太和县人民医院临床医技质量评价标准XXXX年版.docx

1、太和县人民医院临床医技质量评价标准XXXX年版一、临床科室质量评价体系与考核标准1、科室管理（5分）考核内容分值考核办法扣分标准考核单位1、科室管理科学化、规范化、做到年度有工作总结和工作计划，每月每周有工作安排，有任务分解，有评议总结。计划和安排做到实处。1查文字材料现场查看缺工作计划和工作总结各扣1分，缺一项工作安排，无任务分解及评议总结扣0.5分，计划或安排未落实每次扣0.5分。院办室2、科室每周召开科周会，每月召开科室会、均不得少于一次，传达贯彻院有关会议内容及医院工作安排。科主任、护士长及员工应严格遵守会议纪律，按时参加院中层干部例会、全院职工大会及需到会的各类会议。各种记录、登记、

2、制度清晰可查，可追溯，保存完好。1查科务会记录查院部中层干部会和全院职工大会点名记录遵守院、科周会等各种会议制度，并有记录可查，缺一次会议记录扣1分。科主任、护士长每缺一次中层干部例会扣0.5分，员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.5分。院办室3、有明确的岗位职责，科室员工能熟悉并认真履行自己的岗位职责。1随机抽查与定期检查相结合一人不熟悉岗位职责扣1分。院办室4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署，按时完成医院布置的各项行政任务，做到令行禁止，重大问题有请示报告。1向科室领职工询问向有关部门了解一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记载

3、)扣0.5分;无特殊情况未完成任务的每次扣0.5分;有会不行,有禁不止扣1分;情节严重者另行处理;重大问题不及时请示汇报扣2分。院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。院办室5、科室内外团结协作，关系融洽，协作良好，团队意识强，严格遵守院各项规章制度和较好执行劳动纪律。1向有关部门了解现场考察平时抽查不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。院办室2、医疗工作量（20分）考评内容分值考核办法扣分标准考核单位1、门诊量5门诊量达到门诊部门诊医生门诊量日平均值低于日门诊量平均值1%扣0.25分，不足1%的按比例扣分经管办2、出院病人数7以临床上年月出院

4、人数的110%为今年月考核指标每减少1%扣0.25分3、床位使用率8床位使用率达到科室床位的90%每低于1%扣0.5分3、医疗质量（20分）项目分值基本要求得分一、科室管理（2）0.51、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进1.52、每月召开一次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录并及时上报二、医疗规范（4）0.51、有常见多发病“临床诊疗指南”及“操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作12、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理

5、措施13、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施0.54、有合理使用激素规范，有合理使用激素的督查记录及处理措施15、首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达90，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。三、医疗安全（3）0.51、熟悉医疗事故处理条例内容要求及不良事件上报要求，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论0.52、疑难危重患者执行会诊制度、讨论制度，并记录0.253、对医疗活动中

6、发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性0.54、科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，并实行危重病人日报制0.255、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”0.56、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容0.57、杜绝无资质人员单独执业，杜绝无资质人员记录无指导老师签字四、单病种质量控制（2）考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1、诊断与鉴别诊断，入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师

7、及以上人员2、治疗方案的正确性，诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容；对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）；医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关；有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂

8、量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用根据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中，如发生不良反应要按制度规定及时上报5、处理急危重患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速；有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位6、疗效与转归，有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率），有与院外先进水平比较的

9、诊治项目五、医疗核心制度（4）11、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合，注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密0.52、首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者，首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者13、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录与病历中14、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病

10、历中，会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成0.55、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医院交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班六、围手术期管理制度（3）科室应制定常规手术（独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术）治疗目录，以规范医师的诊疗行为，加强围手术期关键环节的管理，每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案。0.51、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价（年龄与全身状况）手术的适应证、患者准备的适宜性、抗生

11、素预防性使用的原则：重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术要填写特殊手术申请报告书报告医务科0.52、手术签字知情同意书制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字，签订手术麻醉同意书，对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者和家属提出的问题要予以解答0.53、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术

12、由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单0.54、术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断0.55、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理0.56、手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度七、继续医学教育、培训、教学管理（2）0.5积极参加继续医学教育参学率801科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100（含补考）

