急诊ICU手册.docx

1、急诊ICU手册 黄骅市人民医院EICU护士手册 二零一四年制 目 录 1. ICU交接班制度2. ICU护理人员必须掌握的专科知识及操作3. 中心静脉压与补液的关系4. 血管活性药物渗出应急处理5. 各类肝素盐水的配制6. 气管导管脱出处理7. 简易呼吸囊使用方法8. 呼吸机的使用及相关知识9. 断电应急处理10. 胸腔引流管意外脱出处理11. 动脉血气分析正常值12. 尿培养留取注意事项13. 血培养标本留取注意事项14. 血糖监测指南15. 高血糖的处理ICU病情交接重点16. 呼吸衰竭病人的交接班重点17. 心力衰竭病人的交接班重点18. 多器官衰竭病人的交接班重点19. 重症胰腺炎病人

2、的交接班重点20. 外伤致重症颅脑损伤病人的交接班重点21. 外伤致骨折病人的交接班重点22. 血液病病人的交接班重点23. 糖尿病酮症酸中毒病人的交接班重点24. 颅脑手术后病人的交接班重点25. 脑出血病人的交接班重点26. AMI重点交班内容27. 主动脉夹层的重点交班内容28. 急性左心衰病人的重点交班内容29. 心跳呼吸骤停/室颤病人的重点交班内容30. 心瓣膜病病人的重点交班内容31. 职业暴露后处理32. 压疮的预防与护理33. 脊髓损伤病人的护理要点34. 常用药物35. 常用电话号码36. 五分钟五常法活动 （一） ICU交接班制度 交接班原则：坚持做到交不清不接、接不清不走

3、交接班种类：集中交接班、各班次交接班交接班方式：口头交接、书面交接、床旁交接交接班的内容：1、病房动态如：病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院病人、危重病人、抢救病人等。2、对特殊病人，如新入院的病人、危重病人、大手术术后的病人、开展的新业务、新技术后的病人或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班；特殊事件也应交班。3、病人的病情、治疗、护理要点及各种处置完成情况，以及 尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。4、查看病人皮肤情况：有无压疮及伤痕；基口腔及会阴护理是否彻底，各种管道标识、固定和通畅情况，各种用药情况。5、常备、贵重、麻药、精神药品及抢救药品

4、、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。6、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项工作的落实情况。交接班的要求：1、每班必须按时交接班。2、接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后如有因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。3、四清楚：病情清楚、用药清楚、医嘱及收费清楚、记录清楚。4、四清洁：环境清洁、病人身体清洁、床单元清洁、各种管道清洁。5、各种管道通畅、妥善固定、引流正规、记录准确，输液管道通畅、速度适宜、按时完成用药计划，符合无菌操作原则。6、抢救药品、仪器、器械、用物备齐，定点、定位放置，性能良好备用。7、各种物品清点清楚，帐物相符

5、，记录完整。8、环境：病室整洁、清洁、安静、安全。 对交班者的要求：1、值班人员应严格遵守护士长的安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准 确及时 进行。2、在接班者未到之前，交班人员不得善离岗位。3、交班者必须在交班之前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须作交代并与接班者共同做好工作后方可离开。4、交班者在交班时必须写好交班小结及各项文字记录单，白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。5、护理记录要求字迹整齐、清晰、简单扼要、有连贯性，运用医学术语，如无证护士或进修实习护士填写交班小结、护理记录时，带教人员或护士长要负责修改并签名。6、晨会集体交班，全体人员应严肃认真地听取夜班交班

6、报告，要求做到记录要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交代不清不得下班。7、特殊情况（如：抢救病人、收治病人等）应详细交接，与接班者共同做好相应工作。对接班者要求：1、接班者提前15分钟进入科室，整理仪表着装，浏览全病室，了解病人动态。2、接班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。3、特殊情况（如：抢救病人、收治病人等），应立即投入工作。床边交接班内容：1、清点床头用物，如呼吸囊、听诊器、手电筒、血糖仪、尺子、体温计、剪刀等，贵重物品也要清点清楚，当天病房病人动态。2、注意安尔碘、棉签、溶媒等有无过期。3、床头认真交接班，认真观察病情：脑科观察（神志、瞳孔、肌力），当前生命体征

