国医经典解读第3讲脾肾阳虚水湿泛滥真武汤.docx

1、国医经典解读第3讲脾肾阳虚水湿泛滥真武汤国医经典解读第3讲：脾肾阳虚水湿泛滥真武汤 伤寒论84条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 文意。这是一个内伤脾肾之阳，水液内停，又外感寒邪的太阳伤寒证。相当于现代医学中肾病综合征病人又外感寒邪的太阳伤寒证。 太阳病：太阳经层面的外感病。太阳膀胱居下焦但是统摄膀胱经和营卫系统，与肾经相表里，太阳经受邪外感寒凉就会发热抵抗，背部颈项强痛，太阳经伤寒证。 汗出不解：发汗，用麻黄汤发汗。本来太阳经伤寒证用麻黄汤发汗是正确的。但是，所有的外感病都是因为内伤而引起的，他的治疗都和内伤及旧有病邪分不开。本案内伤在脾肾

2、阳虚，且旧有水饮内停，比如说患者本身就有慢性肾病，尤其慢性肾炎、肾病综合征，本身就是脾肾阳虚，水液内停，倘若保养不慎，这时候外感寒湿，发表必加重病情！为什么汗出不解呢？其一，没有可供发汗调动的阳气，其二，发汗，无论汗出多少，内停水饮总不能离去，因为脾阳虚弱无力运化；而且还进一步削弱了阳气。 其人仍发热：病家仍然发热。为什么发热呢？寒邪由于表虚仍源源不断的侵入太阳经。 心下悸：为什么心下悸呢？因为阳气不断削弱，水饮内停之势不断加剧，心君不宁，故而悸动。患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。心悸病是发生常与平素体质虚弱、

3、情志所伤、劳倦、汗出受邪等有关。体质不强，心气怯弱，或久病心血不足，或忧思过度，劳伤心脾，使心神不能自主，发为心悸；或肾阴亏虚，水火不济，虚火妄动，上扰心神而致病；或脾肾阳虚，不能蒸化水液，停聚为饮，上犯于心，心阳被遏，心脉痹阻，而发本病心下悸动。 头眩：头目眩晕。为什么头眩呢？因为阳气虚弱，水饮阻滞经脉，清阳不升。 身瞤动：身上肌肉跳动，小儿双目眨动不停，大人不定处肌肉跳动，上下眼睑跳动，面肌痉挛这都是“身瞤动”之象，为脾所属。因为脾主肌肉，今脾阳虚弱，水饮泛溢，经脉阻滞，故而身瞤动。 振振欲擗地者：站立时颤颤巍巍好像要扑倒在地一样。为什么会振振欲擗地呢？因为阳气虚弱，水饮内停，清阳不升，大

4、脑昏沉，故而如此。 真武汤主之：用真武汤主治。 为什么真武汤能治此病呢？因为本案病机是：脾阳虚弱，寒水内停，外感寒邪。真武汤：茯苓、白术健脾利水；生姜温胃散饮，兼祛表邪；炮附子助白术扶助阳气，驱逐肌肉皮内之水气。芍药益营柔肝而护阴气，且能利水。合之，扶脾阳，逐内水，解外邪。故而为此病之主方。 本案其学术价值有二。其一，太阳伤寒证，若脾阳虚弱，水饮内停，无阳可供发汗调动时，不可用麻黄汤发汗，当以扶助脾阳驱逐内水为主，解表为辅。开创了肾病综合征又加外感寒邪的治疗先河 伤寒论第三百一十七条原文：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳嗽，或小便利，或

5、下利，或呕者，真武汤主之。 文意：少阴病：因少阴阳虚且体内本有水气引起太阳经外感寒湿之邪的少阴病。 二三日不已：（从太阳经外感期起），持续了二三天病情不见好转。也就是说，“恶寒，脉微细，但欲寐”在少阴病发生之后一直存在。 至四五日：（可是到了）第四五天。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气：（却出现了）腹部疼痛、小便不利、四肢沉重、腹泻的症状，这是体内水液排不出去，造成了水肿现象。为什么会出现水肿呢？因为该病家原本肾阳不足，不能温煦脾脏，脾虚水困，导致体内本来就有水气，用现代医学的话来讲，此病家本来就是一个慢性肾病病人；在偶感寒湿之邪后，寒湿之邪乘虚从太阳经入里入少阴肾经，导致阳

