建材委托单样本.docx

1、建材委托单样本 检验委托单（试块）委托单位： 委托日期： 统一编号：施工单位 建设单位 工程名称 使用部位 依据标准GB/T 50081-2002 GB/T 50107-2010 其他：JGJ/T 70-2009 GB/T 50082-2009试块规格()100100100 150150150 70.770.770.7 185175150其他：样品数量组 3块/组 6块/组 其他：养护方法标准养护 同条件养护 同条件养护600.d 其他：成型日期检验类别委托 抽检 其他：设计强度C M P配合比编号或商品砼生产厂家样品历史及概况样品状态样品正常：尺寸符合，表面平整，无缺棱掉角；样品异常描述：其

2、他：检验项目抗压强度 抗折强度 抗渗 其他：委托单位地 址联系电话联系人监理单位见 证 人 试验费（元）备 注说明1、 取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责；2、 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全、字迹清楚。 取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期： 检验委托单（钢筋原材）委托单位： 委托日期： 统一编号：施工单位 建设单位 工程名称 检验类别委托 抽检 其他钢材类别及依据标准热轧带肋钢筋 GB 1499.2-2007 热轧光圆钢筋 GB 1499.1-2008冷轧带肋钢筋 GB 13788-2008 碳素结构钢 GB/T 700-2006冷轧扭钢筋 JG 19

3、0-2006 钢筋混凝土用焊网 GB/T 1499.3-2010其他：钢筋牌号及规格炉批号生产厂家样品数量代表批量使用部位 样品历史及概况未经过调直处理 经过调直处理，无延伸 经过调直处理，有延伸其它：样品状态样品正常：尺寸符合，外观无锈蚀样品异常描述： 其他：检验项目屈服强度 抗拉强度 断后伸长率 冷弯 重量偏差其他：委托单位地 址 联系电话联系人监理单位见 证 人 试验费（元）备 注说明1、 取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责；2、 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全、字迹清楚；取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检验委托单（钢筋连接件）委托单位： 委托

4、日期： 统一编号：施工单位 建设单位 工程名称 检验类别委托 抽检 其他：钢材接头类别及依据标准焊接接头电渣压力焊 JGJ 18-2003 气压焊 JGJ 18-2003 双面搭接焊 JGJ 18-2003 单面搭接焊 JGJ 18-2003闪光对焊 JGJ 18-2003 窄面隙焊 JGJ 18-2003机械连接直螺纹 JGJ 107-2010 锥螺纹 JGJ 107-2010套筒挤压连接 JGJ 107-2010其他：钢筋牌号及规格原检统一编号样品数量代表 批量连接人/焊接人使用部位样品历史及概况样品状态样品正常：尺寸符合，外观无锈蚀，连接完好样品异常描述：其他：检验项目抗拉强度 冷弯其他

5、：委托单位地 址联系电话联系人监理单位见 证 人 试验费（元）备 注说明1、 取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责；2、 检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全、字迹清楚；取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：（矿渣）水泥 规格：P.S.A/P.S.B32.5 生产厂家：*厂 样品数量：12kg 代表批量：袋装200t/散装500t 原检编号：出厂编号 检验类别： 委托样品历史及概况： 用于C30混凝土样品状态

6、： 颜色均匀,粉状无结块依据标准： GB175-2007检验目的与项目： 标准稠度用水量、凝结时间、安定性、胶砂强度委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年01月01日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：砂子 规格：中砂 样品产地：* 样品数量：30kg 代表

7、批量：最大400m3 原检编号： 检验类别： 委托样品历史及概况： 用于C30混凝土样品状态：色泽均匀,无明显杂物依据标准： JGJ52-2006检验目的与项目： 堆积密度、含泥量、泥块含量、筛分（细度模数）委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称：

8、*工程 使用部位： *样品名称：石子 规格：5-10mm 样品产地：* 样品数量：30kg 代表批量：最大400m3 原检编号： 检验类别： 委托样品历史及概况： 用于C30混凝土样品状态：色泽均匀,无明显杂物依据标准： JGJ52-2006检验目的与项目：筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委

9、托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：石子 规格：5-20mm 样品产地：* 样品数量：30kg 代表批量：最大400m3 原检编号： 检验类别： 委托样品历史及概况： 用于C30混凝土样品状态：色泽均匀,无明显杂物依据标准： JGJ52-2006检验目的与项目：筛分、含泥量、泥块含量、针片状颗粒含量、压碎值指标委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐

10、全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：石屑 规格：0-5mm 样品产地：* 样品数量：30kg 代表批量：最大400m3 原检编号： 检验类别： 委托样品历史及概况： 用于C30混凝土样品状态：色泽均匀,无明显杂物依据标准： JTGE42-2005检验目的与项目：筛分委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明

11、2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：素土 规格：轻型/重型 生产厂家： 样品数量：1组 代表批量： 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 压实系数*样品状态： 无明显夹杂物依据标准： GB/T 50123-1999检验目的与项目： 标准击实：最大干密度、最佳含水率委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元

12、）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：素土 规格： 生产厂家： 样品数量：共*步 代表批量： 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 压实系数* 取样步次：第一步 取样数量：*点样品状态： 无明显夹杂物依据标准： GB/T50123-1999检验目的与项目： 干密度委托单位地 址 石家庄市联系

13、电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *顶板样品名称：砼配比 规格：C20 生产厂家： 样品数量：1组 代表批量：/ 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 水泥：规格型号、生产厂家、原检编号（取20） 砂子：规格、产地、原检编号（取40） 石子

14、：规格、产地、原检编号（取50） 其它（外加剂、掺合料等）：规格型号、生产厂家、掺量、原检编号 坍落度要求： mm样品状态： 水泥：粉状无结块；砂石：无明显夹杂物依据标准： JGJ55-2011检验目的与项目： 每立方米用量委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*

15、公司工程名称： *工程 使用部位： *砌筑样品名称：水泥（混合）砂浆配比 规格：M5 生产厂家： 样品数量：1组 代表批量：/ 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 水泥：规格型号、生产厂家、原检编号（取12） 砂子：规格、产地、原检编号（取45） 其它（外加剂、保水增稠材料等）：规格型号、生产厂家、原检编号 稠度要求： mm（或者提供施工时的砌体种类，如蒸压加气块）样品状态：水泥：粉状无结块；砂：无明显杂物依据标准： JGJ/T98-2010检验目的与项目： 每立方米用量委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和

16、见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：粉煤灰 规格： /级 生产厂家：*厂 样品数量：2kg 代表批量：最大200t 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 用于C*混凝土样品状态：粉状无结块依据标准： GB/T1596-2005检验目的与项目： 细度、烧失量、含水量、需水量比、三氧化硫委托单位地 址 石家庄市联系电

17、话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：轻集料砼小型空心砌块 规格：长宽高 生产厂家：*厂 样品数量：8块 代表批量：1万块 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 注明强度等级、密度等级样品状态：外观规整、无缺棱掉角等现象依据标准： G

18、B/T15229-2002检验目的与项目： 抗压强度、密度等级、吸水率委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：普通砼小型空心砌块 规格：长宽高 生产厂家：*厂 样品数量：5块 代表批量：1万块 原检编号：/ 检验类别

19、： 委托样品历史及概况： 注明强度等级样品状态：外观规整、无缺棱掉角等现象依据标准： GB8239-1997检验目的与项目： 抗压强度委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：蒸压加气混凝土砌块 规格：长宽高 生产厂家

20、：*厂 样品数量：18块 代表批量：1万块 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 注明强度等级、密度等级样品状态：外观规整、无缺棱掉角等现象依据标准： GB11968-2006检验目的与项目： 抗压强度、干密度委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司

21、工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：混凝土多孔砖 规格：长宽高 生产厂家：*厂 样品数量：10块 代表批量：10万块 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 注明强度等级样品状态：外观规整、无缺棱掉角等现象依据标准： JC943-2004检验目的与项目： 抗压强度委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011

22、 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：混凝土实心砖 规格：长宽高 生产厂家：*厂 样品数量：10块 代表批量：15万块 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 注明强度等级样品状态：外观规整、无缺棱掉角等现象依据标准： GB/T21144-2007检验目的与项目： 抗压强度委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。取（送）样人： 取样日期： 收样人

23、： 收样日期：检 验 委 托 单委托单位：*公司 委托日期：2011 年1月1日 统一编号： 施工单位：*公司 建设单位：*公司工程名称： *工程 使用部位： *样品名称：混凝土普通砖 规格：长宽高 生产厂家：*厂 样品数量：10块 代表批量：15万块 原检编号：/ 检验类别： 委托样品历史及概况： 注明强度等级样品状态：外观规整、无缺棱掉角等现象依据标准： NY/T671-2003检验目的与项目： 抗压强度委托单位地 址 石家庄市联系电话 135*联系人监理单位 *监理公司见 证 人试验费（元）备 注说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字