7、情况如：T、P、R、BP、SPO2等情况。4、有气管插管者要量插管的外露长度、呼吸机管道有无积水、湿化罐内有无蒸馏水、病人呼吸是否与机器同步、呼吸模式、参数情况等，听诊肺部情况。5、各种管道是否通畅，如：胃管、静脉导管、引流管、尿管及其各种引流液的量、性质等。6、病人皮肤情况、伤口有无渗液及其他情况。7、输液管道是否通畅、用药计划完成情况，当前特殊药物剂量、浓度。8、出入量是否平衡。9、保持物品归位，病房及床单位整洁。（二）ICU护理人员必须掌握的 专科知识及操作1、 功能架的使用方法。2、 心电监护的使用方法（心电电极、 BP、SPO2），以及电极、导联线的清洁方法。3、 呼吸机管道的连接方

8、法。4、 简易呼吸囊的使用及连接方法。5、 输液泵、注射泵、喂养泵的使用方法。6、 冰袋降温机的使用方法。7、气道护理的方法。8、吸氧、吸痰的方法及注意事项。9、留置尿管的护理及注意事项。10、留置胃管的观察，鼻饲的注意事项。11、雾化吸入（氧气雾化、超声雾化、带呼吸机雾化）的方法及注意事项。12、 水封瓶的使用、连接方法，负压吸引器的连接方法。13、机械通气病人的观察（气管插管的位置、外露长度、呼吸机的运转情况）14、床边纤支镜检查用物的准备及配合。纤支镜消毒的程序及注意事项。15、 经口或鼻插气管导管的准备及配合。16、CVP的连接及测定方法。 17、测电脑血糖的方法及注意事项18、手术床

9、用物准备。19、术后病人护理书写规范。20、术后病人各种引流管及伤口的观察。21、鼻肠营养管留置的位置及作用，冲管的注意事项。22、动脉测压（有创血压）的连接方法、冲管及观察要点。23、抢救病人时人员安排与配合。24、危重病人翻身、床上擦浴、更换床单的方法。25、各种标本的留取方法。 （三）中心静脉压与补液的关系中心静脉压（CVP)：是测定上、下腔静脉或右心房内压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。备注：补液试验：取等渗盐水250ml，于5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.29-0.49Kpa(3-5cmH2O)，则提示心功能

10、不全。CVP BP 原因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验相关链接：补液需定性定时定性：补液的性质取决于水、电解质及酸碱失衡的类型。高渗性脱水以补充水分为主；低渗性脱水应补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水以补充等渗溶液为主。严重的代谢性酸碱失衡，需用碱性或酸性液体纠正。电解质失衡应根据其丧失程度适量补充。 定时：每日及单位时间内的补液量取决于体液丧失的量、速度及各脏器尤其是心、肺、肝、肾的功能状态。若

11、各脏器代偿功能良好，应按先快后慢的原则进行分配，即第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16小时均匀输入。 （四）血管活性药物渗出应急处理（1）防止局部受压，外渗在四肢者抬高患肢。（2）用冰袋局部冰敷6-12小时。（3）局部封闭：可用普鲁卡因、利多卡因封闭。（4）外用软膏涂皮肤患处。（5）小水泡未破溃的不要刺破，用碘伏外涂。大水泡用碘伏消毒后，再用无菌注射器抽出水泡里的渗出液，然后碘伏外涂。（7）局部已明显坏死、溃疡者，必要时外科清创处理。 （五）各类肝素盐水的配制 1、 抽血气：0.9%NS100ml+肝素钠2支 2、ABP、CVP测量、球囊反搏：0.9%NS500ml+肝素钠1/

12、2支 3、CVC封管：0.9%NS100ml+肝素钠1/2支 （六） 气管导管脱出处理（1）导管脱出8cm以内时，吸净口鼻及气囊上滞留物后放气囊，将导管插回原深度，并听诊或拍胸片确定插管位置。（2）若脱出超过8cm时，放开气囊，拔出气管插管，予鼻导管或面罩吸氧，通知医生，密切观察病情变化，必要时重新插入。（3）气管切开：伤口未形成窦道前，即术后48小时内套管脱出时，不可擅自插回，一定请耳鼻喉科医生处理；窦道形成后，若导管脱出，吸痰后放气囊，插回导管，重新固定。 （七）简易呼吸囊使用方法（1） 调节氧流量： 有氧-接储氧袋；8L/分； 无氧源-不连接储氧袋（2）以OK手法固定面罩，无漏气，同时打

