X射线危害及防护.docx

1、X射线危害及防护X线滥用：最严重的医源性放射损伤近日，江西省一家中医院的病人一天被做10次CT的事件曝光后，在社会上引起关注。且不说此事件暴露出的乱检查、乱收费等问题，仅病人在短时间内连续接受高强度放射线照射可能会对身体造成巨大伤害的事实，即引起业内专家的关注。 在近日举行的全国第七届儿童发育与临床学术研讨会上，中山大学脑功能影像研究中心主任、中华医学会放射学儿科学组组长叶滨宾教授作了题为“辐射损伤与CT低剂量扫描”的报告，呼吁关注辐射对健康的损害。 X线可诱发癌症 放射诊断检查是一把双刃剑。一方面，影像能清晰地分辨出病因，是重要的诊断和治疗方法；另一方面，它对人体是有伤害的，即它可能诱发癌症

2、。可人们似乎对此并没有重视。 专家介绍，根据国际辐射防护委员会的最新研究结果估算，以一座1000万左右人口的城市为例，每年大约会有350人可能因照射X线诱发癌症、白血病或其他遗传性疾病。 X线检查的危害具体有多大呢？有专家曾经以最需要用X线检查的骨科手术为例，推算了患者在治疗期间接受照射的剂量。一般情况下，患者需要接受X线检查的次数为：诊断时一次（如果需要进一步确诊则要加做一次CT）、手术后检查骨骼复位情况一次（关节复位病人需要在手术中加做一次）、手术后1个月复查一次、术后3个月复查一次。多则6次，少则4次，以后则视骨折患者康复情况不同及片子是否清晰、上下级医院转诊重做等因素而定，一些病人要做

3、10次以上。 以胸部肋骨骨折为例，拍摄一张胸片大约需要0.5秒，因此接受一次胸部X线检查，患者要承受约为0.023毫西弗特的辐射量。按照接受6次X线检查计算，一个肋骨骨折的患者前后总共要承受0.138毫西弗特的辐射剂量。根据国际放射防护委员会制定的标准，辐射总危险度为0.0165西弗特。也就是说，身体每接受1西弗特（1西弗特1000毫西弗特）的辐射剂量，就会增加0.0165的致癌几率。 牛津大学和英国癌症研究中心的科学家在对15个工业国家的统计数据分析研究后发现，英国每年诊断出的癌症病例中有0.6%是由X线检查所致；在德国，1.5%的癌症患者是由X线导致的；在X线和CT检查更为普遍的日本，每年

4、新增癌症病例中有3.2%是由这两项检查造成的。 美国卫生部近日公布了新的致癌物名单，将X线、伽马射线和中子射线等射线、金属铅以及高温烧烤食物中的物质列入致癌物名单。 儿童更易受伤害 “放射检查首先要重点防护妇女和儿童。儿童是辐射损伤的高危人群。”叶滨宾说。 叶滨宾援引瑞典斯德哥尔摩公布的一项最新研究成果说明，X线会严重损害儿童智力的发展。这项研究是由瑞典卡罗林斯卡医学院和美国哈佛大学公共卫生学院联合进行的。研究人员调查了3000名在一岁半前为消除头上胎记而接受X线治疗的儿童，发现他们的智力明显低于在婴幼儿时期没照射过X线的儿童。他们升入高中的比例仅是未接受过X线治疗儿童的一半，其学习能力和思维

5、逻辑能力普遍不及后者。 患者接受X线照射的剂量越大，受到的伤害就越大。18个月以下的婴幼儿受到的伤害更大。 还有研究表明，新生儿因头部受伤而做的CT检查，会对其以后的学习能力、逻辑推理能力有一定影响。从放射生物学理论分析，一种组织的放射敏感性与细胞的分裂活动成正比。儿童正处于生长发育的高峰期，细胞分裂活跃，较之成年人敏感得多，且年龄越小越敏感。如果短时间内接受较多次数的X线照射，危害就会慢慢累积，造成身体细胞不可弥补的损害，将来诱发癌症等病的几率将大大增加。 有文章指出，虽然CT检查只占X线检查的5%，但却占医疗X线检查总辐射量的1/32/3。其中诊断性X线检查尤甚，并在不断上升。随着多期螺旋

