抗菌药物合理使用原则优质参考.docx

1、抗菌药物合理使用原则优质参考抗菌药物合理应用指导原则(草案) 抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。一般可分为杀菌剂与抑菌剂两类。抗菌药物的合理应用体现在药物品种、剂量、时间、途径、病人、疗程及治疗目标均是适宜的，目的是在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。 参照国家和军队卫生部门的有关规定，结合我区实际情况，制定本抗菌药物合理应用指导原则。 一、基本原则 1各单位对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。 2抗菌药物用于细菌、真菌

2、、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。 3严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。 4使用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先依临床病情，可能的病原体，当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。 5对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。 6在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。 7抗菌药物品种不宜频繁更换

3、，一般应观察72小时，重症一般观察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。 8抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。 9提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。 10严格掌握抗菌药物的预防用药。 11严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。 12在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。 13对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群

4、失调和细菌耐药性的产生。 14使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。 15加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。 16对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。 17抗菌药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRP），有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、型-内酰胺酶的检测。 18

5、各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。 19抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。 20制订抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本-效果比。 二、抗菌药物分线管理原则 (一)抗菌药物分线原则 1第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 2第二线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。 3第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。 (二)抗菌药物分线使用管理 1根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需

6、要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。 2根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。 3下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。 （1）感染病情严重者如：败血症、感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病人；脏器穿孔者；感染性心内膜炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。 （2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；艾滋病病人。 (三)抗菌药物使用分线见表1。 三

7、、抗菌药物预防性使用原则 抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。 (一)抗菌药物预防应用的原则 1综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才能酌情应用,见表2。 2常见疾病的预防用药见表3。 3外科围手术期预防用药 围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物，其预防

8、用药原则： （1）清洁的手术：大致可分甲、乙两类。 甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。 （2）清洁但易受污染的手术。 手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时。 （3）污染的手术。 对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后

9、用药为4872小时，药物选用按治疗用药方案进行。 （4）围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.51小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。术后按上述原则用药。 （5）预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。 (二)抗菌药物预防性应用的注意事项 1已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。 2预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。 3清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。 4在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。 5消化

10、道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。 四、抗菌药物的联合治疗原则 联合应用抗菌药物适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。 1致病菌不明的严重感染。 2单一药物不能有效控制的混合感染。 3单一药物不能有效控制的严重感染。 4单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。 5联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。 6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。 五、抗菌药物经验治疗原则 抗菌药物的经验治疗直接关系到病人的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。 1须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐

11、药谱；了解本地区与本单位重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率产超广谱-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）,常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。 2在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。 3在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌

12、及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。 4掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。 5抗菌药物经验治疗用药可参考表4。六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项 (一)肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项 1.肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小；病人肾功能损害程度；肾功能对抗菌药物药代动力学的影响；血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。肾功能减退时抗菌药物品种选择见表5。肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表6。 2.肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整 估计法：若抗菌药物绝

13、大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过下表进行估算。 附表 肾功能减退时给药剂量的估计 肾功能试验 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 内生肌酐清除率（ml/min） 90120 5080 1050 38 周围血像WBC12109/L，N80% 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 有多器官功能衰竭 糖尿病酮症酸中毒 心肺复苏后 中性粒细胞减少 中性粒细胞1109/L 细胞免疫功能低下、抗体生成障碍 与急性传染病有密切接触史。 进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作 表3 常见疾病的预防用药 常见疾病名称 预防用药指征 预防用药方法 上呼吸道感染 病毒感染并伴有下述一项者： 疑有继发细菌感染

14、 年龄60岁 周围血像WBC10109/L，N80% 针对病原菌选药，以-内酰胺类药物为佳 菌尿症 下述需插导尿管及留置导尿管者 妊娠期妇女，老年人 中性粒细胞1109/L 免疫功能低下者 插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1g或诺氟沙星0.2g，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物，进行治疗用药。留置导尿者在拔管时追加1次药物 肠源性感染 重度免疫缺损 各种原因所致休克 器官或骨髓移植受体 中性粒细胞1109/L 重症肝炎，肝昏迷 严重烧伤病人 接受结肠-直肠手术者 多器官功能衰竭 危重期进行消化道局部去污染，选用多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B

15、等，也可口服链霉素及制霉素 感染性心内膜炎 风心病、先心病，人工瓣膜病人伴有下列一项： 进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作 尿路或胃肠道手术或其他侵入性操作 术前静脉用青霉素80万U160万U，术后同量q8h12d；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6g或克林霉素0.3g或庆大霉素8万U肌内注射或静滴，术前一次，术后8h再用一次 术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万U静滴，术后用药q8h1d；预防肠球感染可用万古霉素0.4g静滴12次（间隔8h） 真菌感染 长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人 细胞免疫功能低下者 面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者 经常观察有无表浅真菌

16、感染（如口腔、会阴部位） 定期送咽拭子、尿、大便真菌培养 如涂片或培养发现真菌，应根据致病菌及药敏治疗 风湿热复发 反复发作的链球菌咽炎青少年。 有风湿热病史者 有风湿性心瓣膜病者 长效青霉素120万u肌内注射，每月一次，持续5年以上（或用至25岁） 青霉素过敏者改用红霉素0.2g bid定期服用 流行性脑脊髓膜炎 有密切接触的家属、陪护、医务人员 磺胺嘧啶12g/d，小儿0.250.5g/d，分2 次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0.40.6g/d，小儿10 mg/kgd-1，1岁，减半，q12h2d 结核病 PPD试验阳转需用药物治疗的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿 PPD