13、；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。0.5科室每月组织1次教学查房，制定教学计划，建立登记本。实习及进修生的工作不得超出其职责范围，更不能代师职责。4、护理质量（20分）考核内容分值考核办法扣分标准考核科室一、优质护理、护理质量管理1分各病区有护理工作计划及优质护理服务计划，有适合本科室的优质护理工作制度，有月重点及小结，有年终总结。无计划、无制度各扣0.25分，无工作总结及重点各扣0.25分。护理部2分要求基础护理合格率90%；危重病人合格率90%；护理文书合格率90%；护理技术操作合格率100%；急救物品完好率100%；消毒灭菌100%；一次性物品用

14、后毁形率100%；年褥疮发生率为0（特殊情况除外）。有健康教育计划并实施。一项不达标扣0.2分1分危重病人抢救及时，加强新仪器操作，保障病人安全的护理措施到位。危重病人抢救不及时扣0.5分；不会操作新仪器扣0.2分；护理措施不到位扣0.3分。1分有差错事故防范措施，对发生差错事故及时上报。无防范措施扣0.5分；不及时上报扣0.5分。1分对护理部检查护理质量及优质护理内容存在的问题进行分析总结并有改进措施。无分析总结扣0.5分；无改进措施扣0.5分。二、人力资源管理1分科学排班，持证上岗。科室排班不合理扣0.5分；无证上岗扣0.5分。护理部3.5分科室定期召开护理人员会议，有记录，鼓励护士学习，

15、有培训计划，每月组织业务学习，护理查房，定期召开工休座谈会并有记录，有改进措施及效果评价，有护士绩效考核，按情况给予奖惩。无会议及记录扣0.5分；无培训计划扣0.5分；无业务学习，护理查房扣1分；无工休座谈会记录，无改进措施及评价扣1分；无绩效考核或未按情况给予奖惩扣1分。三、护士长手册2分护士长手册按时完成，各种资料按时整理完成，及时归档护士长手册未按时完成扣0.5分；资料未按时归档扣0.5分。护理部四、教学科研1.5分合理安排科室带教工作无带教计划扣0.5分；带教不合理扣1分。护理部五、安全管理3分保证病人安全，防止发生坠床、烫伤、跌倒等，急救物品、药品随时处于应急状态。病人发生坠床、跌倒

16、等扣1分；急救物品、药品未处于备用状态各扣1分。护理部六、信 息1分护士及时了解病房信息，及时做好满意度调查并有记录。未做到不得分。护理部七、专业发展2分积极参加学术活动，按时完成上级交给的任务，积极参加继续教育，更新知识。未参加学术活动扣0.5分；拒绝完成上级交给的任务扣1分；未积极参加继续教育扣0.5分。护理部5、院感（10分）编号考核内容分值扣分标准得分1院感核心制度，各种反馈表，文件、简报等资料保存情况。1资料保存齐全，缺一项扣0.2分2医院感染管理记录本及本科室医院感染知识培训落实情况。1每一项不达标扣0.5分3医院感染管理小组成员应参加有关医院感染管理会议、知识培训和业务学习.1无

17、故缺席一次扣0.5分4每份病历必须附有医院感染调查表，填写及时、正确、齐全。1一项填写不合要求扣0.2分5院感病例报告及处置情况。1未上报扣0.2分，发生暴发流行扣0.5分，造成不良后果扣全值6手卫生落实1统计每季度的洗手液和快速手消毒剂消耗量（以领用量代替），每日每床病区10ml,ICU15ml扣0.2分。一人未落实扣0.2分7医院感染病例监测准确率90%，医院感染漏报率10%，无菌手术切口感染率1.5%11例不准确扣0.2分，漏报1例扣0.2分，8抗菌药物使用以及多重耐药菌病人消毒隔离落实1不规范使用抗菌药物每例扣0.2分，隔离措施未落实扣0.5分9消毒灭菌、1有物品过期扣0.2分，一人未