6、CT扫描技术的应用，病人受辐射量成倍增加，损害健康、诱发癌症的几率也明显增高。特别是儿童对X线较成人敏感，更易受害。近年美国学者估计，美国每年为15岁以下儿童进行的60万次腹部和头部扫描中，其中约500名儿童以后将可能因为这次放射引发癌症。有文章指出，国际辐射防护委员会研究证实，做一次CT全身扫描体检，会使受检者受辐射致癌的危险性增加。受照射越多，患致死性癌症及遗传性疾病的可能性就越大。 小孩在球场上摔了一跤，父母急忙把他带到了急诊室。医生检查后向他们保证一切正常，但家长还是坚持：“做一次CT扫描我们才放心。”医生们经常能遇到这类事。目前儿童过度使用CT已成为一大担忧。2001年美国放射医疗杂

7、志上发表了3份报告，强调了儿童放射暴露的癌症危险，指出对儿童需要调整放射剂量。还有一个研究调查了1000次对儿童的CT扫描，总结说扫描实际上用得太多了，只有7%的扫描检测到了颅内损伤。该报告的作者、美国儿童国立医疗中心的儿科助教阿塔巴基指出，在许多情况下，医生为轻微受伤的儿童做CT是为减轻来自家长的压力。 美国肿瘤研究所估计，美国每年对儿童进行200万次300万次CT。近10年来本项技术的使用增加了7倍。 同样的问题在中国也存在，甚至更为严重。目前，国内有些医院滥用CT检查现象屡见不鲜。病人稍有问题即做CT检查，有人甚至在一个月内检查数次。 危害上升缘于理念落后 几年前，北京一家医院曾因向澳大

8、利亚发送未加防护拍得的X线片，受到澳大利亚检疫部门的警告。而一位外籍孩子在国内医院就诊拍X线片时，跳下床拒拍。他认为在他们国家做拍片检查时，都给病人围上铅围裙，而在中国却没有任何防护措施。 卫生部早在2002年颁发的放射工作卫生防护管理办法中就明确规定，医务人员应对受检者进行必要的防护。但是令人感到震惊的是，病人无任何防护进行X线检查，而且鲜有人意识到其中的危害。事实上，大多数的患者恐怕都不知道卫生部有这个规定存在。 我国以前对于X线检查是没有限制的。近些年来，在有关专家的呼吁下，我国开始重视医疗辐射问题，出台了一系列规定。但在实际操作中，这些规定没有被很好地实施。相比之下，很多国家进行放射检

9、查时，都要求必须对非检查部位尤其是性腺、甲状腺进行屏蔽保护，以使放射损害降到最低。医生如果有疏漏，很可能因此被吊销放射执照。美国、日本等大多数发达国家都已淘汰胸透检查。在为数不多的使用国家中，英国的使用频率也仅为0.2%，而我国的使用频率则远远超过这个数字。 中华医学会放射医学与防护学会曾公布过一组数据：我国每年约有2.5亿人次接受X线检查，而有20%的检查是无临床意义的。按此比例，我国每年有5000万人次不应接受X线的照射。若按1/50万的胸部摄影致癌风险概率计算，则有100人将因X线检查导致癌症。同时，我国早已成为CT应用大国，CT拥有量仅次于日本和美国。一次CT检查的辐射量远远大于普通X

10、线检查，是拍一次胸片的400倍600倍。CT检查致癌的风险概率也远远大于普通拍片检查。 导致X线辐射危害比例上升的原因究竟是什么呢？“其实问题并非出在缺少标准，而在于人们对这个问题的重视不够。”叶滨宾教授认为。我国目前出台的一系列放射卫生防护标准已与国际接轨。但在实际操作中，人们可能认为患者是偶尔来做一次X线检测，即使没有防护，危害也不大。实际上，医务人员不应该因为受检者仅仅是来医院检查一次而忽略对他们的防护。此外，目前患者中缺乏防护意识的人比比皆是。有些患者甚至自己当起了自己的医生，在缺乏相关知识的情况下盲目地主动为自己选择X线检查。 科学利用X线检查 放射学检查是一把双刃剑。当今临床放射学

