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1、版KTQ标准解说版本2015版KTQ标准中文版一.以患者为中心一.患者医疗的基本条件主要内容：患者的医疗基本条件，患者通过怎样的途径了解医院状况，如何到达。医院进行诊断治疗病人的根据，必须遵循国家指南制定适应本医院情况的指南和标准。医院如何保障患者及家属的权利，如何说明患者的义务。患者的就医环境，在饮食方面如何规定，提供怎样的服务。1.1.1.医院的可及性及入院安排1.医院的可及性；停车位情况（含残疾人专用车位）； 城市公共交通及标识标牌体系。2. 医院室内外的标识标牌及道路指引体系。医院位置知晓，停车管理，院内的指示。3. 平诊的入院流程安排；入院的准备事宜；与转诊医生的配合；患者入院的交接

2、流程。患者的入院处，及入院的相关制度及指引4. 针对患者患有精神疾病、中毒、具有自杀倾向、是犯罪嫌疑人等各类特殊情况的紧急接诊安排。特殊病人的应急处置，就诊安排（包括急危重症病人的就诊、急诊病人的安排）门、急诊的就诊分诊5. 知患者及其家属或陪护人相关入院准备事宜。入院流程6. 建立平诊及急诊的跨科室床位分配管理体系。床位安排1.1.2. 指南和标准1.执行国家医疗机构以及专业医疗协会的指南与决议。教学丛书、医疗原则、临床诊疗指南等2. 护理相关专业标准。护理常规，如广东省卫生厅下发的：广东省医院临床护理服务质量评价指南临床护理技术规范3. 临床路径（包含不同专业科室、 多种职业群体）、临床指

3、南、护理标准、操作说明、流程描述、标准操作规程（ SOP）。医院内部建立临床路径、指南、操作规范；医院各科建立诊疗常规、操作规范、护理常规等。4. 若发生了偏离诊疗指南标准及临床路径的情况，则当对其进行系统的记录与分析。建立临床路径质控管理标准，每季度进行分析，校正。1.1.3 患者知情与患者参与1.保障患者的权利；考虑患者的意愿、授权声明及委托照管情况。制定患者权利的保护制度，如：患者权利内容的上墙；考虑患者选择权利；授权委托书2. 遵照法律要求而对患者进行告知工作。患者知情同意管理3. 在治疗期间，提供各类健康教育信息资料和媒介。健康教育，如：印刷宣传单张，开展讲座、咨询等4. 让患者参与

4、配合治疗疾病。知情告知，如：患者病情的告知，相关规定，医生个人介绍等。5. 让家属及陪护人参与配合。未成年人、不能自理的患者与家属参与。6. 如何处理外语患者。医患沟通，如：医院标识需要中英文两种字体，对于聋哑人建立沟通。7. 尊重个人私密空间。患者隐私的保护8. 提供诸如宗教关怀、心理照料、危机干预的特殊治疗项目。特殊治疗，如：对特殊群体患者（例如：失语、失聪、暴力倾向、产后抑郁）的特别服务规定（例如：咨询，心理治疗，危机干预）9. 就特定疾病而对患者进行培训。患者培训，医院对患者及其亲属的培训课程的规划（例如：妊娠合并糖尿病孕妇健康教育制度、乳腺癌患者健康教育制度、孕期健康教育制度、高血压

5、健康教育制度等)10. 与各类患者自助组织保持合作。红十字会、医院建立母婴俱乐部，微信群，QQ交流群等组织1.1.4 饮食和服务1.在患者的宗教、文化诉求的基础上，提供饮食。文化和宗教2.在患者入院时系统评定其营养情况。营养评估3. 以营养手段辅助疾病治疗、优化治疗方案；对营养不良或有吞咽障碍的高危患者采取特别饮食措施。食物供应4. 使用测量技术对患者营养状况进行监测。营养监测5. 提供营养、饮食咨询和营养医疗服务；根据病情需求而辅助患者进食。营养指导6. 病房、等待区和治疗区的设施与配置。病房设施7. 如何处理、保管患者的贵重物品。贵重物品的保管8. 为特定患者群体、家属和陪护人提供空间场所