18、执行消毒隔离扣0.2分10医疗废物管理1分类不清以及无交接登记各扣0.56、药品合理使用与药械不良反应监测（5分）编号考核内容分值考核办法得分1合理用药管理规范及执行情况1是否按合理用药管理规范执行，随机抽查5份病历，发现1例不合理用药病历扣0.2分。2科室抗菌药物管理制度及培训落实情况0.5查看科室抗菌药物管理制度是否切实可行及落实情况，制度不完善缺乏执行度，扣0.2分；缺少科室学习和讨论记录扣0.2分；科室医生一人不知晓制度内容扣0.1分。3科室抗菌药物用药指标完成情况1按照医院规定质控指标核查外科系统住院患者使用抗菌药物百分率、清洁手术预防使用抗菌药物百分率、围手术期预防用药合理性，单项

19、不达标扣0.3分；内科系统使用抗菌药物百分率高于医院规定质控指标的扣1分。4抗菌药物分级管理制度及执行情况1未执行抗菌药物分级使用管理制度，发现一例病历越级使用抗菌药物的扣0.2分。5麻醉药品和精神药品管理办法的落实情况0.5抽查医生对麻醉药品和精神药品管理知识知晓度，一名医生知晓度欠缺的扣0.1分；未按照麻精管理办法规范开具相应处方的一例扣0.1分。6药品不良反应报告及处置情况1未完成出院患者1.5%比例上报数量的扣0.5分；发现一例漏报、瞒报药品不良反应的扣0.1分；未按规范填报药品不良反应报表的扣0.1分；发生药品不良反应处理不正确的扣0.1分；病程记录中无相应记载的扣0.2分。7、病案

20、信息管理（5分）临床科室考核内容分值考核方法得分1甲级病案率100%1.0科室归档甲级病案90%该项不得分，95%扣0.2分2、归档病历完整、整洁、分类明确0.5归档病历农合、医保、临床路径病历未盖专用章，每份扣0.05分病历内容整理排序错误每份扣0.1分，未装订或装订不齐每份扣0.05分，检查报告单未按照规定张贴或张贴不齐每份扣0.1分，病历不整洁或污染严重，每份扣0.2分3、病历首页填写符合准确率0.5病历首页填写要符合规定要求，准确率95%该项不得分，必填项无缺项、无错填。（首页诊断、治疗部分缺一项扣0.2分，错填一项不得分。其他部分必填项缺一项扣0.1分，错填一项扣0.2分）4、出院病

21、人病历三日归档率1.0患者出院后，病历2个工作日归档95%，七个工作日归档100%，低于标准不得分5、无丢失病历1.5病案管理员与科室确认丢失一份病历该项无分6、数据信息上报符合率0.5严格执行“统计法”数据信息真实、可靠、完整无迟报、漏报、虚报、瞒报，值班人员签名齐全。查病案室收缴的病人出入院日报表，上报符合率95%,该项不得分8、环境卫生（5分）类 别标 准分值办公室卫生（包括医生办公室、护士办公室、会议室等）1、地面无灰尘、无垃圾、无痰迹、无烟蒂0.5分2、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网0.25分3、室内用具、仪器整洁有序，不摆放烟具0.125分4、门窗清洁无灰尘，玻璃明亮无污垢

22、0.25分5、防蝇设施齐全，室内无蝇、无蟑螂、无鼠0.25分6、灯具、电扇无积灰0.125分7、办公室、会议室有禁烟标志、无烟蒂、吸烟者0.25分环境卫生（包括走廊楼梯）1、卫生区整洁，无污物、烟蒂、瓜果皮。塑料袋等垃圾0.5分2、树木、花草种植优美、生长良好、修剪摆放整齐。0.25分3、重点部位（地点）摆放垃圾箱、垃圾箱外表清洁0.25分4、墙壁、扶手等无乱画、乱写、乱贴现象，有明显的禁烟标志0.25分病房/操作间卫生1、门窗玻璃洁净、明亮0.5分2、桌椅干净、其它物品摆放整齐0.25分3、衣物被褥干净卫生、叠放整齐0.25分4、墙壁、顶棚无乱贴乱画、无灰尘、无蜘蛛网0.25分5、灯具、电扇