6、虚不能推动寒湿之邪外出，寒湿阻滞经络，导致水气加重，出现明显的水肿现象。水湿内盛，阻滞脾脉，故而腹痛；肾阳不足，气化减弱，故而小便不利；水湿泛溢四肢，故而四肢沉重疼痛。这些都是因为肾阳亏虚气化功能不足的结果。 其人或咳嗽，或小便利，或下利，或呕者：（此种病家在临床症状上表现不一定一致）。有的(倘若肺气不足，水射肺经，则会出现）咳嗽；有的则小便自利；有的（寒湿留滞肠道，则）腹泻；有的（寒湿留滞胃府，则）呕逆。总之，当少阴阳虚，水邪泛溢，毒素不能外排时，各脏功能都会下降，各个脏脏的症状都会表现不同。真武汤主之 真武汤方：茯苓 芍药 生姜（切）各三两 白术二两 附子一枚（炮，去皮，破八片） 真武汤又

7、称玄武汤。古有四神，也叫四象、四灵，即青龙，白虎，朱雀，玄武，玄武为北方镇水之神，因本方有扶阳驱寒利水之功，真武汤就是镇下焦的寒水之气。所以名为真武汤。用于少阴肾经与膀胱经阳虚有寒，太阴少阴并治的水气不化主证；从舌诊上看：舌质淡嫩，舌苔水滑，有牙齿印； 若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各1两； 若小便利者，去茯苓，恐其泄肾气也； 若下利者，里寒者，去芍药加干姜1两； 若呕者去附子加生姜，呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药； 方解 附子 君主之药当是附子一味，为其走肾温经而散寒也，峻补元阳， 益火之源，以消阴翳。乃纯阳燥烈之品，归心、肾、脾经，其性善走，长于补命门真

8、火，且能逐在里之寒邪。 茯苓和白术 水多犯土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药，以渗停水，止腹痛，主水虽在肾，制水则在脾，今肾阳虚衰，必致脾阳不足，脾胃之气亏虚，故方中又配白术益气健脾燥湿。白术缘何专补脾气？白术味苦而甘，既能燥湿实脾，健脾生津，且其性最温。能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。茯苓甘淡性平，长于健脾、利水、渗湿，使水湿从小便而去。尤其适用于脾虚不健，水湿内停之证。茯苓、白术相伍，以益气健脾祛湿，均为臣药。另外茯苓和白术是利尿的，把全身多于水分从尿液排出体外。 中药处方中的白术是生白术还是炒白术，平常我们用的真武汤五苓散等都是生白术，起到健脾行水的作用。炒白术的话更加补脾，更加补而不

9、走，对于有些只是虚弱而要补脾同时没有外感的病，用起来是比较合适的。我们用生白术还是稍稍有行走的意味在里面的。 生姜 辛而微温，走而不守，既能助附子以化气，又可助茯苓、白术以温中健脾，还可直接温散溢于肌表之水湿，四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散寒邪，在这里生姜务必是新鲜的, 取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义，为佐药。 芍药 仲景在方中配伍芍药一味，颇具深义，芍药味酸苦性寒，用于此方，一药而具六用：一者芍药可利小便而行水气，如神农本草经谓其能利小便，故可助茯苓、白术以祛除水湿；二者本品能益阴柔肝，缓急止痛，以治水饮下注肠间所致之腹痛；三者可敛阴舒筋以止筋惕肉瞤（

10、就是肌肉不由自主的跳动）；四者可防附子燥热以伤阴。在补阳利水药中佐以酸敛护阴之品，乃阴阳互根之意，补阳而不致亢，护阴而不留邪，使阳生阴长，水火相济。五者补真阴，水肿之病，表面看水液泛溢，实则真阴不足（就是细胞本身缺水)，故不要一味利水消肿，仍需加补阴之品。六者使静脉血回流的，把下肢的水倒回来再借用茯苓的药性排出去。 如果把脾胃比作是一口锅的话，那么下面烧的火就是肾中的元气。如果元气不足的话，那么火力不足，锅里的水就烧不开没办法气化，蒸腾，这些血液就会形成水湿泛滥造成身体的浮肿。但是细胞之间的水是靠气化之后的水，因为缺乏这种水所以说细胞间液，其实是缺乏真阴的，那么真武汤就是给口锅添一把柴火的同时

