室间质评申请表.docx

1、室间质评申请表2018年贵州省医疗机构临床实验室质量评价申请回执 实验室编码（必填）： 邮政编码 ： 实验室联系电话（必填）： 负责人及质评报表收件人（必填）： 手机（必填）： 纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）： 单位地址、电话（必填）： 开户行及帐号（必填）： 医院等级：三甲 三乙 三丙 二甲 二乙 二丙 其它（注明） 医院性质：综合医院 中医医院 中西医结合医院 民族医院 专科医院 康复医院 中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院 计生站 其它（注明） 表1/表2/表3/表4/表5/表6 /表7/表8合计金额： 汇款日期： 发票寄给： 表1.医疗机构临床实验室室间质量评价申请表专 业

2、项目名称临床医疗单位欲参加请打收费标准(元)临床化学常规化学750糖化血红蛋白 700临床血液和体液血细胞计数2250细胞形态学尿液干化学测定尿液沉渣形态学检查寄生虫形态学检查阴道分泌物形态学检查(免费)凝血试验700临床免疫学感染性血清标志物A600感染性血清标志物B700感染性血清标志物C450肿瘤标志物800内分泌800孕前优生TROCH700临床微生物学细菌鉴定和药物敏感试验600临床分子生物学核酸检测HBV-DNA、HCV-RNA650有临床用血资质的单位必须根据你单位实际检测情况选择参加其中一项血型鉴定500临床输血相容性检测10002018年新开展专业心肌标志物950脂类分析95

3、0血气和酸碱分析700特殊蛋白950脑钠肽/N末端前脑钠肽950调查项目（上报实验室大于20个实验室才发放样本进行评价）血流变免费全血五元素免费合计金额（元）表2.室内质控实验室间比对评价专用质控品申请回执说明：参加室内质控实验室间比对评价需要订购一年用量的专用质控品，你单位必须计划好全年所需用量。订购数量不能低于最低用量。项目价格保存期订购数量最低用量RANDOX定值68项干粉生化室内质控品（5ml20瓶/盒）生理值1800元/盒2年 盒2盒病理值1800元/盒2年 盒2盒RANDOX生化校准品（5ml20瓶/盒）高值2000元/盒2年 盒2盒SIEMENS凝血非定值室内质控（1ml20瓶/

4、盒，光学法仪器建议使用此质控品）中值1200元/盒2年 盒4盒高值1200元/盒2年 盒4盒SIEMENS凝血定值室内质控（1ml10瓶/盒，光学法仪器建议使用此质控品）中值700元/盒2年 盒8盒高值700元/盒2年 盒8盒Stago凝血定值室内质控（1ml24瓶，中值、高值各12支，磁珠法仪器建议使用此质控品）2160元/盒2年 盒15盒赛科希德凝血室内质控品（1ml12瓶/盒，赛科希德仪器建议使用此质控品），分2次发货中值720元/盒1年 盒16盒高值720元/盒1年 盒16盒伊华尿液质控品（干粉，10ml6瓶/盒），分2次发货120元/盒1年 盒10盒RANDOX糖化血红蛋白室内质控（

5、0.5ml/支，每套高、中值各2支，根据用量每支可分装成50100支后-20oC以下冷冻保存，使用时复溶）1600元/套18个月 套4套伯乐 生化干粉室内质控品（5ml12瓶/盒）生理值2000元/盒2年 盒4盒病理值2000元/盒2年 盒4盒表3.室内质控实验室间比对评价专用血细胞计数质控品申请回执 货号1.11.5每个浓度全年至少需要4盒，货号2.12.4每个浓度全年至少需要6盒（每个发货周期均要求填写1盒以上，建议间隔1个周期多订1盒），并在发放月份的内填写当次发放数量。开展室内质控至少要求两个浓度。适用仪器、发放周期等详细参数见附件1。项目货号、适用仪器浓度发货周期、每次发放数量合计金

6、额(元)：美国R&D血细胞计数质控品1.1 (750元/盒)除纯激光五分类外的各种仪器 适用低值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒中值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒高值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒1.2 (750元/盒)迈瑞/光电/COULTER等三分类仪器 适用低值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒中值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒高值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒1.3 (750元/盒)Abbott/sysmex三分类仪器 适用低值全年分4次发：2月发盒

