（需 要注明所提供数据的字段列名称和相关字 段列代码的含义）的方式统一报送至当地 医保局信息管理处，由信息技术人员进行 数据检查，对于不符合要求的数据需返回 医疗机构进行修改并重新报送,2.3.2.1 分组器编制数据收集,数据采集对象,数据采集范围,数据采集格式,数据采集方式,准备启用DRG 付费方 式改革的所在地二级 及以上医疗机构,近三年全费别的住院 病案首页、结算费用 信息、住院费用明细、ICD 编码库,以医院为单位，按年 度分开，采用DBF、CSV或者Excel 的方式-需注明字段列名称 的 含义和代码的注释,统一报送医保局信息 部门,2.3.2.2实时

13、分组数据收集,由于当前多数地区和医院无法做到患者出院即完成病历病案书写，故此部分医疗机构的病历提 交均来自于病案归档后,患者在定点医疗机构住院就诊完毕，临床下发出院通知，患者在医院结算窗口 根据医保报销相关政策进行即时报销结算临床医师根据患者本次住院诊疗过程据实填写病案首页及完成病历相关文件，按照医院规定的病历提交要求及时提交病历至病案室（病历质控科）进行审核 归档，病案室（病历质控科）对于存疑病历需要及时反馈并与临床医师进行充 分沟通，对发现的问题由临床医师进行整改并再次提交病案室（病历质控科）进行审核，无异议后对病历进行归档,2.3.2.2实时分组数据收集,由于当前多数地区和医院无法做到患

14、者出院即完成病历病案书写，故此部分医疗机构的病历提 交均来自于病案归档后经病案室（病历质控科）审核后的病例信息，最多可以有1次修改机会。在患者出 院结算后生成医保结算清单，首次提交分组数据至医保经办系统（简称经办系统），经办系统在收到医院提交的结算清单及时推送至分组服务平台分组，分组服务平台 实时返回分组结果至经办系统，经办系统记录并反馈医院分组结果等信息,2.3.2.2实时分组数据收集,由于当前多数地区和医院无法做到患者出院即完成病历病案书写，故此部分医疗机构的病历提 交均来自于病案归档后,医院可以通过经办系统或者登录分组服务平台查看已经提交分组的病例相关信 息 和已结算未提交的病例情况如有

15、需要整改的病例，需要 Y 日内完成整改并重新生成结算清单再次提交至经 办系统，经办系统再次提交分组并记录分组器返回的分组结果并锁定分组信息 作为付费依据,数据实时上传流程,住院出入院处 患者出院结算,临床修改,完成病案 归档,定点医疗机构,分组服务平台,医保经办结算系统,医院信息 系统,医院信息 系统,医保办,病历初始分组,病历更新分组,疑 问 病 历 充 分 讨 论,病历 无误,病历 信息,2.4数据审核,包括患者病案首页及费用 明细信息是否按病案管理 规范要求填写完整，核心 指标无漏项,数据审核的主要指标包括完整性、合理性和规范性三种完整性合理性,包括对患者性别与诊断的 相符判断；年龄与诊

16、断的 相符判断；出入院时间的 逻辑判断；总费用与明细 费用是否相等的逻辑判断；诊断与费用是否相符的逻 辑判断以及必要费用和无 关费用比例的计算等,规范性,包括审查病例诊断是否为 规范诊断；诊断是否出现 顺序排列错误，主诊断为 空等；以及诊断编码与诊 断是否相匹配；诊断编码 是否为规范诊断编码等,CHS-DRG分组策略与方法,目录,01,分组原则,02,分组策略,03,病组命名和编码规则,04,分组过程和方法,05,分组效能评价,3.1分组原则,原则,01逐层细化、大类概括,02疾病诊断、手术或操作临床 过程相似，资源消耗相近,03临床经验与数据验证相结合,04兼顾医保支付的管理要求 和医疗服务的实际需要,3.2,分组策略,分组理念,分组思路,3.2.1,分组理念,治疗方式的划分,疾病类型的划分,DRGs个体特征的划分,个体变量,手术操作,疾病诊断,DRG 分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开,同类病例但治疗方式不同，亦应通过 操作区分开,同类病例同类治疗方式，但病例个体 特征不同，还应该通过年龄、并发症 与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DR