二级医院评价标准.docx

1、二级医院评价标准二级医院评价标准评价要点备注第一部分 改善服务环境，提高患者满意度1.1 落实省政府立项挂牌任务，做好自助机配备及预约诊疗工作。 (院办公室）【】1. 列入立项挂牌中自助设备配置任务的医院有指定部门和人员负责省政府立项挂牌任务，定期上报自助机配备情况。未列入自助设备配置任务的医院根据医院实际配置自助设备，并至少配置1台自助设备。2.实地复核自助设备配置情况达到省政府立项挂牌办理任务量化目标要求。3.门诊预约可精确到小时。4.门诊预约方式达2种以上。【】符合“”，并1.完成2016年度配置自助设备任务目标。2.所有自助设备功能完好。3.门诊预约可精确到半小时。4.门诊预约方式达3

2、种以上。【】符合“”，并1.超出2016年度配置自助设备任务目标。2.制定具体举措，提高自助机使用效率，推动落实预约诊疗成效。3.门诊和住院的医技检查可以实现预约。4.门诊预约诊疗率达10%以上。1.2 逐步完成改善医疗服务行动计划。 (党办）【】在2015年医院评价第一部分检查项目外（指：福建省进一步改善医疗服务行动实施方案（2015-2017年度）40条措施中的第6（设置醒目标识）、34（注重患者心理疏导）、35（注重保护患者隐私）点以及自选项目7项，共计10项），在其余30项行动内容中任选15项开展。2016年重点做好预约诊疗、日间手术、医疗质量、信息推送、结算服务、药事服务、急诊急救、

3、优质护理、中医医疗、人文关怀等10项工作。要求：1.各项行动有制度、有相关的会议及文件记录。2.各项行动内容涵盖任务全部完成。【】符合“”，并1对行动内容的执行情况进行有效监管、监管有结果有记录。2. 执行情况有特色，有创新，有成效（有统计数据或事例支撑，内容详实），并对外宣传。【】符合“”，并持续改进有成效。1.3 持续改进医疗服务行动。【】2015年医院评价第一部分检查项目，经整改全部达到2015年医院评价标准C等级。【】符合“”，并2015年医院评价第一部分检查项目中未达到2015年医院评价标准B等级的项目中，至少30%升级为B等级。【】符合“”，并2015年医院评价第一部分检查项目中经

4、整改全部达到2015年医院评价标准B等级。第二部分 加强医疗质量监管，规范诊疗行为2.1.1 急诊科设置、设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。（县级医院必选）（急诊科）【】1. 急诊科布局、设备设施基本符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。2. 急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。 【】符合“”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区紧邻，每床净使用面积不少于12平方米。【】符合“”，并急诊科有较完善的急诊手术室，重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。2.1.2 急诊科医护人员配备符合要求。（县级医院必选）（急诊科）【】1. 急诊医师、护士配置基本满足急诊工作需要。 2.

5、 急诊医师、护士经过急诊培训，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。【】符合“”，并1. 固定急诊医师、急诊护理人员不少于在岗急诊医师、护理人员的75%。2. 急诊医师、护士定期接受技能再培训，不断提高急诊抢救水平。 【】符合“”并有急诊医师、护士培训考核机制，并落实到位。2.1.3 落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（县级医院必选）（急诊科）【】1. 落实首诊负责制、急危重症患者实行“先抢救、后付费”制度。 2. 建立急危重症患者抢救协作协调机制，落实急会诊制度，保障急危重患者优先收住入院，得到及时救治，保持绿色通道畅通。 3. 建立重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、

6、急性颅脑损伤、脑卒中、急性呼吸衰竭）急诊服务流程与规范。 4. 重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 【】符合“”，并1.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转科、转诊有病情交接。 2.重点病种抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 【】符合“并1. 有急诊信息网络支持，有急诊与院前急救、急诊与院内相关科室的信息对接，急诊科能够在患者到达前获取患者信息，提高效率。 2. 急性ST段抬高心肌梗死等病种医疗救治能力提升、成效明显。 2.1.4 落实院前医疗急救管理办法、福建省救护车管理暂行办法、福建省规范院前急救管理工作实施方案（2014-2015年），规范院前急