13、开气道，挤压简易呼吸囊。（3）送气量：有氧时通气量-400-600ml/分 无氧时通气量-800-1000ml/分（4）通气频率：成人-12次/分，小儿-16次/分，婴儿-20次/分.（5）呼吸心跳暂停者：按CPR操作流程进行抢救，准备气管插管用物。 有效指征：血样饱和度升高、病人胸廓起伏，面色、甲床红润、紫绀减退，严密观察生命体征变化。 （八）呼吸机的使用及相关知识 一：（1）上机者须做好气道护理、口腔护理、生活护理、心理护理等。（2）牙垫、寸带、吸痰用物每天更换。（3）停机步骤：向病人解释，使用SIMV、CPAP模式，间断停机，气管插管内吸氧及湿化，拔管。（4）关机顺序：关呼吸机、关湿化器

14、、氧气、压缩空气接头拔出至备用状态。（5）一次性管道用后即弃，多次性管道送供应室消毒，每周更换。 （6）细菌过滤器及发热导丝送供应室消毒。（7）呼吸机外壳与主机按消毒隔离制度执行。（8）流量传感器、呼出阀清洁后用2%戊二醛浸泡消毒。二：1.参数设置（1）呼吸方式：辅助/控制通气A/C，同步间歇指令通气SIMV，容控/压控+PEEP（呼气末正压），压力支持+PEEP（2）FiO2常规：3545%，紫绀型先心病术后60%。（3）VT（潮气量）：8-10ml/kg.（4）RR：成人10-12次/分，儿童12-16次/分。（5）PEEP：常规0-5cmH2O 作用：（a）防止肺不张；（b）止血。（6）

15、I：E（呼吸比）：1：2-3 （7）分钟通气量：6-12L/分（8）灵敏度：常规2cmH2O，有自主呼吸可加大。2、报警设置（1）气道压力（PAW)：上限40cmH2O； 下限512cmH2O（ PEEP值）（2）分钟通气量：4-16L/分3、停机标准（1）病人清醒且握手有力。（2）循环功能稳定，血压稳定，心指数及心排量正常。（3）自主呼吸有力，潮气量大于5ml/kg，RR15-25次/分。（4）无肺部并发症，血气正常。（5）无呼吸机依赖征象。4、拔气管插管标准（1）清醒而无激动的病人已具备停机标准。（2）RR24次/分。（3） FiO280mmHg, PaCO245mmHg 用呼吸机时应增加

16、呼吸次数或增大潮气量，使每分通气量增大，气管导管过长，可减去一部分，以减少无效腔量。2、 呼吸性碱中毒：PaCO235mmHg PaCO2在30-35mmHg者不需要处理（用呼吸机时）；PaCO2过低时，可适当减少呼吸次数，未用呼吸机者，以镇静休息或戴面罩治疗；呼碱易出现低钙血症和低钾血症。3、代谢性酸中毒BE-3,BB45mmol/L,SB+3 a.注意补钾 b. 补钙 c. 精氨酸一般以15ml/h泵入 （九）断电应急处理（1）判断呼吸情况，保持呼吸道通畅。无自主呼吸，使用呼吸囊人工辅助呼吸。有自主呼吸，保持呼吸道通畅给予吸氧。（3）立即通知医生。（4）电话联系相关部门及时处理。 （十）胸

17、腔引流管意外脱出处理方法（1）用手捏紧伤口周围皮肤，用凡士林纱块堵塞伤口。（2）立即通知医生。（3）视：有无气促、发绀、血氧饱和度下降、皮下气肿。触：语颤是否异常。叩：声音是否异常。听：呼吸音是否异常。（4）呼吸机通气者：调整呼吸机参数。（5）监测病人生命体征（呼吸频率、面色、血氧饱和度）。 （十一）动脉血气分析正常值PH ： 7.35 - 7.45PCO2： 35 - 45mmHg（4.6 - 5.9Kpa）PO2： 80 - 100mmHg（10.6 - 12.6Kpa）SaO2： 95% - 100%BE： 0 - 3HCO3： 22 - 27mmol/L相关链接：一般情况下：静脉血气分

18、析较动脉血PH低0.03-0.05， PCO2高5-7mmhg， HCO3基本相等， PO2相差较大静脉血30-50mmhg相关链接：电解质紊乱的治疗正常值K：3.5-5.5 NA：135-145 CL：96-105A：低钾血症血清钾低于3.5mmol/L临床表现：（1）循环系统：心电图示QT间期延长，ST段下降，T波低平。（2）神经系统：软瘫。（3）胃肠道症状：口苦、恶心、腹胀。（4）治疗：缺钾量（mmol/L） =（理想值-测量值）0.3 Kg体重 理想值：先心4.0 - 4.5 mmol/L，风心5.0 mmol/L左右补钾原则：（1）口服补钾：如氯化钾、枸橼酸钾等。（2）静脉补钾：常用