6、。等候区域一.急诊医疗医院面对患者的突发情况，急诊部需要做接诊准备，要求有急诊的组织机构。这涉及到如何建立急诊分级体系、流程、原则，初步诊断的制度，如何处理转诊机构。1.2.1初步诊断和初步治疗1.急诊的接诊准备和组织结构。急诊出诊的组织结构，急诊接诊工作的科室安排，人员配备，急救设备，制度与流程2. 如何从现场急救人员处或救护车接收患者入院；采取可靠的患者身份识别措施（例如手腕带）；让家属及陪护人参与配合。院前急救工作制度、急诊入院流程、身份识别、家属参与。1.在员工资源调配的基础上建立急诊分级体系。分级分诊管理：如：急诊预检分诊管理；急诊危重病人抢救绿色通道管理、急诊住院医疗服务标准及流程

7、，急诊服务流程与服务时限制度。4. 急诊医疗的规则与流程；初步诊疗的标准、规定、责任制度、用时标准。初步评估，临床诊断和初步抢救治疗5. 急诊医疗的文档记录；内部床位调节。病历书写6. 临床前处理及临床处理的组织结构；与急救机构保持协作。临床诊断和初步治疗措施，急诊转入一.平诊、门诊医疗主要内容：规划、协调、利用院前检查结果。门诊部的规划、管理组织机构及流程管理。门诊手术的组织机构要求，医院如何规划手术的组织结构，整个流程。术后监督，注意事项。1.3.1平诊、门诊的诊断与治疗1.如何规划、协调、利用院前检查结果。检查资料共享，检查结果互认2. 专科门诊、特殊门诊、精神门诊；门诊诊疗与住院诊疗之

8、间的联结；在患者转入住院治疗时，应保证门诊及住院区之间的信息沟通的可追溯性和连贯性。门诊的划分与管理;专家门诊的管理规定；特殊患者就诊要求；门诊病历的书写；门诊流程3. 保证门诊可以长期进行后续诊疗，以确保治疗的连贯性。定期坐诊，如：专家的出诊率4. 通过建立统一的患者管理体系之类的方式， 协调完成平诊患者入院前所需解决的包括诊断、知情同意、术前用药、登记手续在内的各项工作。入院前处置，门诊手术管理制度；人流、药流管理制度；手术知情同意书等。5. 与转诊医生及继续治疗机构保持沟通与协作。转诊，如：转诊病人，需要急诊医师接受转运的急诊患者来院同时，与转运医师及机构建立及保持联系，及时了解来院前患

9、者病情。1.3.2.门诊手术1.门诊手术的组织结构、统筹、流程规划、协调、执行。门诊手术的组织结构域，管理制度，需规划好具体人员对门诊手术、手术室的管理，制定相关规定（例如：门诊手术制度、管理要求、门诊患者手术适应症、手术人员资质的准入)2. 术前准备、患者告知、日程安排、术前用药、手术指征、医生咨询谈话。术前准备3. 医疗流程规划、疼痛治疗、术前最后检查；手术相关专业部门及麻醉部门的参与。流程规划、疼痛的管理、妇科无痛手术的管理制度、术前检查、多部门合作4. 依据法律规定而制定有关出院准备及出院过程的相关标准；告知患者出院后的注意事宜；让家属参与配合；患者返家路途上的转运规定。术后监测制度；

10、评估患者能否离院的管理制度；术后的宣教。5. 有关如何应对并发症的规定；有关何时应转入住院治疗的标准。门诊转入院流程，建立手术并发症的处理规定。（四）住院医疗1.4.1. 住院诊断、跨学科性、住院治疗各个科室，如：儿科，妇科，产科，制定诊疗规范，操作常规，开展建立临床路径管理制度。住院的诊断治疗疗程手术疗程查房1.根据患者基本状态、生活情况和合并症（并发症），进行专科医生评估，制定诊疗计划。诊疗计划：遵照指南进行诊断和所需的治疗，制定本院的诊疗计划。如：妇科，小儿诊疗常规，护理技术操作。2. 形成跨职业群体的协调机制；建立标准化的交接班制度；进行癌症病例讨论、跨职业群体的科室商讨会议；实行跨学