7、 5月发盒 8月发盒 11月发盒中值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒高值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒1.4 (1200元/盒)CelltacMEK7222K/8222/7300等五分类低值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒中值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒高值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒1.5 (1200元/盒)coulterLH系列不含5diff的五分类 适用低值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒中值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒高

8、值全年分4次发：2月发盒 5月发盒 8月发盒 11月发盒2.1 (900元/盒)迈瑞C5100/5300/5000系列五分类仪器 适用低值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒中值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒高值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒2.2 (900元/盒)SysmexXS/XT/XE/XN系列五分类 适用低值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒中值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 1

9、2月发盒高值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒2.3 (900元/盒) Abbott RUBY/CD优利特5200/5500系列五分类仪器 适用低值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒中值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒高值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒2.4 (900元/盒)西门子ADVIA 2120系列五分类 适用低值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒中值全年分6次发：2月发盒

10、4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒高值全年分6次发：2月发盒 4月发盒 6月发盒 8 月发盒10月发盒 12月发盒表4. 室内质控实验室间比对评价专用希森美康血细胞计数质控品申请回执适用仪器质控品规格浓度价格订购数量XT-2000i/XT -1800ie-CHECK(XE)4.5ml/支Level 1680/支支Level 2680/支支Level 3680/支支XE-2100e-CHECK(XE)4.5ml/支Level 1680/支支Level 2680/支支Level 3680/支支XS-1000i/XS-800ie-CHECK(XS)1.5ml/支Level 1680

11、/支支Level 2680/支支Level 3680/支支XN系列仪器XN CHECK 血液质控3ml/支Level 11050/支支Level 21050/支支Level 31050/支支XN CHECK BF体液质控Level1 3ml/支Level2 3ml/支Level 1Level 23000元/盒 盒合计金额（元）表5.室内质控实验室间比对评价专用感染性标志物弱阳性血清申请回执 项目价格保存期订购数量室内质量评价用感染性血清标志物弱阳性血清乙肝五项HBsAg 、HBsAb 、HBeAg、HBeAb、HBcAb（1ml20支五项目/套)万泰500元/套18个月套科华500元/套18个

12、月套新创500元/套18个月套丽珠500元/套18个月套厂家：( )500元/套18个月套定量检测厂家：（ ）500元/套18个月套HBsAg (1ml/支，20支/盒)万泰100元/盒18个月盒科华100元/盒18个月盒新创100元/盒18个月盒丽珠100元/盒18个月盒厂家：( )100元/盒18个月盒HAV-IgM抗体(1ml20支/盒)万泰100元/盒18个月盒科华100元/盒18个月盒新创100元/盒18个月盒丽珠100元/盒18个月盒厂家：( )100元/盒18个月盒HCV抗体(0.5ml/支，20支/盒)万泰3代试剂适用（加样量10l）100元/盒18个月盒万泰4代试剂适用（加样

13、量50l）100元/盒18个月盒科华100元/盒18个月盒新创100元/盒18个月盒丽珠3代试剂适用（ ）100元/盒18个月盒丽珠4代试剂适用（ ）100元/盒18个月盒厂家：( )100元/盒18个月盒梅毒特异性反应抗体(1ml/支，20支/盒)万泰100元/盒18个月盒科华100元/盒18个月盒新创100元/盒18个月盒丽珠100元/盒18个月盒厂家：( )100元/盒18个月盒HIV抗体(1ml/支，20支/盒)万泰3代试剂适用（试剂不加生物素）250元/盒18个月盒万泰4代试剂适用（试剂需加生物素）250元/盒18个月盒科华250元/盒18个月盒新创250元/盒18个月盒丽珠3代试剂

14、适用（试剂 ）250元/盒18个月盒丽珠4代试剂适用（试剂 ）250元/盒18个月盒厂家：( )250元/盒18个月盒合计金额（元）：注：以上弱阳性血清由贵州省临检中心质控科研制；使用其它试剂的必须注明你室使用试剂的生产厂家。如需要订购安图、康彻斯坦免疫类标准物质的实验室请用附件2、附件3填写你实验室质控品用量计划表6. 室内质控实验室间比对评价专用感染性标志物金标法检测弱阳性血清申请回执感染性血清标志物金标法检测弱阳性血清HIV抗体0.5ml/支，20支/盒新创500元/盒18个月盒万泰500元/盒18个月艾博500元/盒18个月厂家：( )500元/盒18个月HBsAg0.5ml/支，20

