第二十六章妇科病史及检查.docx

1、第二十六章妇科病史及检查第二十六章妇科病史及检查病史和体格检查是诊断疾病的主要依据。妇科病史有不同于其他各科的某些特点，盆腔检查更是妇科所特有的检查方法，放在写作妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践，逐步掌握盆腔检查技术。本章除介绍妇科病史的采集和盆腔检查方法外，还重点列举妇科临床常见症状及其鉴别要点。 第一节妇科病史(一)病史采集方法疾病的正确诊断往往取决于患者提供的病史是否完整、准确。困此，医务人员不仅要熟悉有关疾病的基本知识，还应掌握采集病史的基本方法。采集病史时，应态度和蔼、语言亲切。耐心细致地询问病情，必要时加以启发，但应避免暗示和主观臆测。对危急患者在初步了

2、解病情后，应即行抢救，以免贻误治疗。外院转诊者，应索阕病情介绍作为重要参考资料。对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友。偶有患者因难言之隐，故意否认与性生活有关的关键情节。此时既不可盲目信任其陈述，也不宜反复追问，而应通过妇科检查发现子宫增大变软或待屎、血HcG测定结果为阳性后，再单独作补充询问，当不难了解真象。 I二1病史内窖 1一般项目包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。 2主诉应简单明确地列举主要症状和病程。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、

3、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。若患者有停经、阴道出血及腹痛三种主要症状，则还应按其发生时间的顺序将主诉书写为：停经x日后，阴道出血日，腹痛日。若患者无任何自觉不适。仅系妇科普查时发现早期子宫颈癌，主诉应据实写为：普查发现“子宫颈癌”日。 3现病史为病史的主要组成部分，应详加记述。现病史包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。一般应以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位、性质、持续时间及严重程度；然后了解病情的发展与演变，是持续性抑或间歇性，是进行性加剧抑或逐渐缓解，发病后的诊断及治疗经过、治疗效果

4、及副反应等。除主要症状外，还要详细询问有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。此外，对患者的一般情况，如食欲、大小一264便、体重变化以及有无寒战、发热等，均应问明并予记录。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写人现病史中。 4月经史初潮年龄，月经周期及经期持续时间。如14岁韧潮，每2830日来月经，每次持续5日可简写为14磊-!面；每次经量多少(可问每日更换卫生巾次数)，有无血块，经前有无不适(如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等)，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问束次月经日期(呻)及其经量和持续时间，若其流血情况不同于以往

5、正常月经时，还应问明再前次月经日期(PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄。绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。 5婚育史婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)，男方健康状况有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次无早产，流产1次，现存子女2人，可简写为3-01_2或仅用孕。产3(G4b)表示。分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。 6过去史以往健康情况曾患何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病

6、以及腹部手术史等。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。此外。还应询问有无药物过敏史并注明对何种药物过敏。 7个人史生恬和居住情况，出生地和曾居留地区。有无烟、酒等嗜好。 8家族史父母、兄弟、蚌妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等j、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、癌肿等)以及传染病(如结核等)。 第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。检查范围包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除急诊外，应按下列先后顺序进行。盆腔检查为妇科所特有，又称妇科检查。【-)全身检查应常规测量体温、脉搏、呼吸、疵压必要时测量体重和身高。其他全身检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体

7、态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈、乳房(注意其发育以及有无包块或分泌物)、心、肺、脊柱及四肢。(=腹部检查为妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。税诊观察腹部是否隆起或呈蛙腹状。腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。有包块时应描述包块部位、大小(以啪为单位或用相当于妊娠子宫月一265份表示)、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。若合并妊娠，应检查宫底高度、胎

8、位、胎心及胎动等。(三)盆腔检查检查器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。 1基本要求 (1)检查者应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。 (2)除尿失禁患者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。 (3)每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。 (4)除尿瘘患者有时需取膝胸位外，一般盆腔检查时均取膀胱截石位。患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。危重患者不宜搬动时可在病床上检查。 (