11、科查房；开展病例讨论、质量圈。跨科室合作，如：跨专业的疾病实行多专科会诊讨论核心制度落实：交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、产儿科合作制度等3. 如何组织安排医生之外的工作人员执行医疗操作（例如由护理人员进行换导管、做检查等）。人员资质 （例如：医师、护理人员和治疗师的培训状态、频率，以及额外的资质如医师处方权审批、手术分级管理等）4. 提供诸如心理社会肿瘤学、痴呆患者治疗服务之类的特殊治疗项目。“特殊治疗项目”还包括营养学服务、心理咨询、音乐疗法、针灸等很多内容。特殊治疗（治疗项目凸显医院特色）1.专科会诊体系。2.对员工进行专项的医疗资质培训，例如伤口处理、处理痴呆患者的方式等。专项

12、的培训,如：心肺复苏培训婚前医学检查培训母婴保健培训高压氧资质培训等1.4.2. 治疗流程1.治疗流程的调节管控，包括：专科医生评估、管床医生及医疗助理员的参与、患者在院内不同区域间转移时的协调。治疗流程核心制度落实，如：三级医师负责制、查房制度、转科转院制度、会诊制度2. 规划与实施各类预防措施（针对摔倒、褥疮、血栓、肺炎等情况）。预防计划：有关褥疮、血栓形成，并发症的预防、控制、处理（比如感染、药物不良反应）3. 急慢性疼痛的治疗；可建立包含疼痛测量、止痛药标准、有资质的专业人员在内的多模式镇痛治疗体系。疼痛治疗4. 发生并发症时的处理方式，包括：确立相关标准、制定责任制度、作出情况评估、

13、进行交流沟通、得出分析结论等。并发症5. 通过信息沟通和具体操作措施而减少并发症；建立并发症管理汇报体系。信息交流医疗不良事件汇报体系（并发症），科室与科室之间的信息交流1.4.3. 手术流程1.手术组织体系上的规定：手术标准、手术目标和汇报体系，手术协调、 负载量规划（含重症病房）；针对平诊情况与急诊情况的规定；处理特殊患者群体的方式。手术组织机构管理，整体规划：手术管理制度，手术分级管理2. 手术指征质量、手术准备、术前检查；由参与手术的各专科进行跨专业的诊断讨论；考虑患者相关的麻醉风险和手术风险。术前准备与沟通，手术风险评估3. 确认手术病人身份；进行手术区域标记；应用 WHO 的安全手

14、术检查表；落实“患者安全行动联盟”的建议。术前安全管理4. 手术病人如何进入手术室、如何转运，包括：躺位标准、手术内部流程、手术记录、苏醒观察房、如何转回一般病房/中级护理病房/重症病房。手术的交接：手术室接送患者；麻醉记录单病历书写、转出手术室的标准、术后患者安全管理制度5. 通过手术汇报体系的分析而制定改进措施。质量监测，手术质量指标的统计和分析1.4.4. 查房1.查房工作的组织结构：参与者；普通病房、观察室、重症病房的查房时间；周末和法定假日的查房时间。查房计划：普通病房和监护病房查房时间的安排，查房频率，跨科室查房医护人员科室为单位；主任。2. 进行以患者中心的交流沟通；保护患者私密

15、空间。医患沟通，知情告知3. 查房记录；流动查房。查房记录4. 护理查房。护理部的查房一.出院后的服务与后续部门的交接1.5.1. 出院流程出院的流程，如何安排患者，患者出院后如何跟踪后续服务。1.如何组织与管控出院流程；相关任务；资质；社会服务机构及管床医生如何参与配合。出院管理，出院流程，出院须知2. 出院后如何继续提供所需药品、康复及辅助器械。3. 在将患者转给后续治疗机构或基层医院时，如何计划、沟通和组织；如果出现诸如违背医嘱而出院之类的特殊情况，又如何与后续治疗者协调。后续治疗：出院小结、特殊情况出院程序的计划，如反对治疗建议，尤其是涉及到危害自身或他人的潜在风险(例如：特殊情况出院

