食品经营许可申请类文书.docx

1、食品经营许可申请类文书食品经营许可申请类文书1新设申请1-1食品经营许可证申请书法定代表人（负责人）情况登记表食品安全管理人员情况登记表从业人员情况登记表食品安全设施设备登记表1-2食品经营许可证申请审核意见表1-3食品经营许可证发放情况登记表2变更申请2-1食品经营许可证变更申请书法定代表人（负责人）变更情况登记表食品安全管理人员变更情况登记表食品安全设施设备变更情况登记表2-2食品经营许可证变更审核意见表2-3食品经营许可证发放情况登记表3延续申请3-1食品经营许可证延续申请书法定代表人（负责人）情况登记表食品安全管理人员情况登记表从业人员情况登记表食品安全设施设备登记表3-2食品经营许可

2、证延续审核意见表3-3食品经营许可证发放情况登记表4补证申请4-1食品经营许可证补证申请书4-2食品经营许可证补证审核意见表4-3食品经营许可证发放情况登记表5注销申请5-1食品经营许可证注销申请书5-2食品经营许可证注销审核意见表6撤回申请6-1食品经营许可业务撤回申请书6-2食品经营许可业务撤回审核意见表7撤销申请7-1食品经营许可证撤销申请书7-2食品经营许可证撤销审核意见表8换证申请8-1食品经营许可证申请书法定代表人（负责人）情况登记表食品安全管理人员情况登记表从业人员情况登记表食品安全设施设备登记表8-2食品经营许可证申请审核意见表8-3食品经营许可证发放情况登记表9委托书NO：1

3、-1食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制填报说明

4、1. 经营者名称按照登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。2. 社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业

5、合作社的法定代表人；机关和事业单位，社会团体、民办非企业单位等单位负责人。4. 住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。5. 申请人自主选择主态业态和经营项目，在中打。可同时申请多种经营项目，根据主要经营项目选择主体业态，主体业态只能选择一种。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证申请书。2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件。3. 营业场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，应当提交经营场所使用证明；在经营场所外设置

6、仓库的，需提供仓库地址、面积、设备设施、储存条件等说明文件，以及仓库使用证明；租用仓库的，还应当提供租赁合同和出租人的营业执照或身份证复印件。4. 食品经营场所具体方位图，以及与食品经营相适应的主要设备设施布局、流程图等文件。5. 食品安全管理制度文本。6. 省食品药品监督管理局认可的法定代表人（负责人）、食品安全管理人员资质证明或培训合格证明，接触直接入口食品的从业人员健康证明。7. 利用自动售货设备从事食品销售和饮品制售的，应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，食品经营许可证、经营者联系方式、食品安全管理人员姓名及其联系方式、以及设备清洗消毒等维护记录的公示方法等材料。8. 申

7、请销售散装熟食和散装酒的，应当提交与挂钩生产单位或供应商的合作协议（合同），以及生产单位的食品生产许可证或其他食品生产资质合法证明文件的复印件。9. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方检测机构出具的对成品安全性的检验合格报告。10. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所面积m2经营场

8、所使用方式自有租赁其他仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库面积m2仓库使用方式自有租赁其他经营方式（限食品销售经营者填写）批发零售批发兼零售主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址，并上传网店截图。2中央厨房：有，无。3用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营业态食品销售者商场超市便利店食杂店食品贸

9、易商其他餐饮服务者特大型餐饮（经营面积3000m2）大型餐饮（500m2经营面积3000m2）中型餐饮（150m2经营面积500m2）小型餐饮（经营面积150m2）单位食堂学校食堂托幼机构食堂养老机构食堂职工食堂工地食堂其他经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含酒类）销售散装食品（不含酒类）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类

10、食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售自制饮品（不含饮料现榨）制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：是，否。申请副本数（份）份有效期（年）经济性质内资企业外资企业港澳台资企业个体工商户农民专业合作社机关企事业单位其他职工人数人应体检人数人邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿

11、负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字

12、（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务

13、联系电话任免单位健康证编号健康证发证单位食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）：年月日年月日1-2食品经营许可证申请审核意见表经营者名称法定代表人（负责人）社会信用代码（身份证号码）住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主

14、体业态经营项目是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注1-3食品经营许可证发放情况登记表经营者名称许可证编号发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注NO：2-1食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2申请人应当如实向许可机关

15、提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。湖南省食品药品监督管理局制填报说明1. 经营者名称按照在登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企业、个体工商户、农民专业合作社与营业执照上标注的名称一致；机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上

16、标注的名称一致；社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登记证上标注的一致。2. 社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。3. 住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或房间号，要明确参照物。住所应当与营业执照或登记注册证上标注的地址一致。4. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。5. 申请变更的项目，申请人在对应中打，再按照要求填写变更内容。6. 经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可；经营场

17、所地址名称发生变化，应当办理变更备案。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证变更申请书。2. 食品经营许可证正本、副本。3. 与变更食品经营许可事项有关的其他材料。4. 申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明。食品经营许可证变更申请表许可证编号经营场所项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（身份证号码）经营场所面积m2m2住所省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码经营场所地址名称省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门

18、牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址（如有）省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码省（区/市）市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂备注：1是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址。2中央厨房：有，无。3用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。食品销售经营者餐饮服务

19、经营者单位食堂备注：1是否含网络经营：是，否；如开展，是否有实体门店：是，否；如开展，填写网店地址，并上传网店截图。2中央厨房：有，无。3用餐配送单位：是，否。4利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5利用自动售货设备从事饮品制售：是，否。6如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营项目1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售2. 散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含酒类）销售散装食品（不含酒类）销

20、售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售糕自制饮品（不含饮料现榨）制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：是，否。1. 预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售2. 散装食品

21、销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（含酒类）销售散装食品（不含酒类）销售3. 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 自制饮品制售自制饮品（含饮料现榨）制售自制饮品（不含饮料现榨）制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒销售：是，否。其它信息有效期至年月日是否申请延续：是，否

22、经济性质内资企业外资企业港澳台资企业个体工商户农民专业合作社机关企事业单位其他经营方式（限食品销售者填写）批发零售批发兼零售经营业态食品销售者商场超市便利店食杂店食品贸易商其他餐饮服务者特大型餐饮（经营面积3000m2）大型餐饮（500m2经营面积3000m2）中型餐饮（150m2经营面积500m2）小型餐饮（经营面积150m2）单位食堂学校食堂托幼机构食堂养老机构食堂职工食堂工地食堂其他邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字

23、：年月日年月日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日（身份证件复印件

24、粘贴处）食品安全管理人员变更情况登记表原食品安全管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，国家食品药品监督管理总局食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注