9、5)应避免于经期作盆腔检查。但若为异常出血则必须检查。检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。 (6)对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用食指放人直肠内行直肠一腹部诊。若确有检查必要时应先征得患者及家属同意后，方可以食指缓慢放人阴道扪诊。男医师对未婚者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。 (7)对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在骶管麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊断。 2检查方法应拄下列步骤进行。 (I)外阴部检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情

10、况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和粘膜色泽及质地变化，有无增厚、变薄或菱缩。然后用右手拇指和食指分开小明唇暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。 (2)阴遭窥器检查：应根据患者阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者非经本人同意禁用窥器检查。检查方法如下： 1)放置和取出：将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松惯j部螺丝，用石蜡油或肥皂液润精两叶前端，以减轻插人阴道口时的不适感。冬

11、日气温低时，最好将窥器前端置入4045肥皂液中预先加温。若拟作宫颈刮片或阴道上段涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润一266滑。放置窥器前先用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插人阴道内(图26_1)，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露官颈为止(图26_2)。若患者阴道壁松弛，宫颈常难以暴露，检查者有可能将阴道窥器两叶前方松弛而鼓出的阴遭前、后壁被误认为宫颈前后唇。此时，应调整窥器中部螺丝，使其两叶能张开达最大限度，或改换大号窥器进行检查。此外，还应注

12、意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致富颈出血。取出窥器前，应旋松侧部螺丝待两叶合拢再取出。无论放人或取出过程中，注意必须旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹人两叶侧壁间而引起患者剧痛或不适。 图舔l措阴道翻后壁放人阴道窥器 田26-2暴露富颈2)视诊检查宫颈：暴露宫颈后旋紧窥器侧部螺丝，使其固定在阴道内。观察官颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块，宫颈管内有无出血或分泌物。宫颈刮片和宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应于此时采集。 检查阴道：放松窥器侧部螺丝旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁粘膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无渍疡、赘生物或囊

13、肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。白带异常者应作涂片或培养找滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等。 (3)双台诊：检查者用一手的两指或一指放人阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双台诊是盆腔检查中最重要项目，其目的在于扪清阴道、宫颈、富体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否异常。 检查方法：根据个人习惯，用右手(或左手)戴好消毒手套，食、中两指涂润滑剂后轻轻通过阴道口沿后壁放入阴道，检查阴道通畅度和深度，有无先天畸形、 一267瘢痘、结节或肿块；再扪触宫颈大小、形状、硬度及宫颈外日情况，有无接触性出血，若上抬宫颈时患者感疼痛称宫颈举痛，为盆腔内器官有

14、病变的表现。当扪及富颈外口方向朝后时官体多为前倾；朝前时宫体多为后倾；宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆嘎部可触及宫体时，子宫为后屈。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合都移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪请子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛(图26_3)。正常子宫位置一般是前倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系。若官体朝向耻骨称前倾(antvei840n)，朝向骶骨称后倾(瞅r0惴i)。“屈”指官体与宫颈闻的关系。若两者间的纵轴形成的角度朝向

15、前方为前屈(ankflexion)，形成的角度朝向后方为后屈(Ie【ron幔i咀I)。扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同恻下腹壁髂嵴水平开始由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对台，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚或压痛(图264)。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、括动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，约为3cmx2哪Icm大小可活动的块物，触之稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。 阿063双台诊检查子宫 目2双台诊检查子宫旁附件 (4)三台诊；即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时，除一手食指放人阴道，中

16、指放人直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同(图26)。三合诊的日的在于弥补双合诊曲不足。通过三台诊可扪清后倾或后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围特别是癌肿与盆壁闻的关系以爱扪诊阴遭直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。 (5)直肠腹部诊：一手食指仲入直肠，另手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宣行双合诊的患者。一268行双合诊、三合诊或直肠腹部诊时，除应按常规操作外掌握下述各点有利于检查的顺利进行：当两手指放人阴道后，患者感疼痛不适时，可单用食指替代双指进行检查；三合诊时，在

17、将中指伸入肛门时可嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，以使肛门括约肌自动放橙，可减轻患者疼痛和不适感；若患者腹肌紧张可边检查边与患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松；当检查者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不但患者难以耐受，且往往徒劳无益。此时应停止检查。待下次检查时，多能获得满意结果。 3记录通过盆腔检查。应将检查结果按解剖部位先后顺序记录：图雏5三台诊检查外阴发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式)。有异常发现时应详加描述。 阴道 宫颈等。 官体 附件光滑与否是否通畅，牯膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。大小、硬度有无靡烂、撕裂、息肉、腺囊肿有无接触性出血、举痛位置、大小、硬