16、的管理规定）4.出院病例总结报告、转院报告、医生出院报告、检查结果等文档；如何处理出院时尚未能发出的检查报告。病历书写5. 医护人员与患者的出院咨询谈话；相关的谈话记录。出院沟通6. 向患者及家属提供有关出院后注意事宜的信息资料。知情患者及亲属的知情同意7. 与基层医院、护理机构、康复机构、 患者自助组织等各方面保持合作与协调。随访康复情况，服务水平一.临终与死亡1.6.1. 如何对待临终患者、姑息治疗从两方面阐述：临终患者和死者两方面。1.临终陪伴工作的组织结构、计划和落实；在患者意愿的基础上采取姑息治疗。临终关怀，临终患者的陪伴2. 症状治疗和姑息疼痛治疗的规定和标准；姑息治疗会诊体系。特

17、殊治疗：临终患者保守治疗、护理的计划3. 让家属、陪护人以及院外单位参与配合（例如可与专业临终关怀服务机构展开合作）。家属与社会参与4. 提供（或由合作单位提供） 特殊门诊姑息医疗服务。保守、安抚治疗5. 为姑息患者提供诸如心理医生、宗教关怀、音乐疗法等特殊治疗项目。特殊治疗6. 如何面对患者不同的宗教信仰和世界观；照顾患者及家属的个人、文化、宗教诉求。文化和宗教7. 对员工进行有关如何照料临终患者、 如何进行姑息护理及姑息医疗的资质培训。人员资质1.6.2. 如何对待死者1.各职业群体如何对待死者、流产和死胎。死者的护理2. 有关验尸及填写死亡证明的规定。死亡后的医疗处理措施，如：尸体解剖3

18、. 与家属、陪护人及家庭医生等各方展开沟通。死者家属沟通4. 允许举行告别式，并为此提供适宜场所；照顾文化和宗教诉求。告别仪式、场所，如：太平间管理制度5. 让家属参与配合；并通过诸如宗教关怀、心理、社会、肿瘤学等途径安抚家属。家属参与，相关规程考虑患者及家属文化及宗教背景。6. 如何保管、移交遗体；与殡葬服务公司展开协作；如何处理贵重物品。遗体处理7. 为员工进行资质训练；提供参与相关的“督导式培训”（ Supervision） 的机会。人员资质二以员工为导向 医院在管理及运作中，医院需要将员工的利益以及员工的发展作为重要目标，包括以下三个重点：首先，医院领导层要树立以员工为导向的理念，科学

19、配置员工数量，合理安排工作时间；其次，充分考虑员工的职业发展，为员工的发展提供系统的专业指导、教学培训、继续教育等；最后，对员工的意见及诉求，充分重视，并予以尽量的满足。1.员工规划、员工发展2.1.1. 用人需求1.医院计算和规划用人需求的方式（所涉的各职业群体和科室部门都应参与到这规划的过程中）；考虑相关业绩和收入的变化。用人规划：计算用人需求的标准，绩效量化考核方案2. 资质率，包括：专家率；通过考试的注册护士率；麻醉医学、重症医学、儿科重症护理等领域的进修培训比例等。人力资源配置：考虑到各级资质比例，依法执业，晋升规定；重点学科的护理人员准入要求3. 如何应对员工的波动率、缺勤率和加班

20、率；同其他医院就此进行比较；让员工代表机构发挥作用。考勤管理，员工组织机构（工会）4. 如何应对员工缺勤及员工短缺；让员工代表机构发挥作用。员工缺勤的应对方式，员工组织机构（工会）2.1.2. 员工发展1.员工发展的组织结构和体系；综合员工个人的才干。为了挖掘每位员工的潜能，发挥每位员工的才干，因才任用，需要员工发展的通道：根据不同岗位和类别指导相应的职业发展。2. 各个工作岗位的任务介绍、要求说明。职责的描述3. 将领导人才的发展作为员工发展的组成部分。员工晋升途径：中层干部竞聘、后备人才库制度4. 与员工交谈讨论，听取反馈，促进合作； 协商工作目标；提供进修深造机会；规划个人职业生涯。员工