19、针剂为10%KCL，应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心跳骤停。（3）见尿补钾：一般尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。（4）补钾量：依据血清钾水平，每天补钾60 - 80mmol（以每克氯化钾相当于13.4mmol钾计算），约需补充氯化钾3 - 6克/天。（5）补液中钾浓度不宜超过40mmol/L（KCL3g/L）（6）补钾速度不宜超过20 - 40mmol/h。 B: 高钾血症 血清钾高于5.5mmol/L（1）立即停止一切钾盐的摄入，用钙剂拮抗。（2）碱化血液，促使血清钾向细胞内转移，成人用NaHCO3：30 - 100ml静点。（3）用25%GS20

20、0ml+胰岛素12u静点或泵入，使K转向细胞内（高糖与胰岛素比例在4-6：1，视具体情况而定）（4）利尿。 C：低钠血症 血清钠低于135mmol/L治疗：先补一半，不要过量以免加重心肺负担。缺钠量（mmol/L）=（140 - 测量值）Kg体重0.6（女性0.5）1gNacl=17mmol，循环引起的稀释性低钠血症应强心利尿，排出过多的水分。D：低钙血症正常： 血清钙2.25 - 2.75mmol/L 游离钙1.15 - 1.35mmol/L临床表现：神经肌肉兴奋性增强，全身肌肉紧张，抽搐。治疗：10%葡萄糖酸钙10ml静推 （十二）尿培养留取注意事项1、留置尿管收集：吉尔碘消毒导尿管穿刺处

21、三遍待干后，用无菌注射器抽取。2、耻骨上方穿刺抽取3、清洁中段尿标本于2小时内送出，4冰箱内不超过24小时。 （十三）血培养标本留取注意事项（1）穿刺处皮肤严格消毒：吉尔碘消毒共三遍，并待干30秒。（2）血培养瓶口严格消毒，同（1）。（3）抽血时间：患者寒战高热，T38使用抗生素之前。（4）一次培养应在最短时间内不同部位连抽至少2套，每套包含一瓶需氧，一瓶厌氧。成人需用8-10ml，儿童需用3-5ml。（5）将抽好血的注射器针头去掉，重新更换无菌针头在向培养瓶中注入血标本。（6）禁止在留置针处留取血标本（不好鉴别是局部感染还是全身感染）。（7）已经留好的血培养标本应常温保存，及时送检。 （十四

22、） 血糖监测指南（1）血糖控制目标：4.4 - 7.8mmol/L（2）血糖监测时间和方法血糖的水平检测：静脉血糖或快速末梢血糖 病人 血糖监测时间普通术后病人（禁食、输液） Q6h：早6点、中午12点、晚6点、晚12点口服饮食病人 Q6h：进食前1小时、晚12点肠外或肠内营养病人（TPN、EN) Q6h：早6点、中午12点、晚6点、晚12点 对于大多数患者而言，早6点的血糖可作为反应基础代谢的指标。如果在观察期间连续2天的血糖水平7.8mmol/L，血糖监测可改为q12h。患者入ICU的12-24h，在血糖控制于目标血糖之前必需每1-2h监测末梢血糖。在调整胰岛素用量之前必需每1-2h监测末

23、梢血糖。在调整胰岛素用量之后必需每1h监测末梢血糖。 （十五）高血糖的处理1、皮下注射胰岛素 血糖值（mmol/L） 处理对策 7.8 不处理 7.8 - 10.0 胰岛素3u，3小时后复查血糖 10.1 - 11.0 胰岛素4u，3小时后复查血糖 11.1 - 14.0 胰岛素6u，3小时后复查血糖 14.1 - 17.0 胰岛素8u，3小时后复查血糖 17.0以上 胰岛素10u，3小时后复查血糖2、 胰岛素泵的用量调节 A、 当血糖连续两次超过11.1mmol/L时，必须用胰岛素泵控制血糖和监测血糖变化 。 B、计算每小时的葡萄糖用量和监测每小时的血糖变化。 C、 胰岛素泵的配置：40u加

24、入40ml生理盐水，经微量泵持续推注。 起始的胰岛素用量 血糖值（mmol/L） 胰岛素用量 11.1 - 14.0 4单位/小时 14.1 - 17.0 6单位/小时 17.1 - 22.0 8单位/小时 22.0以上 10单位/小时 提示：所有接受胰岛素泵治疗的患者必须同时给予持续的葡萄糖输注或TPN或肠内营养。如果患者因检查需要离开ICU，请及时停止胰岛素泵。 胰岛素用量调整参考 血糖值（mmol/L） 胰岛素用量 7.8 2单位/小时 7.8 - 10.0 2单位/小时 10.1 - 11.0 3单位/小时 11.1 - 14.0 4单位/小时 14.1 - 17.0 6单位/小时 1