7、救管理和救护车管理。（县级医院必选）（急诊科）【】1. 急救网络医院按照“120”指挥和调度开展院前医疗急救工作，无拒绝、推诿或者延误院前医疗急救服务。 2. 购置救护车向核准执业的卫生计生行政部门备案。 3. 救护车设备齐全。 4. 救护车标志图案、标志灯具和警报器符合国家、行业标准和有关规定。 5. 建立健全救护车管理规章制度。【】符合“”，并1. 做好现场抢救、监护运送、途中救治和医院接收等记录及保管工作。2. 救护车管理到位，建立管理档案，记录救护车配置、使用、查验、报废等内容。3. 院前急救、救护车出车收费标准按照物价部门核定的标准执行。【】符合“”，并急诊网络医院救护车配备的数量达

8、到福建省救护车管理暂行办法的要求，即按照200张床位配置1辆救护车，超过1000张床位配置不少于5辆救护车，配备1-2辆急救（监护型）救护车。2.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定细化本院临床路径执行文件，实施教育培训。（质控科）【】1有临床路径实施科室和实施病种目录，有临床路径文本。2有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3对相关的科室人员实施临床路径教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。5. 在原卫生部下发的296各临床路径病种中遴选病种，二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、普外

9、科、妇产科主要病种；专科医院开展已印发的与本院有关的所有病种临床路径或不少于10个病种临床路径管理，应当包括本院主要病种。【】符合“”，并依据临床诊疗指南、临床技术操作规范、国家基本药物目录和中国国家处方集等规范性文件，结合本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，制定本地化临床路径。【】符合“”，并根据本地病种修订文本、优化路径。2.2.2 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。（质控科）【】1有对执行“临床路径”的病例进行监测的相关规定与程序。2对执行“临床路径”的病例，有将平均住院

10、日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。3. 符合进入临床路径管理标准的病例有专门科室统计数据。【】符合“”，并1.符合进入临床路径管理标准的病例入组率50%，入组完成率70%，变异率20%。1. 每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。2. 实行临床路径管理的病种患者平均住院日较2013年降低。3. 实行临床路径管理的病种患者平均住院费用较2013年持平或下降。4. 符合进入临床路径管理标准的病例变异率15%。5. 实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的25%以上。【】符合“”，并1. 实行临床路径管理的病种患者平均住院日较20

11、13年降低0.5天以上。2. 持续改进有成效。3. 实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%以上。2.2.3 建立临床路径信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径管理。（质控科）【】1有临床路径信息平台，与医院电子病历信息系统对接。2对临床路径病种的治疗、护理等各环节实时监测。3. 实现智能化临床路径医嘱管理。【】符合“”，并1 临床、医技科室、药学负责人及职能部门对实施临床路径的进行监管并纳入质量管理体系。2通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。【】符合“”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径管理。2.3 推进医院检查

12、结果互认工作。（医务科）【】1医院应参加国家或省级临床检验室间质评，且年度质评合格。（检验科）2. 医学影像诊断质量经省级放射诊断质控中心检查合格。（医学影像科）【】符合“”，并1. 医院门诊系统实现持社保卡就诊患者检查结果互认主动提醒功能。2. 医院有促进医师开展检查结果互认的具体措施。2.有定期对医师认可外院检查结果互认次数和网络调阅率进行统计、分析。【】符合“”，并根据统计分析结果，落实改进措施，逐年提高调阅率，有效推进检查结果互认。2.4.1按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。建

13、立出院病案信息的查询系统。（病案室）【C】1.设置病案科（室）。2.配置的病案管理人员满足日常工作需要，形成梯队，病案科（室）病案管理专业或有医疗相关知识和技能人员占比50%。3.有从事医疗相关或管理的高级职称人员负责病案科（室）。4.配备有出院病案信息的查询系统，病案首页内容完整、准确。5.出院病案信息的查询系统功能完善，可实现：（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。（3）能提供5年以上病案首页完整信息。【B】符合“”，并1.医院医疗质量管理相关部门、病案科以及各临床科室对病案首页书写规范进行定