17、试验阳转或前后2次比较硬结直径增大6mm者 与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员 有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者 异烟肼：成人0.3/d，小儿510mg/kgd-1，疗程0.51年，以较长时间为妥 百日咳 近期有百日咳接触史的7岁以下儿童 红霉素50 mg/kgd-12w，或克拉霉素7.5mg/kg. po.bid2w 霍乱 流行地区或密切接触者 流行期间非典型腹泻 四环素0.25 qid或多西环素 0.10.2 bid3d 卡氏肺孢子虫感染 爱滋病病人 长期应用激素及免疫抑制剂者 器官或骨髓移植受体 SMZ 25 mg/kgd-

18、1，TMP 5 mg/kgd-1，分二次口服，持续用药（或定期清扫） 危重型肾综合征出血热 24h尿量442 mol/L(5mg/dl) 肺水肿、咯血 青霉素G80万u160万u iv q8h或头孢噻肟钠1g iv q8h，危重期间35d 重症肝炎 肝性脑病 重度腹水 使用激素 定期进行咽部、粪便菌群调查 消化道局部去污染 肝性脑病可选用头孢噻肟钠 新生儿感染的预防 产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染 新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时 有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等 产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分

19、娩的新生儿 可选用青霉素20万u q8h3d或氨苄西林0.125 iv q8h3d；可分别选用苯唑西林0.1、青霉素20万u、氨苄西林0.1，静脉用药q8h3d；氨苄西林0.1或头孢噻肟钠0.1 iv q8h3d 衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼 放疗后感染 放疗后中性粒细胞1109/L 各个部位有放射性溃疡 消化道去污染 菌群调查 根据优势菌选药，用药57d 皮肤病感染 大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者 自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素者 定期菌群失调者 可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用SMZ-TMP（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服 表4 抗菌药物经验

20、治疗选用药物参考 感染种类 （临床诊断） 相伴情况 可能致病菌 抗菌药物 首选药物 可选药物 败血症 皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史 葡萄球菌属主要为金黄色葡萄球菌 苯唑西林（或氯唑西林）头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类 林可霉素、克林霉素、红霉素、（去甲）万古霉素、氟喹诺酮类注射剂 大面积烧灼伤 葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A组溶血性链球菌、真菌等 哌拉西林等+氨基糖苷类、苯唑西林（或氯唑西林）、氟康唑 头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类 气管切开、呼吸器、抗菌药物应用、慢性肺部感染 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌 哌拉西林

21、等+氨基糖苷类、氯唑西林 头孢他啶、头孢哌酮、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类 吸入性肺炎（院外） 口腔厌氧菌 大剂量青霉素 氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸 （院内）保留导尿、尿路手术操作、前列腺肥大等 肠杆菌科细菌、厌氧菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属 哌拉西林+甲硝唑 哌拉西林等+氨基糖苷类，阿莫西林+舒巴坦、苯唑西林（或氯唑西林） 庆大霉素+克林霉素或氯霉素、氨基糖苷类+哌拉西林或第三代头孢菌素、（去甲）万古霉素 妇科手术后、流产分娩后 脆弱拟杆菌、B组链球菌、肠球菌属、大肠杆菌 哌拉西林+甲硝唑、氨苄西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉维酸） 氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素

22、 胆管、肠道手术 肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌 哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉维酸） 头孢曲松或头孢哌酮，庆大霉素或妥布霉素+氯霉素或克林霉素 保留静脉补液导管、人工装置 肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、念珠菌属 苯唑西林+氨基糖苷类、氟康唑 第三代头孢菌素、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类 感染性心内膜炎 败血症、肺炎等严重感染 金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、产碱杆菌等 苯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类 （去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类 人工瓣膜置换术后心内膜炎（早期术后2个月内） 葡萄球菌属、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、类白喉杆菌、念珠菌属

23、苯唑西林（或哌拉西林等）+庆大霉素（或阿米卡星）、氟康唑 （去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类 嗜毒者静脉注射毒品 金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、D组链球菌 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类 （去甲）万古霉素，氨基糖苷类+哌拉西林 静脉补液（保留静脉导管） 葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌属 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类 （去甲）万古霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类注射剂 口腔、尿路手术或操作（原有心脏病变） 草绿色链球菌、肠球菌属 青霉素+氨基糖苷类 氨苄西林+氨基糖苷类，（去甲）万古霉素 人工瓣膜置换术后心内膜炎（迟发，术后2个月以上） 草绿色链球菌、肠杆菌科细菌

24、、葡萄球菌属、肠球菌属 苯唑西林+氨基糖苷类 （去甲）万古霉素，氨苄西林+氨基糖苷类 化脓性心包炎 金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类 （去甲）万古霉素+哌拉西林 脑膜炎 年龄60岁 同上，另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌、李斯特菌 哌拉西林+氨基糖苷类 第三代头孢菌素 脑外科手术后 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌 苯唑西林（或氯唑西林）、第三代头孢菌素（铜绿假单胞菌用头孢他啶） 头孢他啶等第三代头孢菌素+氨基糖苷类 脑外伤 3d 内 肺炎球菌、A组溶血性链球菌 治疗同成人脑膜炎 4d以上 同脑外科手术后脑膜炎 治疗同脑外科手术后脑膜炎 脑脓肿 继发于鼻窦炎或伴紫绀的先天性心脏病 草绿色链球菌 青霉素（大剂量） 氨苄西林或（去甲）万古霉素或头孢呋辛 继发于中耳炎、乳