11、能够迅速发展，足以说明其功大于过。我们需要做的是兴其利去其弊，让X线永远是人类健康的朋友。 如何防止不必要的辐射损伤？专家指出，首先要严格控制X线检查的适应症。接受辐射剂量的大小取决于放射科医师及现有的X线检查设备，而是否需要接受放射学检查，则完全由临床医生决定。不论医护人员还是患者，都应该学习一点防辐射的知识。应严格掌握X线、CT检查的适应症，能用非辐射方法(如超声)的就用非辐射方法，能用拍片解决的就不用CT检查。尤其育龄妇女、孕妇及婴幼儿更要尽量避免CT检查。 叶滨宾教授说，放射科医生对于必须接受X线、CT检查的患者一定要采用低剂量扫描，对邻近照射部位的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护；应当

12、事先告知患者放射学检查对健康的影响。 儿科放射学的辐射防护要点(1)中国疾病预防控制中心辐射防护与核安全医学所刘长安 李小娟 陈尔东近二十年来，儿科放射学已成为诊断放射学的一个重要分支学科。在全球范围内，儿童X射线检查频率有日益增高的趋势，每年有数以百万计的儿童接受可导致较高辐射剂量的CT扫描或介入放射学程序1。必须强调，儿童不是成人的缩影，儿科放射学的影像检查方法、诊断思维和辐射防护等均有其特殊性2。与成人相比，儿童的辐射敏感性更高，预期寿命较长，因而有较大可能显现出辐射能引起的有害效应。婴幼儿呼吸比成人快，通常难以配合检查和在摄影时保持静止，导致重拍摄的可能性较大3,4。对接受X射线检查的

13、儿童提供必要的辐射防护措施，是值得临床医师和放射学工作者关注和深思的问题。1 儿童低剂量照射的健康危险通常认为，在成人和儿童中电离辐射诱发确定性效应（有害的组织反应）存在真实的剂量阈值。国际放射防护委员会（ICRP）2007年建议书5的判断是，无论是低传能线密度（LET）辐射还是高LET辐射，在吸收剂量低于约100mGy的范围内，组织或器官不会出现临床功能损伤，不存在危险。该判断既适用于单次急性照射，也适用于每年反复持续小剂量照射的情况。普通X射线摄影、透视或CT检查所致剂量一般远低于100mGy。但是，某些透视时间较长或需要获取更多影像的复杂介入放射学程序所致患者剂量很高，有可能导致确定性效

14、应（例如，放射性皮肤损伤）的发生4。从辐射防护的实际目的出发,基于当前的科学水平，继续联合采用线性无阈(LNT) 模型及剂量剂量率效能因子（DDREF) 的判断值, 仍可为低剂量辐射危险的控制提供审慎的基础。ICRP 2007年建议书5认为,在剂量低于约100mSv 的情况下, 归因于电离辐射的癌症或遗传效应发病率随相关器官和组织的当量剂量的增加成正比地增加。儿童早年受照诱发癌症的敏感性高于成人，终生癌症死亡危险约为全体人群的23倍。多数普通类型的X射线检查时，单位剂量的更高危险可因检查所致剂量低于成人而被抵消4，6。癌症发病年龄越早，导致的寿命损失越大。2 常用射线检查所致的儿童典型剂量医务

15、人员应当注意，采用有效剂量评价患者的照射，要受到严格限制。有效剂量只是在一定范围内比较和评价医疗程序与随机性效应相关剂量的工具，如比较不同诊断程序剂量大小（如表1给出的例子），比较同类技术和方法在不同国家和医院的应用，以及比较相同医学检查中不同技术应用。然而，对于患者的照射计划和危险利益分析而言，特别是旨在进行危险评估时，当量剂量或受照组织中的吸收剂量可能是更合适的量4,5。由于儿童的身高和体重与年龄有关，儿科放射学的患者剂量数据很难分析。此外，以有效剂量来表征儿科和新生儿放射学中患者剂量水平并不合适。为对影像中心之间进行比较，欧盟内部达成了一致，收集5个标准年龄段的数据:新生儿,1岁,5岁,

