监理常用表式.docx

1、监理常用表式监理常用表式汇总上海申邑工程咨询有限公司监理办公室整理二五年五月目 录A类表（承包单位用表）.1A1工程开工/复工报审表.1A2施工组织设计（方案）报审表2A3分包单位资格报审表3A4 报验申请表.4A5工程款支付申请表5A6监理工程师通知回复单6A7工程临时延期申请表7A8费用索赔申请表8A9工程材料/构配件/设备报审表.9A10工程竣工报验单.10沪A1施工进度计划报审表.11沪A2施工机械、安全设施验收核查表.12B类表（监理单位用表）.13B1监理工程师通知单13B2工程暂停令14B3工程款支付证书15B4工程临时延期审批表16B5工程最终延期审批表17B6费用索赔表18沪

2、B1巡视旁站检查记录.19C类表（各方通用表）.20C1监理工作联系单.20C2工程变更单.21沪C1安全监理工作月报表.22沪C2专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查表.24监理样板表式.25旁站或巡视样本.25砼浇筑旁站记录样本.25钻孔灌注桩旁站记录样本.26回填土旁站记录样本.27锚杆及土钉墙工程旁站记录样本.28钢结构安装旁站记录样本.29防水卷材旁站记录样本.30门窗喷淋旁站记录样本.31接地电阻旁站记录样本.32管道水压试验旁站记录样本.33管道通球试验旁站记录样本.34检验批示范样本.35钢筋加工检验批质量验收记录表.35钢筋安装工程检验批质量验收记录表.

3、36现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表.37混凝土施工检验批质量验收记录表.38工程材料/构配件/设备报审表示范样本.39钢材报审表. 39水泥报审表.40给水管报审表.41监理附表.42附表1监理信息统计.42附表2项目监理机构资源配备表.43附表3现场标准养护室抽查记录表.44附表4项目监理现场工作考评表.45ISO9001运行所需表式.46文件发文登记表.46文件收文登记表.47记录清单.48会议签到.49A1工程开工/复工报审表工程名称： 编号：致： 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。 附：1、开工报告 2、

4、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A2施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：致： 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A3分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资格和施工能力，可以保证本工程项目按合共的规

5、定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合共额分包工程占全部工程合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A4 报审申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A5工程款支付申请表工程名称： 编号：致： 我方已完成了

6、工作，按施工合共的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） ；（小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并工程款支付证书。 附：1、工程量清单： 2、计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期 A6监理工程师通知回复单工程名称： 编号：致： 我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A7工程临时延期申请表工程名称： 编号：致： 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 附件：1、工程延期的依据及工期计算 合同

7、竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位（章） 项目经理 日 期 A8费用索赔申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位（章） 项目经理 日 期 A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号：致： 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经检查上

8、述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A10工程竣工报验单工程名称： 编号：致： 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 沪A1施 工 进 度 计 划

9、报 审 表工程名称： 编号：致： （监理单位） 现报上 年 季 月 工程施工进度计划请予以审查 附：施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 份 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章） 总监理工程师 日 期 沪A2施工机械、安全设施验收核查表工程名称： 编号：监理单位 ：根据本市建设工程安全监理工作要求， 工程的 施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将 报送给你们，请查收。 附件：施工承包单位项目负责人 日 期 监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用 不符合施工方案要

10、求，验收手续不齐全，整改后再报 总监理工程师： 安全监理人员：日 期： 日 期：本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份。B1监理工程师通知单工程名称： 编号：致： 事由： 内容： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B2工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B3工程款支付证书工程名称： 编号：致： （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写：

11、 ）。请按合同规定及时付款。 其中：1、 承包单位申报款为：2、 经审核承包单位应得款为：3、 本期应扣款为：4、 本期应付款为： 附件：1、 承包单位的工程付款申请表及附件；2、 项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B4工程临时延期审批表工程名称： 编号：致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理

12、工程师 日 期 B5工程最终延期审批表工程名称： 编号：致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B6费用索赔审批表工程名称： 编号：致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号，），索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同