15、支/盒新创200元/盒18个月盒万泰200元/盒18个月艾博200元/盒18个月厂家：( )200元/盒18个月HCV抗体0.5ml/支，20支/盒新创200元/盒18个月盒万泰200元/盒18个月艾博200元/盒18个月厂家：( )200元/盒18个月梅毒抗体0.5ml/支，20支/盒新创200元/盒18个月盒万泰200元/盒18个月艾博200元/盒18个月厂家：( )200元/盒18个月合计金额（元）：注：以上弱阳性血清由贵州省临检中心质控科研制；使用其它试剂的必须注明你室使用试剂的生产厂家表7. 开展室内质量控制需集中代订的其它项目室质同控品订购申请回执项目价格保存期订购数量最低用量大便

16、隐血室内质控阴性1300元/盒2年 盒弱阳性1300元/盒2年 盒阳性1300元/盒2年 盒POCT血糖室内质控品（4ml /支）180元/支18个月 盒Sanquin临床输血用室内质控品组成：包括2支血液样本，每支样本都含红细胞和血清。1.样本一 血型为A2B、RhD阳性，血清为AB型2.样本二 血型为O、RhD阴型，血清中含抗A、B和抗D3.包装规格:2*8ml/套，其中血浆6.4ml、红细胞1.6ml3800元/套1个月套全年至少需订购12套， 分12次发放长春博迅临床输血用室内质控品（包含ABO、RhD、不规则抗体、交叉配血，详见附件4）3300元/套3个月套全年至少需订购4套， 分4

17、次发放合计金额（元）：表8.室内质控实验室间比对评价专用质控品及其他检测项目开展室内质控需订购的质控品申请回执项目价格保存期订购数量最低用量RANDOX定量免疫（肿瘤标志物+内分泌+血药浓度）室内质控品（5ml12瓶/盒）正常值2500元/盒4年 盒暂不进行室内质控实验室间比对评价异常值2500元/盒4年 盒高 值2500元/盒4年 盒RANDOX孕妇筛查室内质控品（1ml3瓶/盒）正常值1500元/盒3年 盒异常值1500元/盒3年 盒高 值1500元/盒3年 盒RANDOX脂类多项室内质控（1ml5瓶/盒）正常值1200元/盒4年 盒异常值1200元/盒4年 盒高 值1200元/盒4年 盒

18、RANDOX特定蛋白多项室内质控（1ml3瓶/盒）正常值900元/盒2年 盒异常值900元/盒2年 盒高 值900元/盒2年 盒RANDOX血凝室内质控（1ml12瓶/盒）正常值1320元/盒4年 盒异常值1320元/盒4年 盒高 值1320元/盒4年 盒RANDOX 2ml三水平心肌质控3水平12ml1080元/盒2年 盒暂不进行室内质控实验室间比对评价RANDOX 液态血气质控水平质控（301.8ml）正常值1200元/盒1年 盒高 值1200元/盒1年 盒超高值1200元/盒1年 盒伯乐 肿瘤标志物室内质控品（2ml6支/盒）正常值4200元/盒3年 盒暂不进行室内质控实验室间比对评价高

19、 值4200元/盒3年 盒超高值4200元/盒3年 盒伯乐 定量免疫（内分泌+血药浓度）室内质控品（5ml12支/盒）正常值5400元/盒3年 盒异常值5400元/盒3年 盒高 值5400元/盒3年 盒伯乐 血凝室内质控（1ml12支/盒）正常值1800元/盒3年 盒高 值1800元/盒3年 盒超高值1800元/盒3年 盒合计金额（元）采供血机构质量评价申请回执单位名称（必填）： 纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）： 单位地址、电话（必填）： 开户行及帐号（必填）： 实验室编码（必填）： 邮政编码 ： 实验室联系电话（必填）： 负责人及质评报表收件人（必填）： 手机（必填）： 注：表8