16、10岁,15岁。联合国原子辐射效应科学委员会（UNSCEAR）2008年报告8对近年来报道的儿科放射学患者剂量数据进行了汇总和审议，主要是欧洲国家的数据，包括对一些检查有效剂量的推导，有兴趣者可参阅。令人遗憾的是，我国较系统的多中心研究罕见报道。表1 一名5岁儿童的X线检查的剂量评估7X射线检查有效剂量（mSv）相对胸部X线摄影的等价倍数踝关节3个体位0.00150.07胸部后前位/侧位0.021腹部前后位/侧位0.052透视下膀胱造影0.3316头CT4200胸部CT3150腹部CT5250英国辐射防护局（NRPB）9对该国2000年X射线检查所致儿童剂量进行了综述， 五种常用X射线摄影检查

17、的入射体表剂量（ESD）数据见表2，三种X射线透视检查的剂量与面积之积（DAP）的数据见表3。表中显示，0岁和1岁组剂量远低于成人，但年龄较大时（例如15岁组）则更接近于成人剂量。国际原子能机构（IAEA）1将这些数据视为儿科放射学的典型剂量水平。然而，由于抽样数量有限，或许并不一定具有广泛的代表性。应当注意，由于所用成像设备、检查技术、儿童身材和解剖学情况的千差万别，在不同国家、不同医院和不同患儿之间，任何特定类型的检查所致儿童实际剂量可能存在相当大的差异。表2 儿科患者每次X射线摄影的ESD平均值9检查部位（投照方位）年龄（岁）归一化的ESD（Gy）腹部（前后位）0110134055901

18、0860152010胸部（前后位/后前位）0601805110107015110骨盆（前后位）01701350551010650151300头颅（前后位）160051250头颅（侧位）13405580表3 儿科患者每次X射线透视检查的DAP平均值9检查年龄（岁）归一化的DAP值（mGycm2）排尿膀胱尿道造影（MCU）043018105940101640153410钡餐07601161051620103190155670钡吞咽05601115051010102400153170NRPB10对2003年英国CT检查所致儿科患者剂量的调查进行了评估，所涉剂量学量主要包括加权CT剂量指数（CTDIw

19、）、容积CT剂量指数（CTDIvol）和剂量长度乘积（DLP），对标准检查方案中75%分位数（P75）的剂量计算值修约后，作为国家参考剂量水平予以推荐，见表4。表4中也显示了与欧洲2000年参考水平的比较，表中包含CTDIw值主要为了与历史数据相对比，CTDIw在实践中已被表示主要参考剂量大小的CTDIvol所取代。表4 英国和欧盟CT检查儿科患者的参考剂量水平10检查区域参考剂量水平每层或每转一周的CTDIw（mGy）每层或每转一周的CTDIvol（mGy）每次检查的DLP(mGycm2)欧盟2003欧盟2000英国2003英国2003欧盟2000胸部（癌症检查）01岁全扫描23201220

20、0200胸部（癌症检查）5岁全扫描203013230400胸部（癌症检查）10岁全扫描263020370600头部（创伤，包括非事故性损伤） 01岁后颅窝35-35-大脑30-30-全扫描-40-270300e头部（创伤，包括非事故性损伤） 5岁后颅窝50-50-大脑45-45-全扫描-60-470600头部（创伤，包括非事故性损伤） 10岁后颅窝65-65-大脑50-50-全扫描-70-6207503 正当性判断医疗照射在本质上是患者在不同程度知情同意情况下自愿接受的，患者个人同时是直接健康利益和辐射危害的受体。任何医疗照射均应有足够的净利益，在能取得相同净利益的情况下，应尽可能采用不涉及医

21、疗照射的替代方法，在无替代方法时也应权衡利弊，仅当证明医疗照射给受照个人或社会所带来的利益大于可能引起的辐射危害时，该医疗照射才是正当的。由于辐射诱发儿童随机性效应的危险远高于成人，对儿童施行射线检查（特别是涉及高剂量的CT、MCU和介入放射学程序）的正当性更应慎重进行判断4-6, 11-14 。必须优先考虑采用不涉及电离辐射的替代成像手段（例如超声波或磁共振成像）获取诊断信息的可能性，严格掌握适应证，根据临床指证和辐射防护原则确实认为X射线检查是合适的方式时方可进行X射线检查。所选择的检查方式应对特定的临床问题具有足够的灵敏性、特异性、准确度和可重复性，能达到预期诊断价值。对于检查可能引起的