23、无积灰0.25分6、房间、走廊、楼道、厕所清洁，无污物、烟蒂、瓜果皮、塑料袋等垃圾0.5分 说明：每项不符合标准逐项扣分，每项最多扣除单项所有得分。9、设备管理（5分）考核内容分值考核办法得分1、使用部门是否了解相关装备管理制度和岗位职责不了解相关制度和职责的扣1分2、各科室相关人员是否知晓医疗装备应急管理与替代程序不知晓的扣1分3、各科室对于不良事件是否有能及时报告和报告记录不及时报告和无报告记录的各扣0.54、各科室急救设备完好率是否是100%不达标的扣2分5、领用医用器械存放是否有过期物品有过期物品的每样扣0.5分6、相关医疗装备是否有日常保养和运转记录无日常保养和运转记录的每样扣0.5

24、7、是否有专职装备管理人员无专职管理人员扣0.5分8、设备清洁保养无清洁保养扣0.5分9、设备调配手续设备调配手续不完善的扣0.510、维修记录单维修记录单不全的，每丢失一张扣0.5分10、医德医风与服务质量（5分）考核内容分值考核办法扣分标准考核单位1、注重个人形象、工作环境达标；0.5分按院劳动纪律、医德医风考核办法、进一步落实综合奖惩实施办法和关于对医疗纠纷、差错、事故的处理规定等文件全面考核，按月深入科室，认真检查，详细记录，检查情况由科主任、护士长签字。个人形象、工作环境未达标每人、每次、每项扣0.2分综考办、医患关系科2、工作认真负责，坚守岗位、严格履行岗位职责；1分工作中不负责，

25、不坚守岗位，不履行岗位职责，每人、每次、每项扣0.3分3、不接受红包、回扣、宴请、馈赠，不对外介绍病人；1分收受红包、回扣、接收吃、请、馈赠每人、每次、每项扣0.5分4、无医疗纠纷或病人投诉；1分医疗纠纷病人投诉经查确有过错，造成影响者，每例扣1分5、无差错、事故；1分6、无私收费、私自介绍外购药物、私自出诊、手术。0.5分（另扣）私收费、私自介绍外购药物、私自出诊、手术者，每例扣完该大项0.5分。二、医技科室质量评价体系与考核标准1、科室管理（10分）考核内容分值考核办法扣分标准考核单位1、科室管理科学化、规范化、做到年度有工作总结和工作计划，每月每周有工作安排，有任务分解，有评议总结。计划

26、和安排做到实处。2查文字材料现场查看缺工作计划和工作总结各扣1分，缺一项工作安排，无任务分解及评议总结扣0.5分，计划或安排未落实每次扣0.5分。院办室2、科室每周召开科周会，每月召开科室会、均不得少于一次，传达贯彻院有关会议内容及医院工作安排。科主任及员工应严格遵守会议纪律，按时参加院中层干部例会、全院职工大会及需到会的各类会议。各种记录、登记、制度清晰可查，可追溯，保存完好。2查科务会记录查院部中层干部会和全院职工大会点名记录遵守院、科周会等各种会议制度，并有记录可查，缺一次会议记录扣1分。科主任每缺一次中层干部例会扣0.5分，员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.

27、5分3、有明确的岗位职责，科室员工能熟悉并认真履行自己的岗位职责。1随机抽查与定期检查相结合一人不熟悉岗位职责扣1分。4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署，按时完成医院布置的各项行政任务，做到令行禁止，重大问题有请示报告。4向科室领职工询问向有关部门了解一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记载)扣0.5分;无特殊情况未完成任务的每次扣0.5分;有会不行,有禁不止扣1分;情节严重者另行处理;重大问题不及时请示汇报扣2分。院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。5、科室内外团结协作，关系融洽，协作良好，团队意识强，严格遵守院各项规章制

28、度和较好执行劳动纪律。1向有关部门了解现场考察平时抽查不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。2、医疗质量（30分）考核评分项目分值考核内容得分科室管理（5分）5科内有主任、质控员组成的质控小组，每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见、并及时上报。医疗安全（10分）2有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。2按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。2急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。2值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 2严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。医疗沟通工作（4分）4每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。报告质量控制（8分）1各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。2大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开