18、度、活动度，有无压痛等。有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面活动度有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分剐记录。第三节病历小结 摘录患者病史和全身检查，特别是盆腔检查结果，结合已有的实验室及其他辅助检查资科对其中有关的阳性发现进行综合分析后，作出对疾病的初步诊断和应予考虑的鉴别诊断。对主要并发症和合并症应列为次要诊断。然后根据已有的诊断拟订相应的诊疗计划。其中包括尚需进行的实验室检查和辅助检查，以及各种治疗和护理措施等。第四节 临床常见症状的鉴别要点 一、 阴道出血 为最常见的主诉之一。妇女生殖道任何部位，包括富体、富颈、阴道、处女膜、阴道前庭和外阴均可发生出血

19、。虽然绝大多数出血来自宫体，但不论其源自何处除正常月经外。一般均笼统地称“阴道出血”。 1原因引起阴道出血的原因很多，可归纳为6类。 (1)卵巢内分泌功能失调：最多见。血来自子宫。有无排卵性和排卵性功能失 一269调性子宫出血两类月经失调。 (2)与妊娠有关的子宫出血：常见的有流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、胎盘息肉和子宫复旧不全等。 (3)生殖器炎症：如外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎、宫颈息内和子宫内膜毙等。 (4)生殖器肿瘤：子宫肌瘤是引起阴道出血的唯一良性肿瘤，其他几乎均为恶性肿瘤。包括外阴癌、阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内瘤、卵巢癌以及绒毛膜癌等所引起。 (5)损伤、异物和药物

20、：生殖道创伤如外阴、阴道骑跨伤、性交所致处女膜或阴道损伤均可发生出血。放置官内节育器常并发子宫出血。使用雌激素或孕激素不当可引起不规则子宫出血。 (6)与全身疾病有关的阴道出血：如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、肝功能损害等，均可导致子宫出血。 2临床表现阴道出血大致表现为以下形式。 (1)经量增多：月经量多或经期延长但周期基本正常，为子宫肌瘤的典型症状，其他如子宫腺肌病、排卵性月经失调、放置宫内节育器均可有经量增多。 (2)周期不规则的阴遭出血：多为无排卵性功能失调性子宫出血，但应注意排除早期子宫内膜癌。 (3)无任何周期可辨的长期持续阴道出血：一般多为生殖道恶性肿瘤所致，首先应考

21、虑宫颈癌或子宫内膜癌的可能。 (4)停经后阴道出血：若发生于育龄妇女，应首先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、异位妊娠、葡萄胎等；发生于围绝经期妇女者多为无排卵性功能失调性子富出血，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。 (5)阴道出血伴白带增多：一般应考虑晚期宫颈癌、子宫内膜癌或子宫牯膜下肌瘤伴感染。 (6)性交后出血：性交后立即有鲜血出现，应考虑早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫牯膜下肌瘤的可能。 (7)经问出血：若发生在下次月经来潮前1415日，历时34日，且血量极少时。多为排卵期出血。 (8)经前或经后点滴出血：月经来潮前数日或来潮后数日持续极少量阴道赭红色分泌物，常系放置官内节育器的副反应。此外，子宫内膜

22、异位症亦可能出现类似情况。 (9)绝经多年后阴道出血：若出血量极少，历时23日即净，多为绝经后子宫内膜脱落引起的出血或老年性阴道炎；若流血量较多、流血持续不净或反复阴道出血，均应考虑子宫内膜癌的可能。 (10)间歇性阴道排出血水：应警惕有输卵管癌的可能。 除以上各种不同形式的阴道出血外。年龄对诊断亦有重要的参考价值。新生女婴生后数日有少量阴道出血，是由于来自母体的雌激素水平生后骤然下降，子宫内膜脱落所致。幼女出现阴道出血，应考虑有性早熟或生殖道恶性肿瘤的可能。青春期少女出血多为无排卵性功能失调性子宫出血。育龄妇女出现阴道出血，应考虑为与妊娠有关的疾病。围绝经期出血以无排卵性功能失调性子宫出血最