14、期监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。2.病案室有专职人员负责病案管理。【A】符合“”，并1.病案科（室）负责人具有医疗相关或管理的高级职称，且从事病案管理五年以上。2.病案管理专业人员占比80%。2.4.2采用卫计委发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（病案室）【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有医学知识与技能。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，病案管理员可按分类规则实施编码，病案室有修改更正的相关记录。【B】符合“”并1.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。2.落实培训计划，提

15、供技术支持，提升培训与教育质量。3.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码的准确性进行质控、评价，提高编码质量。【A】符合“”，并1.编码员编码准确性不断提高，获得编码证的编码员人数能满足医院的工作需求。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。2.5.1 开展处方点评，建立药物使用评价体系。（药剂科）【】1有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2每月至少抽查100张门、急诊处方（其中自费处方20张），出院病历30份进行点评。3对不合理处方进行干预。【】符合“”，并1医院应对血液制品

16、、中药注射剂、肠外营养制剂、辅助治疗药物等特定药物使用情况进行专项点评。2每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于2次。3定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。【】符合“”，并1每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。2根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。2.5.2 加强辅助治疗药品使用管理。（药剂科）【】1. 医院有指定部门负责辅助治疗药品使用管理，组织健全，责任明确。2. 建立辅助治疗药品使用管理制度。3. 建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案。【】符合“”，并1. 定期开

17、展检查分析，每月对进入本机构药品消耗金额排名前二十位的辅助治疗药品进行专项处方点评。点评时随机抽取（抽取时用药科室覆盖率应90%）每个药物门急诊处方不得少于50张、住院病历不少于30份进行点评(同一通用名如规格、厂家、剂型不同，须分开点评)。点评内容按医院处方点评管理规范(试行)（卫医管发201028号）要求，对处方（含医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。2. 每个药物每月点评结果按医院处方点评管理规范(试行)要求进行判定，处方或住院医嘱用药不适宜率均应10%，超过10%应进行预警。对连续三个月均进入排名前二十位，且第三个月

18、用药不适宜率仍然超过10%的药物，医院应停止使用，且本年度内不得恢复使用。3. 加强对运行期病历住院医嘱点评，及时干预不合理用药行为。4. 辅助治疗药品使用管理纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。【】符合“”，并根据点评结果，落实整改措施，持续改进有成效。2.5.3 建立超药品说明书管理制度。(药剂科）【】1. 医院有指定部门负责超药品说明书使用管理。2. 建立并落实超药品说明书管理制度和临床超药品说明书用药审核流程。【】符合“”，并1. 定期开展检查分析，每季度至少点评一次，并形成分析报告，提出针对性的整改措施。2. 落实处方管理办法有关规定，对未按规定超说明书用药的处方（或医嘱）视为超常处

19、方，对连续三次未按规定超药品说明书用药的医师，医院应予以警告、限制其处方权；对限制处方权后仍未按规定超药品说明书用药的，应限制其所有相关药品处方权1-3个月。【】符合“”，并根据点评结果，落实整改措施，持续改进有成效。2.5.4 严格落实药品集中采购规定。医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（药剂科）【】1严格落实药品集中采购规定、执行药品集中采购中标结果；医院使用的药品（不含中药饮片、麻精毒放等特殊管制药品）必须全部通过福建省药械集中采购网进行网上阳光采购。2. 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优

20、先使用国家基本药物的相关规定。3定期对医院基本药物使用率进行统计，分析。4. 开展基本药物培训。5. 医院HIS系统对基本药物有提醒标示。【】符合“”，并有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评和激励机制。【】符合“”，并统计医院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。其中二级综合医院配备基本药物销售额占全部药品总销售额的比例应达到40%以上，二级专科医院比例应达到30%以上。2.5.5 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（药剂科）【】1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2召开抗菌药物管理