22、潜在辐射效应的大小和类型，执业医师有义务进行适当形式的事先告知。避免不必要的X射线检查，是儿科患者最为有效的辐射防护方法。某些特定情形下的检查阳性率很低，临床价值也是可疑的，典型例子包括：入院或手术前在没有（或不充分）征象表明疾病可能累及心肺的情况下进行常规胸部X射线摄影；常规心脏X射线透视；在X射线透视引导下施行常规骨折复位；受伤后无局部定位症状和体征的头颅X射线摄影或CT检查；在缺乏其他临床和实验室检查发现的情况下对腹痛患儿实施钡灌肠；为了评价无副鼻窦局部症状引起的发热而进行副鼻窦X射线摄影。但是，上述例子不可理解为绝对的禁忌症，例如，在探查一种不予治疗会致死的可治疾病时，发现病例的收获率

23、较低是可以接受的3,15。因此，如果某一程序通常被判定为不正当的，在特殊情况下又需要使用时，应逐例进行正当性判断。放射诊疗管理规定（卫生部令第46号）明确规定，不得将X射线胸部检查列入对无症状婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目。由于历史原因，我国X射线透视比例偏高，近年来有所转变，但在基层医院仍然占一定比例，患病或体检儿童接受X射线透视的问题仍然令人忧虑。ICRP16建议，两种检查程序应禁止使用：一是对儿童和青少年中的肺结核用荧光透视和荧光摄影进行筛查，在这个年龄段只能用X射线摄影来代替。二是没有影像增强器的荧光透视，在大多数发达国家，这种给患者带来高剂量的程序是非法的。我国现行法规鼓励尽量以

24、胸部X射线摄影代替荧光透视检查。GB 16350199614要求，除临床必需是X射线透视检查外，应对儿童采用X射线摄影检查。医疗机构应严格执行检查资料的登记、保存、提取、借阅和检查结果互认制度，临床医师和有关医技人员应尽可能使用与计划照射相关的患儿先前已有的诊断信息和医学记录，不得因资料管理、转诊等原因使患儿接受不必要的重复检查12,13,15。放射学工作者有义务仔细复查每项儿童X射线检查的申请是否合理，必要时与申请医师进行磋商，并有权拒绝缺乏正当性的X射线检查14,15。涉及电离辐射照射的人体生物医学实验中，当拟选择不能真实表示自己同意与否的儿童作为受试者时，应遵循普世伦理准则，只有在预期剂

25、量很小,或在其法定监护人作出有效允许的情况下,方可进行照射17。4 防护最优化4.1 总则对儿童施行X射线检查，必须注意到儿童对射线敏感、身躯较小又不易控制体位等特点，采取相应有效的防护最优化措施，确保在获取必要诊断信息的同时，使受检儿童的受照剂量保持在可合理达到的最低水平（ALARA原则）12-14。4.2 人员和设备要求凡是施行大量儿科放射学检查的医院，应至少指定一名受过儿科放射学专业培训（包括适当的放射技术和儿童固定装置的使用等）的放射技师来专门为大多数的儿童实施检查3,11,15。在设备、技术或工作职责有变化时，应接受适时的再培训。用于儿童检查的设备除应满足GB 18871200212

26、在设备故障、人为失误方面以及性能规格方面提出的通用要求之外，还应特别注意符合国际电工委员会(IEC)和国际标准化组织(ISO)的有关标准或使用我国认可的同等标准。只要有可能，就应对婴幼儿使用儿科专用X射线设备进行检查，因为专用设备具有特殊的特性，例如特殊的滤线栅、线束质量（特殊的滤过）和可使用极短的曝光时间，可避免由于患儿体位变动而导致的影像质量干扰。如果用普通（成人）X射线设备检查婴幼儿，只要有可能，应移除滤线栅。非儿科专用设备的自动照射量控制（AEC）应能够适合各年龄段儿童的不同身高和体重11,15。4.3 检查前应考虑的重要事项 儿科放射学工作者在实施检查前，应认真逐项考虑ICRP、国际