23、多，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。二、异常白带 白带(1-lea)是由阴道粘膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌物等混合而成其形成与雌激素的作用有关。正常自带呈白色稀糊状或蛋清样，高度粘稠，无腥臭味，量少，对妇女健康无不良影响，称生理性白带。但若生殖道出现炎症，特别是阴道炎和宫颈炎或发生癌变时，白带量显著增多，且性状亦有改变，称病理性白带。临床上常见的病理性白带有以下几种。 1无色透明白带呈蛋清样，性状与排卵期宫颈腺体分泌的牯液相似，但量显著增多，一般应考虑慢性富颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病或宫颈高分化腺癌等疾病的可能。 2白色或灰黄色泡抹状稀薄白带为滴虫阴道炎的特征，可伴有外阴瘙痒。 3凝乳块状

24、白带为念珠菌阴道炎的特征，常伴有严重外阴瘙痒或灼痛。 4灰色均质鱼腥味白带常见于细菌性阴道病。 5脓样白带色黄或黄绿，牯稠，多有臭味，滴虫或淋菌等细菌所致的急性阴道炎、言颈炎、宫颈管炎均可引起。宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留亦可导致脓样白带。 6血性白带 白带中混有血液，血量多少不一，应考虑宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、重度宫颈糜烂或子宫粘膜下肌瘤等。放置官内节育器亦可引起血性白带。 7水样白带持续流出淘米水样白带，且具奇臭者一般为晚期宫颈鹰、阴道癌或粘膜下肌瘤伴感染。间断性排出黄色或红色水样白带，应考虑输卵管癌的可能。三、 下腹痛 下腹痛为妇女常见的症状，多为妇科疾病所引起。应根据

25、下腹痛的性质和特点考虑各种不同妇科情况。 1起病缓急起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起；急骤发病者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂；反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输卵管妊娠破裂或流产的可能。 2下腹痛部位下腹正中出现疼痛多为子宫病变引起的疼痛，较少见；一侧下腹痛应考虑为该侧子宫附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢炎症，右侧下腹痛还应想到急性阑尾炎等；双侧下腹痛常见于子宫附件炎性病变；卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。3下腹痛性质持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌肿可能；子宫或输卵管等空腔器官收

26、缩表现为阵发性绞痛；输卵管或卵巢肿瘤破裂可I起撕裂性锐痛；宫腔内有积血或积脓不能排出常导致下腹坠痛。 4下腹痛时间在月经周期中间出现一侧下腹隐痛，应考虑为排卵性疼痛；经期出现腹痛者，或为原发性痛经，或有子宫内膜异位症的可能；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致，见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘连等。 5腹痛放射部位放射至肩部应考虑为腹腔内出血；放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变所致；放射至腹股沟及大腿内侧，一般为该侧子宫附件病变所引起。 6腹痛伴随症状同时有停经史，多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐考虑有卵巢囊肿蒂扭转的可能；有畏寒、发热常为盆腔炎症；有休克症状应考虑有腹腔内出血；出现肛

27、门坠胀一般为直肠子宫陷凹有积液所致；伴有恶病质为晚期癌肿的表现。四、下腹部肿块 下腹部肿块是妇科患者就医时的常见主诉。肿块可能是患者本人或家属无意发现，或因其他症状(如下腹痛、阴道流血等)做妇科检查时被发现。根据肿块质地不同可分为囊性：一般为良性病变，如充盈的膀胱，卵巢囊肿、输卵管积水等；实性：除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件毙块等实性块物为良性外，其他实性肿块应首先考虑为恶性肿瘤。 根据发病器官或部位的不同。下腹部肿块可来自肠道、泌尿道、腹壁、腹腔或生殖道等但以源自生殖道者最多。 1子宫增大凡位于下腹正中且与宫颈相连的肿块，多为子宫增大。子宫增大有以下几种可能： (1)妊娠子宫：育龄妇