20、/表9 合计金额： 汇款日期： 发票寄给： 表9.采供血机构室间质量评价申请表类别采供血单位欲参加请打项目名称收费标准(元) 免疫+ALT1200血型鉴定根据你单位实际检测情况选择参加其中一项500临床输血相容性检测1000血细胞计数800采供血机构室内质控实验室间比对评价专用感染性标志物弱阳性血清申请回执项目价格保存期订购数量室内质量评价用感染性血清标志物弱阳性血清HBsAg (1ml/支，20支/盒)万泰100元/盒18个月盒科华100元/盒18个月盒新创100元/盒18个月盒丽珠100元/盒18个月盒厂家：( )100元/盒18个月盒HCV抗体(0.5ml/支，20支/盒)万泰3代试剂适

21、用（加样量10l）100元/盒18个月盒万泰4代试剂适用（加样量50l）100元/盒18个月盒科华100元/盒18个月盒新创100元/盒18个月盒丽珠3代试剂适用（加样量10l）100元/盒18个月盒丽珠4代试剂适用（加样量50l）100元/盒18个月盒厂家：( )100元/盒18个月盒梅毒特异性反应抗体(1ml/支，20支/盒)万泰100元/盒18个月盒科华100元/盒18个月盒新创100元/盒18个月盒丽珠100元/盒18个月盒厂家：( )100元/盒18个月盒HIV抗体(1ml/支，20支/盒)万泰3代试剂适用（试剂不加生物素）250元/盒18个月盒万泰4代试剂适用（试剂需加生物素）25

22、0元/盒18个月盒科华250元/盒18个月盒新创250元/盒18个月盒丽珠3代试剂适用（试剂 ）250元/盒18个月盒丽珠4代试剂适用（试剂 ）250元/盒18个月盒厂家：( )250元/盒18个月盒ALT室内质控（103ml/盒）此项目不能网报订购正常值（中值）中生70元/盒12个月盒异常值（高值）中生70元/盒12个月盒注：以上弱阳性血清由贵州省临床检验中心质控科研制，使用其它试剂的必须注明你室使用试剂的厂家。ALT室内质控品分3月、9月两次发放。疾控系统室间质量评价申请回执单位名称（必填）： 纳税人识别号（或社会统一信用代码）（必填）： 单位地址、电话（必填）： 开户行及帐号（必填）：

23、实验室编码（必填）： 邮政编码 ： 实验室联系电话（必填）： 负责人及质评报表收件人（必填）： 手机（必填）： 注：室间质评合计金额： 汇款日期： 发票寄给： 表10.疾控系统实验室室间质量评价申请表类别项目名称疾控系统实验室欲参加请打收费标准(元)疾控系统质评项目常规化学750血细胞计数800尿液常规干化学测定600感染性血清标志物A600感染性血清标志物B700感染性血清标志物C450ALT（参加常规化学不用参加此项）300HAV-IgM抗体（参加感染性血清标志物B不用参加此项）300贵州省临床检验中心文件黔临检质字20176号2018年贵州省临床检验室间质量评价计划全省各临床检验实验室及

24、采供血机构血液筛查实验室： 2018年贵州省临床检验室间质量评价各专业计划具体情况如下：一、临床常规化学室间质量评价 1.测定项目：钾、钠、氯、钙（总）、磷、血糖、尿素、尿酸、肌酐、总蛋白、白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、高密度脂蛋白胆固醇、碱性磷酸酶、淀粉酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、-谷氨酸氨基转移酶、总胆红素、直接胆红素2.全年发放样本数：153.全年测定次数：3二、糖化血红蛋白室间质量评价 1.测定项目：糖化血红蛋白2.全年发放样本数：103.全年测定次数：2三、全血细胞计数室间质量评价 1.测定项目：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白测定、血小板计数、红

25、细胞比积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度2.仪器比对：每次发放室间质评物时向参加实验室提供一支由贵州省临床检验中心二级标准血细胞检测系统定值的参考品，免费发放。3.年发放样本数：评价样本10支，比对参考样本2支4.全年测定次数：2四、全血形态学检查室间质量评价 1.测定项目：血细胞与骨髓细胞不同类型血细胞图片的识别、血液系统病例诊断2.4例形态学图片病例诊断（观察血细胞和骨髓细胞，需要时有其它染色图片，判断病例结果）3.全年发放样本数：20张不同细胞图片、4例病例诊断4.全年测定次数：细胞图片识别1次、病例诊断1次五、尿液化学分析室间质量评价 1.测定项目：比重、pH、蛋白、葡萄糖、胆红素、酮体、红细胞、亚硝酸盐、尿胆原、白细胞2.