21、沟通途径：通过职能科室负责人深入临床、院长行政查房、院长接待日、院长信箱等形式定期征询员工对医院发展的各项意见和建议。为医院领导制订各项重大决策提供参考，更好了解员工的发展需求5. 评估考核。各种考核体系，如：绩效考核方案、中层干部考核方案、人才树考核工程。2.1.3. 新员工培训1.新员工培训工作的组织结构、责任制度和体系；通过入职介绍日、举办活动、手册、内网等方式为其提供辅助信息；为非母语员工提供特别帮助。2. 根据新员工各自不同的专业背景和职业类型而进行培训，开展入职引导和入职陪同。3. 与新员工进行面谈沟通。4. 记录新员工的个人档案；利用各类表单模板而对其进行考核；掌控培训的收效；应

22、对试用期内所发生的解雇。新员工培训、指导、考核建立新员工培训工作的组织架构图，明确责任和培训体系。2.1.4. 教育、培训、进修1.提供职业培训的机会，安排相关内容。关于发表论文及外出参加学术会议、继续医学教育，并实行登记管理2. 保障学校与医院之间的理论与实践的衔接。教学管理：确保实践培训工作由具备资质的人员提供3. 通过带教老师或实习教员等方式来确保培训效果。对培训进行监管4. 根据法律要求而进行医护人员专业培训。继续医学教育学并进行管理、登记5. 就院内及院外的培训进修而制定年度计划；在各科室及部门中任命相关工作负责人。教研室管理；各部门设立教学秘书，负责本科室的培训及教学工作。6. 基

23、础训练项目课程的整体方案和协调。“基础训练项目”指的是一些医院人人皆当掌握的内容，例如消防训练、心肺复苏等等。基本课程必修课7. 为方便员工参加进修培训而向其提供资金与假期。8. 医科大学、教学医院的医学教育。派新员工的到其他医院培训2.1.5. 工作时间安排、工作与生活之间的平衡1.在员工资质率的基础上安排工作时间、班次和假期；如何应对加班；照顾员工的诉求。合理安排员工的班次、休假员工请休假管理、员工考勤制度2. 通过灵活安排工作时间、开办职工幼儿园及职工托儿所、举办“员工子女日”活动、提供儿童假期托管服务等方式而建立“家庭友好型”的医院。对家属的关注，如：孕妇职员，哺乳期的职员，节假日期值

24、班的员工员工亲自活动，家属座谈会等3. 职工健康管理；病休后如何回归岗位；疾病预防。医护人员的疾病防护措施，如：体检；对有害品的管理，如：放射性的放置及使用的指导，建立有害物品的管理制度为员工提供定期职业安全方面的指导及培训4. 落实性别、民族、体格、出身等各方面的普遍平等原则。员工待遇，薪酬5. 如何处理员工间可能出现的排挤欺凌、摆架子、吸毒、性骚扰等不良问题。员工的申诉方式与处理2.1.6. 创意管理1.创意管理的组织结构和体系，包括：创意的评估标准、评估用时、相关责任制度。员工合理化意见管理与奖励、收集合理化建议、组织评估2. 保障创意管理的透明性；给予适度的认可；进行内部公关，公布相关

25、结果。3. 鼓励、奖励员工贡献创意。制度保障透明性，公布医院内部系统一.安全与风险管理 包含“患者相关的风险”和“防护与安全”两大块内容。现在医院的医患矛盾体现在临床部门，有效地预防临床的风险，可以有效减少医患矛盾。这要求医院建立医疗风险管理方案，预警标准和汇报体系，建立能够直面安全风险的医院文化，如非惩罚性不良事件管理制度。除此以外还需建立死亡率、发病率讨论会，管理投诉，患者访谈，为减少风险做参考。同时对员工的权益及安全的保护、消防措施、数据保护、环境保护、灾害防护以及系统故障方面进行细致要求。1.患者相关的风险要求医院建立医疗风险管理方案，预警标准和汇报体系，建立能够直面安全风险的医院文化

26、，如非惩罚性不良事件管理制度。对于患者相关的风险，如医疗紧急事件、感染管理、药品、实验室医学、医疗器械等，要求有相关的组织机构，责任划分，培训、汇报机制等。3.1.1. 临床风险管理方法1. 临床风险管理工作的责任制度、资质、培训、目标制定、汇报体系。2. 采取措施，树立一种“错误文化”、“安全文化”。考核医院通过建立非惩罚不良事件上报制度等手段，鼓励员工不良事件上报，并利用上报开展持续改进，培养医院安全文化。1.采取风险审计、关键事件报告系统（ CIRS）、死亡率和发病率讨论会、投诉管理、患者安全访谈、参与跨院汇报体系等措施。风险审计：包括医疗质量指标风险、服务目标风险、安全目标风险、医院财