13、意/不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 沪B1巡视旁站检查记录工程名称： 编号： 巡视旁站的工程部位： 承包单位 达到时间 日 时 分 离开时间 日 时 分 检查项目（强制性规范及图纸要求） 检查记录（实例数据及情况描述） 专业监理工程师/监理员： 日 期： 处理意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 C1监理工作联系单工程名称： 编号：致： 事由 内容 单 位 负责人 日 期 C2工 程 变 更 单工程名称： 编号：致： （监理单位） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代 表 人 日 期 一致意见

14、：建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 沪C1 安全监理工作月报表 （ 年 月第 期）工程名称： 施工承包单位：建设单位： 分包单位：施工现场安全情况评述安 全 监 理 工 作 （本 月 小 结 下 月 打 算）监理单位： 总监理工程师：报告日期：本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份。沪C2专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查表工程名称： 施工承包单位：安全监理方案审批手续（完整不完整X）施工机械验收手续(有无X)安全设施验收手续(有无X)安全交底已未备注（检查日期）对分包单位进场监理单位： 总监理工程师： 日 期

15、： 沪B1巡视旁站检查记录砼浇筑旁站记录（样本）工程名称： 编号：巡视旁站的工程部位： 承包单位 质检人员到岗 到达时间 日 时 分 本次浇筑数量 m3 离开时间 日 时 分 强度要求：C 检查项目（强制性规范及图纸要求） 砼强度： 坍落度：标准要求 CM CM 检查记录（实测数据及情况描述）1. 砼供应单位 1 2 3 配合比设计单位 2. 试件取得时间、数量： 第1组 时 分 砼单位 第2组 时 分 砼单位 第3组 时 分 砼单位 3. 坍落度检查：第1次 时 分 CM 第2次 时 分 CM4. 施工企业的施工机械建筑材料设备 是 否 符合施工方案和满足工序需要专业监理工程师/监理员： 日

16、 期： 处理意见：项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 使用说明：根据189号文规定需做旁站记录的分项工程有15项，现择其中一项作一示范样本供监理人员在填写时作参考。样本第1张在旁站时必须照样填写，样本第2张则供遇有情况时参照填写。 沪B1 巡视旁站检查记录钻孔灌注桩旁站记录（样本）工程名称： 编号：巡视旁站的工程部位： 钻机、 桩 承包单位 质检人员到岗 到达时间 离开时间 检查项目（强制性规范及图纸要求） 桩位测设（机架定位）；成孔（一清、孔深、孔径、沉渣厚度）； 下笼（焊接质量、吊筋长度）；下导管（二清、泥浆比重） 灌注水下砼（塌落度、充盈系数、浮浆高度） 本项目：设计桩顶标高

17、 M,设计桩底标高 M，设计桩长 M；吊筋长度 M，磨盘标高 M，理论计算砼方量 ；浮浆高度 M检查记录（实测数据及情况描述） 月 日 开钻 月 日 成孔。实测孔深 M。 钢筋笼焊接符合设计要求，吊筋长度 M,二次清孔 月 日 - 泥浆比重： 沉渣 CM.灌注砼过程中坍落度实测二次： CM, CM. 浇灌砼时间 - 。实际砼方量 m3，实测泥浆高度 M。专业监理工程师/监理员： 日 期： 处理意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 沪B1 巡视旁站检查记录回填土旁站记录（样本）工程名称： 编号：巡视旁站的工程部位： 承包单位 质检人员到岗 到达时间 日 时 分 离开时间

18、日 时 分 检查项目（强制性规范及图纸要求）(1) 所填基坑、槽等部位分项（分部）工程必须已检查验收合格；(2) 土方回填前须清除基坑（槽）内的垃圾、杂物，抽除积水和淤泥；(3) 验收基坑（槽）底标高；(4) 填方土料应符合设计或规范要求；(5) 土方回填厚度、压实遍数、压实系数应根据（回土土质、所用机具）确定；详见GB50202-2002表6.3.3检查记录（实测数据及情况描述）(1) 回土工程部位坑（沟槽）是否符合设计及规范要求； 是 否 (2) 回土土源是否符合设计及规范要求； 是 否(3) 每层回土厚度和压实遍数是否符合设计及规范要求； 是 否专业监理工程师/监理员： 日 期： 检查结