21、小组会议4次/年。3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4. 组织开展门诊、急诊抗菌药物静脉使用情况的监测。5对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。6. 抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率符合关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医发201542号）。【】符合“”，并1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2定期对门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量进行监测与评价分析，门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量与上年度持平或有下降。3. 及时将医疗机构抗菌药物评价指标汇总表报送至市临床用药质控中心。4医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【】符合“

22、”，并有干预前后分析报告，体现持续改进。2.5.6 根据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（药剂科）【】1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。【】符合“”，并1有“特殊管理的抗菌药物”管理标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。

23、2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。【】符合“”，并1. 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。2. 抗菌药物使用合理性持续提高。2.6 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。（设备科）【】1.严格执行省级高值医用耗材集中采购结果。2.所有高值医用耗材应依托省级药械采购平台实行阳光采购，不得采购标外产品。3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储

24、存管理、档案管理、销毁记录等）。4.建立植入性医疗器械生产经营企业资质审核制度，对植入性医疗器械生产经营企业提交医疗器械生产企业许可证、医疗器械注册证、医疗器械经营企业许可证及产品合格证明等资质，按照相关法律法规的规定进行审核审验。5.加强植入性医疗器械的信息管理，建立健全植入性医疗器械采购、入库、出库、使用、报废等核查制度，详细记录产品类别、企业名称、产品名称、原产地、规格、型号、有效期、出厂日期、生产批号、灭菌批号、采购日期、采购价格、数量、采购金额等相关信息，实现来源可追溯、去向可查询。6.医务人员在使用植入性医疗器械前，要核对有关信息，严格按照相关诊疗规范使用，并向患者或其家属履行告知

25、义务，签署知情同意书，在病案中记录植入性医疗器械相关信息。7.有不良事件监测与报告制度与程序。【】符合“”，并1主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。2有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。【】符合“”，并有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。2.7.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。（院感科）【】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.按照医院感染监测规范要求开展医院感染监测，有监测计划，并有记录。【】符合“”，并1.定期对医院感染监测进行总结与分析，对异常数据分析

26、，包括失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2.对监测数据的真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。3.对监测数据能及时反馈临床，并有记录。4.医院信息系统能满足医院感染监测的基本要求，包括数据录入（提取）、查询、统计分析等。【】符合“”，并1.医院信息系统能按要求统计医院感染管理质量控制指标（2015年版）。2.医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。3.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息，本单位的监测结果与市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染管理水平

27、不断提高。2.7.2有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（院感科）【】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.落实多重耐药菌控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.洗手设施和手卫生用品能满足临床需求，提高手卫生依从性和正确率。【】符合“”，并1.科室对多重耐药菌防控措施落实情况进行自查，有对存在问题分析、总结和改进措施。2.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，定期对多重耐药菌流行情况及细菌耐药性进行统计分析，并及时反馈到医务人员，方便查询。3.院

28、感科定期对多重耐药菌医院感染情况进行监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【】符合“”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的需求。2.7.3血液透析医院感染预防与控制。（有开展血透的县级医院必选）（院感科）【】1.规章制度和记录准确并齐全。2.建筑布局、分区和流程合理，洁污分开。3.严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度。4.水处理设备、血液透析机等血液透析设备设施配置符合国家标准要求，管理规范。5.开展环境卫生学监测（包括透析用水、透析液质量监测）。6.配备相应的防护用品，医务人员职业防护规范。【】符合“”，并1.

29、科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。3.环境卫生学监测结果不达标时，应进行原因分析、制定整改措施、实施整改效果追溯及效果评价。【】符合“”，并1、有血液透析相关感染的目标性监测，并对监测结果进行分析与总结。2、职能部门应对职业暴露工作人员进行定期随访、汇总、分析、反馈。2.8.1 医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。（输血科）【】1.医院有输血管理的相关工作制度。2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。【】符合“”，并1.医院有开展围手术期血液保护等输血技术的管理规定。2.异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。【】符合“”，并1.异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。2.开展自体输血。2.8.2建立输血信息管理系统，做好血液入库、贮存和发放管理。（输血科）【】1.有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。（1）血液的出入库记录完