27、务风险。关键事件报告系统：不良事件上报系统。跨院汇报体系：由政府主导组织讨论分析，例如：围产儿死亡讨论等。4. 如何应对医疗纠纷以及赔偿事故；质量管理部门、 医院的法律部门和相关责任保险机构之间如何保持协作。保险机构可能是患者的，医院为其提供资料。保险也可以是针对医务人员的保险机构，协助处理医疗纠纷及赔偿。医院的法律部门指的是医院内部的负责处理各类涉院法律、诉讼、维权事务的部门。3.1.2. 患者所面临的自身危险及外界危险1.在患者入院时评估其跌倒、 褥疮等方面的风险，进行文档记录，采取预防措施。特殊人群（如：婴儿、儿童、老人、精神恍惚患者）防跌倒自杀行为侵犯行为高风险患者群体使用医院设备（如

28、：儿童、肥胖患者）2. 落实“患者安全行动联盟”的有关建议。落实中国医院协会的“患者安全十大目标”。3. 如何应用约束性措施；暴力预防；缓解危机训练。考核医院对患者使用约束性措施要有制度，明确使用指征、评估、定期再评估的流程。有预防暴力的方案以及缓解危机的演练。4. 在新生儿区、儿科住院区、痴呆患者区等区域限制来访，设立门禁系统，制定监控规定。5. 在巡检中排查楼梯、电梯、阳台、电器设备、插座等物件的技术风险。3.1.3. 医疗紧急事件管理1.医院的面向各类不同患者群体的急诊管理工作有何组织结构、责任制度、设施配备。抢救制度、心肺复舒、责任制度、抢救设备、人员资质。2. 结合最新内容而定期举办

29、相关培训课程。 培训课程。如对手足口病、H7N9禽流感等及时进行培训学习，做好急诊应 急准备。3. 紧急呼叫和警报系统。4. 汇报体系；院内的信息与沟通；复苏登记。 如医院每个月进行急诊科急救患者人次、转归等内容统计，并通过OA系统发到各科室。3.1.4.卫生组织结构1.卫生工作的组织结构、人员资质和责任制度；建立卫生委员会，进行卫生检查。有关卫生管理组织架构。2. 落实专业建议、法律规定及各类相关操作指示；建立汇报体系。按相关法律法规制定相关管理制度及操作流程。3. 结合最新内容而定期举办相关培训课程。如院感知识、医疗垃圾培训。4. 卫生计划、消毒计划、卫生监测（包括气候和水）。卫生、消杀管

30、理制度、消毒灭菌效果监测、 环境卫生学监测。各区域卫生责任信息渠道操作及流程清洁消毒有关的指南及建议（培训、传达）无菌材料（批次记录）5. 医疗器械的制备处理。如消毒供应中心无菌物品管理制度。6. 根据 HACCP 的标准供应食物。如职工食堂卫生管理规定。7. 参与院外的卫生措施（例如“手卫生运动”）。如幼儿园体检卫生知识宣传。3.1.5. 卫生相关数据、感染管理1.进行筛查。在传染病监控及报告系统中筛查病例，得出相关数据、信息。2. 感染扩散管理、应对大型感染的方案。医院面对大型感染，是否有自己的监控系统，应对方案。对特殊感染患者的管理（特别是耐药性金黄色葡萄球菌、抗万古霉素肠道球菌、 HIV、肝炎病毒、结核杆菌）。3. 采集、沟通和评估院感信息；参与跨院感染监控体系。通过建立病区预警机制，实现早期发现医院感染暴发隐患；通过交互平台与临床沟通，方便感染管理专职人员和临床医生确认。医院感染暴发时通过“医院感染暴发上报工作平台”向上级行政部门报告。4. 交流各类相关数据、检查结果以及病菌耐药性统计资料。5. 抗菌素消耗，抗菌素监管。3.1.6. 药品1.药品管理工作的组织结构、人员资质和责任制度；建立药品委员会，进行药品检查。2. 药