19、论及处理意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 沪B1 巡视旁站检查记录锚杆及土钉墙工程旁站记录（样本）工程名称： 编号：巡视旁站的工程部位： 承包单位 质检人员到岗 到达时间 日 时 分 离开时间 日 时 分 检查项目（强制性规范及图纸要求） 1、锚杆土钉长度，设计值为 2、锚杆锁定力 3、锚杆或土钉位置（标高、间距） 4、钻孔倾斜度 5、浆体（设计配比） 6、注浆量（按设计要求或施工组织设计要求） 7、土钉墙面厚度 mm (设计值) 8、墙体强度（通常不能做，需要试样送检） 检查记录（实测数据及情况描述） 1、构件位置是否符合设计及规范要求； 是 否 2、钻孔直径、深

20、度、角度是否符合设计及规范要求； 是 否3、锚杆锁定力是否符合设计及规范要求； 是 否4、土钉插入长度是否符合设计及规范要求； 是 否5、注浆配比、压力及注浆量是否符合设计及规范要求； 是 否6、土钉墙面厚度是否符合设计及规范要求； 是 否专业监理工程师/监理员： 日 期： 处理意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 沪B1 巡视旁站检查记录 钢结构安装旁站记录（样本）工程名称： 编号：巡视旁站的工程部位： 钢柱安装 承包单位 质检人员到岗 到达时间 离开时间 检查项目（强制性规范及图纸要求）1 施工机械数量及运行，特殊工种人员持证上岗；2 钢柱进场质检验收，中心线及标高

21、基准标记齐全，主要表面不应有疤痕、污垢；3 建筑物定位轴线，基础上柱的定位轴线和标高，地脚锚栓的规格、位置及固定 ；4 是否符合施工方案进行安装，安装偏差检测；5 上述项目一般应先检查资料后核对实物。检查记录（实测数据及情况描述） 1、现场施工安装技术负责人已到岗；（有关操作人员上岗证已事先检查符合要求）。2、吊装设备完好（汽车式起重机）；经纬仪二台，水平仪一台，螺栓枪 把。3、现场检查，砼基础、地脚螺栓无变形、受损。但存在个别钢柱因场地积水导致表面污染和局部底漆脱落。4、复核地脚螺栓位置：标高0.000，中心偏移均符合5.0mm的规范要求。5、钢柱吊装后，即进行螺栓固定，外露丝扣均大于2扣。

22、专业监理工程师/监理员： 日 期： 处理意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 沪B1 巡视旁站检查记录 防水卷材旁站记录（样本）工程名称： 编号：巡视旁站的工程部位： 承包单位 质检人员到岗 到达时间 日 时 分离开时间 日 时 分检查项目（强制性规范及图纸要求）防水卷材分项工程在铺贴过程中的相关强制性标准：1 防水卷材必须符合国家产品标准和设计要求； 2 用于检查防水材料的试件，应在材料堆放场地随机抽取，取样应符合规定；检查记录（实测数据及情况描述）1 防水施工时天气为 ，基层 是 否 干燥；2 防水卷材设计厚度为 ，实测厚度为 ；3 屋面设计坡度为 ，卷材铺贴方向为

23、平行 垂直屋脊；卷材铺贴时胶粘剂涂刷是 否 均匀，卷材下面的空气是 否排尽，并压实粘结牢固；4 防水卷材铺贴的搭接宽度实测为 ， 是 否 符合施工规范要求（规范要求为 ）；5 天沟、水落口、泛水、变形缝和伸出屋面管道等的防水构造是 否符合设计要求，天沟（檐沟）的排水坡度是 否 符合设计要求；6 特殊工程人员持证上岗： 是 否；专业监理工程师/监理员： 日 期： 处理意见：1.本次卷材铺贴施工中，施工单位是否有违反工程强制性标准的行为：是 否2.在旁站过程中是否有质量问题： 否 是 问题及处理情况描述：项目监理机构（章） 专业监理工程师： 日 期： 沪B1 巡视旁站检查记录 门窗喷淋旁站记录（样本）工程名称：