25、7.1 - 22.0 8单位/小时 22.0以上 10单位/小时 胰岛素调整的补充A、 血糖6mmol/L停用胰岛素。B、血糖4.0 - 6.9 mmol/L，下调1.0u/h。C、血糖较前上升1 mmol/L，胰岛素用量在原基础上上调0.5u/h。D、血糖较前下降1 mmol/L，胰岛素用量在原基础上下调0.5u/h。 避免低血糖的发生：（1）所有接受胰岛素泵治疗的患者必须同时给予持续的葡萄糖输注。当患者由肠外营养转换为肠内营养时胰岛素用量相应减少，加强血糖监测及时调整胰岛素的用量。（2）当发生低血糖时（30度，以防返流至误吸。6. 取半卧位休息，烦躁不安（无气管插管）者慎用镇静剂，予适当约

26、束。7. 病人的治疗和护理记录是否完成。 （十七）心力衰竭病人的交接班重点1. 判断病人心力衰竭的程度，熟悉病情变化，既往病史，过敏史。2. 病人使用洋地黄类和利尿药物的情况及药物疗效、毒性反应的表现，掌握当天的输液总量、饮食量，准确记录每小时尿量。3. 控制补液速度，一般每分钟20 - 30滴，监测中心静脉压和生命体征、血氧饱和度。4. 检查病人的胃管、气管插管、深静脉管的置管深度及是否通畅，观察呼吸机运转情况，尿管是否通畅，浮肿程度和皮肤有无压红、破损、水泡等。5. 给予中或高流量吸氧（不需辅助呼吸的病人）必要时以20 - 30%酒精湿化吸氧。6. 环境安静，舒适体位，予半卧位，心衰发作时

27、予端坐位，保持大便通畅。7. 病人的治疗和护理记录是否完成。（十八）多器官衰竭病人的交接班重点1. 多器官衰竭是指严重创伤或感染后同时或相继发生多个器官功能的衰竭。2. 熟悉病人的病情，既往病史，过敏史。3. 检查病人的胃管、气管插管、深静脉管的置管深度及是否通畅，尿管是否通畅，血透管位置，呼吸机运转情况，浮肿程度和皮肤有无压红、破损、水泡等。4. 与清醒病人交流，减轻心理压力，操作技能熟练，增加病人的信心。昏迷病人要注意保护眼睛。5. 注意病人得腹围变化，腹痛情况，肠鸣音强弱，动态观察血色素，以判断有无腹腔内出血。6. 病人的治疗和护理记录是否完成。（十九）重症胰腺炎病人的交接班重点1. 病

28、人的麻醉方式，手术名称，手术过程是否顺利及术中出血情况，手术部位留置管道情况。2. 熟悉病人的现病史，既往病史，过敏史。3. 详细检查病人：手术伤口有无渗血，伤口引流管是否有效引流，气管插管、深静脉管的置管深度及是否通畅，尿管是否通畅，呼吸机运转情况，皮肤有无压红、破损、水泡等。4. 仔细观察病人：面色，引流液的量、颜色、性质，以判断有无腹腔内出血。生命体征的变化及病人苏醒情况。5. 观察有无呕吐现象，昏迷病人的头偏向一侧，以防误吸。6. 病人醒后应加强心理护理及解释工作。7. 病人的治疗和护理记录是否完成。（二十）外伤致重症颅脑损伤病人 的交接班重点1. 熟悉病人的病情、了解受伤的时间、原因

29、、外力作用的部位及伤后昏迷情况，CT结果，有无复合伤，既往病史，过敏史。2. 意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一，要密切观察意识障碍程度，如意识好转是病情好转的征象；伤后出现中间清醒期，则是硬膜外血肿的典型表现；出现进行性意识障碍，说明有进行性脑受压的存在，提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重，应立即报告医师进行处理。3. 检查病人的气管插管（或气管切开）和深静脉管的置管深度及是否通畅，尿管是否通畅，伤口有无渗血，呼吸机运转情况，有无自主呼吸，皮肤有无压红、破损、水泡等。4. 了解病人检查的阳性结果，出现高钠血症予禁钠，补充等渗或低渗液体治疗。严重高钠者，遵医嘱给予鼻饲大量白开水1000 - 1500ml/d。5. 密切注意病人的脑科观察变化，引流液的量、颜色、性质，生命体征的变化。有呕吐和昏迷的病人头偏