28、女有停经史，且在下腹部扪及包块，应首先考虑为妊娠子宫。停经后出现不规则阴道出血且子宫迅速增大者，可能为葡萄胎。妊娠早期子宫峡部变软时，官体似与富颈分离，此时应警惕将宫颈误认为宫体，而将妊娠子宫误诊为卵巢肿瘤。 (2)子宫肌瘤：子宫均匀增大，或表面有单个或多个球形隆起。子宫肌瘕的典型症状为月经过多。带蒂的浆膜下肌瘸仅蒂与官体相连，且一般无症状，故检查时有可能将其误诊为卵巢实质性肿瘤。 (3)子宫腺肌病：子宫均匀增大、质硬，一般不超过妊娠12周子宫大小。患者多伴有明显痛经。 (4)子宫畸形：双子宫或残角子宫可扪及子宫另一侧有与其对称或不对称的包块，两者相连，硬度亦相同。 (5)子宫阴道积血或子宫积

29、脓：子宫及阴道积血多系处女膜闭锁或阴道横隔引起的经血外流受阻所致。患者至青春期无月经来潮但有周期性腹痛及下腹部肿块扪及。子宫亦可园宫腔积脓或积液而增大。可见于子宫内膜瘟。老年性子宫内膜炎合并子宫积脓或在宫颈癌放射治疗后多年出现。 (6)子宫恶性肿瘤：围绝经期或绝经后患者于官增大，伴有不规则阴道出血，应考虑子宫内膜癌的可能。子宫增长迅速，伴有腹痛及不规则阴遭出血者可能为子宫肉瘤。以往有生育或流产史，特别是有葡萄胎史者，若子宫增大，甚至外形不规则，且伴有子宫出血时应考虑子宫绒毛膜癌的可能。 2子宫附件肿块在正常情况下子宫附件包括输卵管和卵巢均难以扪及。当附件出现肿块时，多属病理现象。常见的子宫附件

30、肿块有以下几种可能。 (1)输卵管妊娠：肿块位于子宫旁，大小、形状不一，有明显触痛。患者多有短期停经后胡道持续少量流血及腹痛史。 (2)附件炎性肿块：肿块多为双侧性，位于子宫两旁，与子宫有粘连，压痛明显。急性炎症时患者有发热、腹痛。慢性盆腔炎患者有不育及下腹部隐痛史，甚至出现反复急性盆腔炎发作。 (3)卵巢非赘生性囊肿：多为单侧可活动的囊性包块，直径一般不超过6哪。黄体囊肿可在妊娠早期扪及，葡萄胎患者常并发一侧或双侧卵巢黄素囊肿。卵巢子宫内膜异位囊肿多为与子宫有粘连、活动受限且有压痛的囊块。 (4)卵巢赘生性囊肿：不论肿块大小，凡其表面光滑、囊性且可话动者多为良性肿瘤。凡肿块为实性表面不规则，

31、活动受限特别是盆腔内扪及其他锗节或伴有胃肠道症状者多为卵巢恶性肿瘤。 3，肠道肿块 (1)粪块嵌顿：块物位于左下腹，多呈圆锥状，直径约46，质偏实，略能推动。灌肠排便后块物消失。 (2)嗣尾脓肿：肿块位于右下腹，边界不清，距子宫较远且固定，有明显压痛伴发热、白细胞增高和血沉加快。初发病时先有脐周疼痛，以后疼痛逐渐转移并局限于右下腹。 (3)腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连：肿块边界不清，叩诊时部分区域呈鼓音。患者以往有手术史或盆腔感染史。 (4)肠系膜肿块：部位较高，肿块表面光滑，向左右移动度大，向上下移动受限制易误诊为卵巢肿瘤。 (5)结肠癌：肿块位于一侧下腹部，呈条块状，略能推动，有轻压痛。患者多有下腹臆痛、便秘、膜泻或便秘腹泻交替以及粪便中带血史，晚期出现贫血、消瘦。 4泌尿系肿块 (1)充盈膀胱：肿块位于下腹正中、耻骨联合上方，星囊性，表面光滑，不活动。导尿后囊块消失。 (2)盆腔肾：先天异位肾可位于髂窝部或盆腔内，形状类似正常肾，但略小。 一273一