11、还帮助身体把多余的水排出去，还给身体细胞补充真阴。 单独的眩晕、心悸、浮肿，苓桂术甘汤就可以了，到了筋惕肉瞤、振振欲僻地就一定要用真武。两个方都是治阳虚，但是一个是在太阴，一个是在少阴。苓桂术甘是太阴水饮，真武汤是少阴水饮。是实际上是太阴少阴并治的情况。 【功能主治】温阳利水。真武汤是少阴虚寒兼有停饮的主方。其病因病机是虚寒停饮，即可使用此方。1、脾肾阳衰，水气内停，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢体浮肿，苔白不渴；2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者；3、虚劳之人，憎寒壮热，咳嗽下利。治少阴肾证，水饮与里寒合而作嗽。4、辨证要点：经方临床家冯世纶对其

12、下以，“头晕，心悸，下肝浮肿，或痛，脉沉。”用方指征即可大胆运用真武汤。本方临床应用以舌淡润不枯、脉沉或沉弦（缓）兼有精神状态较差的头晕、浮肿、心悸、振颤等症状为准则。5、现多用于肝、肾性水肿，心性水肿，耳源性眩晕，慢性肺病、慢性结肠炎等属于牌肾阳虚者。 【临床医案与运用】一、水肿、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭： 水肿的治疗原则，就是腰以上的水肿用发汗的方法，即“开鬼门”，腰以下的方法是用利小便的方法，即“洁净府”。现在好多肾病患者都容易出现水肿，一般来说在上身的水肿可以用麻黄汤，腰以下的水肿可以用真武汤。凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者, 或咳喘水邪停留肺间，皆可以真武汤治疗

13、。运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，临床上凡是阳虚水肿（水邪泛滥），无论其病在何脏，均可与之。慢性肾炎可以加黄芪15克加强行气的效果、 黑豆30克补充流失的蛋白质。 二、阳虚水泛型眩晕： 眩晕多责于痰，古有“无痰不作眩”之说。痰与水同源异流，水泛成痰停饮是病理之常。但又有“无虚不作眩”之说，说明眩晕与虚有关。临床常见的“阳虚水泛”致眩晕是眩晕的主要病机之一，特别是发则眼前发黑，四肢不温，需饮热水方可平静。可以加姜半夏15克。 三、充血性心力衰竭 心力衰竭是各种心血管疾病发展中的病理过程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病变表现属中医“水肿”等范畴。水肿之病，根本矛盾是心功能不全，而心功

14、能不全的形成，心肾阳虚是关键。临床上患者卧床欲寐，无神懒言，语音低微，心悸甚，气急，眩晕，面浮足肿，汗出，不思饮食。脉细微而结，舌淡，苔薄白，虚阳外浮，水气凌心，肝肿大、静脉压增高、下肢浮肿、舌质紫暗等，均提示脾肾阳虚伴有瘀血存在。选用温肾强心、宣痹利水之真武汤，正是取壮火制水之意，乃是治本之大法。加丹参、红花、桃仁、藕节、苏木等药。或配以血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等。若右心衰竭，见腹水，严重小便不利，可配合五苓散加车前子、沉香、肉桂。 四、慢性支气管炎 有的人每遇气温转寒，而咳喘增剧，气温骤降，宿恙爆发，昼夜咳喘，不能平卧，痰多稀薄，形寒背冷，面色皓白，肢末欠温，溲短便溏，苔白滑润，脉沉细滑，证

15、属脾肾阳虚，水气犯肺之候，以真武汤加味，加细辛、五味子各10g。细辛、五味子以温肺化饮，止咳平喘。 五、寒咳哮喘： 那种有哮喘病史的患者，每因受寒或过劳即发，现因受凉而恶寒发热，哮喘不已，经注射青霉素，口服氨茶碱等药而无效，反而汗出恶风，面青肢冷，心悸气短，要张口吸气，喘不能平卧，小便不利，舌质淡白，脉沉微，治宜温化肾阳，行水湿邪，哮喘之症，久病正气必虚，脾肾阳虚，致水失所主，上凌心肺，用真武汤加五味子10g。 六、白带（慢性盆腔炎）： 患者素体阳虚，经常感冒。腰酸腿困，疲乏无力，白带多，清稀无臭，严重时白带顺腿流。面色萎黄，舌质淡嫩、苔滑，脉沉缓无力。辨证：阳虚水泛，寒湿内滞。真武汤加炒杜仲