27、放射学会（ISR）和AGFA公司列出的5个重要问题（参见http:/www.icrp.org/page.asp?id=13），即所谓的儿科放射学“SMART”宝典：S屏蔽是否适当？M胶片的标记和患儿身份（ID）是否正确？A区域准直（射野尺寸和位置）是否准确？R限制儿童活动的方法是否恰当？T技术参数设置（最短的曝光时间，较高的球管电压）是否恰当？更为详细的考虑如下。是否已对受检儿童及其父母进行了适当的检查程序告知？儿童ID、日期、位置标识等是否正确，标记是否包含了影像的任何重要部分？儿童是由装置还是其父母制动？射野尺寸和对中心是否正确：大小是否合适？人工还是自动设置？对中心点正确吗？焦-片距（F

28、FD）正确吗？是否应用了必要的屏蔽？屏蔽边界是否处于射野边界1cm内？是否对性腺屏蔽？是否对甲状腺进行了屏蔽？照射设置是否正确：曝光时间是否尽可能最短？可能时千伏峰值（KVp）是否高于60？可否增加额外滤过？防散射滤线栅是否必要？可否减少照相数量：对于废片应加以收集和分析。4.4 制动措施在检查前同孩子建立融洽的关系，进行必要的信息交流是非常重要的步骤。通常2岁以上的患儿已经可以和放射技师交流而不一定需要固定装置（immobilization devices）。但是年龄更小的新生儿和婴儿很难按要求保持不动，必须采取固定措施。固定装置对防止婴幼儿摄片时活动是很有效的，不仅减少重复拍摄的可能性，而

29、且容许使用严格的准直措施。根据检查部位和患儿的具体情况可酌情采用不同的固定措施，如专用的可提升有机玻璃固定桨板、尼龙拉扣、沙袋、垫子和绷带、头颅固定器和角度固定块等，并尽可能缩短曝光时间15,18。对于需要儿童较长时间静止不动的检查，必要时可采用镇静或麻醉的方法3。4.5 屏蔽防护 法规标准早有规定，X射线检查时应尽可能对辐射敏感器官（例如性腺、眼晶体、甲状腺和已发育的乳腺）提供恰当的屏蔽12-14，实际执行情况很不理想，原因不外乎专业技术人员缺乏必要的认知和怕麻烦。对儿童进行检查时，必须注意非检查部位的防护，特别应加强对性腺和眼晶体的屏蔽防护。性腺在有用射线范围内或是接近（5cm以内）时，在

30、不影响诊断信息的获得的条件下，女童用接触性铅挡，男童用铅罩。通过适当调整铅罩，睾丸的吸收剂量可以最多减少95%，如果女性性腺得到有效的屏蔽，卵巢的吸收剂量可以减少50%。在眼部会有高吸收剂量的情况下，眼部应当得到防护。例如，对内耳检查的常规CT中眼部进行防护，眼部的吸收剂量可以减少5070%。在任何颅脑摄片，使用后前位，可以减少眼部吸收剂量达95%。牙科X线摄影时，应对甲状腺提供必要的屏蔽1,11,15。4.6 可有效降低儿童剂量的重要技术条件4.6.1 X射线摄影 对婴幼儿散射辐射的量很小，移除防散射滤线栅所致剂量降低（可降低1/23/4）的利益不会被影像质量稍差所抵消，故不需要防散射滤线栅，但十几岁的儿童体格发育已使得散射增加，防护最优化不要求移除滤线栅。通过维持使用短曝光时间和小焦点之间的平衡可获得满意的影像。只要可能，使用高速屏-片组合以减少照射量和曝光时间，因为分辨率的降低对于绝大多数临床指征并无显著影响。AEC用于儿童一般不太适合，因为感应器（大小和几何特征）是基于成人体格参数；使用与照相技术和患者体层厚度对应的照射工作表更安全，也