16、60g。 带下“白者属气属寒，寒入大肠而成，因血少加上阳气亏虚，故白滑之物下流。”本案白带清稀无臭、量多，乃阳虚气寒也，故用真武汤温阳化气而愈。一些妇科病炎症也可以用真武汤来治疗，如带下病，外阴白带带有脓血、有臭味、搔痒、肚子痛、腰痛、宫颈糜烂等等，原因一样，也是阳气不能化水，形成了水肿而带出来的毛病，用真武汤化气行水都可以治疗。 七、崩漏（功能性子宫出血）： 现症：阴道出血量多，呈黑褐色，未见血块，颜面四肢肿胀，小腹冷痛，小便不利，大便溏薄，面色白，唇淡无华，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细无力。诊为功能性子宫出血，经用多种止血剂均无效的。治以温肾助阳，益火制阴法，真武汤治之。 “肾者，封藏之本”

17、。肾阳虚衰，封藏失职，冲任不固，阴血泛滥则崩漏不止。畏寒肢冷、便溏、浮肿，乃真武汤之适应证，故用之效验。 八、 慢性肠痈： 时常小腹部疼痛，其痛隐隐不休，有时呈剧烈疼痛，痛无休止，注射青、链霉素不效，遇冷则痛重，得温痛缓，身沉乏力，有时恶心，但不吐，饮食不馨，面皓ho白。压痛明显，苔白滑，脉沉紧。病属慢性肠痈，乃寒湿客于阑门，脉络痹阻所致，投真武汤温阳化湿、活络通痹。 九、前列腺疾病： 现在好多中老年患有前列腺疾病，小便不利、前列腺肥大、前列腺增生，中医认为前列腺疾病大多是湿热下注，用药多是清热解毒、利湿气的药，刚开始可能觉得有效果，时间长会损伤肾阳，肾阳虚造成的前列腺疾病，用真武汤加刘寄奴1

18、5克、车前子9克、瓦楞子20克，效果肯定是立竿见影。 十、肥胖： 肥者多湿，湿多脾困也，困久必虚。脾虚及肾，肾为元阳，肾阳一亏虚，导致水饮肥胖，此乃肥胖治本之法，湿化脾健，脾健则湿无聚之理。真武汤温肾健脾，直捣肥胖病根，加减山楂10克增强化痰消积食之效、决明子15克润肠通便，降脂瘦身、荷叶15克增强降血脂作用。临床上常用本方治疗一些难治性、慢性疾病，如肺心病、慢性气管炎、心脏神经官能证、五官科疾病、更年期综合证、慢性胃肠衰弱、肾炎、肝硬化腹水、脑外伤后遗症、神经衰弱性头痛、慢性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生等。 必须指出，运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法，临床上凡是“阳虚水肿（水邪泛滥

19、）”，无论其病在何脏，均可与之。这样就能正确地扩大其运用范围。一切属于少阴、太阴两虚之证，真武汤完全可以胜任。疗效都很满意。 在伤寒论里利水渗湿剂有五苓散猪苓汤真武汤 五苓散偏于风寒在太阳膀胱水府，属阴实证； 猪苓汤证与真武汤比，皆有下利，咳，呕，小便不利等证。然猪苓汤证属阴虚生热，水热互结，而真武汤证则属阳衰不能制水，为水邪泛滥之证，当注意鉴别。 五苓散、真武汤在虚实夹杂时是可以考虑使用两方合用。五苓散是降阳入阴，真武汤是升阴入阳。 类方比较 本方与苓桂术甘汤，均用茯苓、白术健脾利湿和温阳化气之品，皆有温阳利水的作用，都能主治阳虚水气内停之证。然而本方主治证的病位重点在肾，且多伴有肾阳虚的证候，故以附子为君，温阳散寒，配生姜助附子温散水邪。苓桂术甘汤的病位重点在脾，且以水气上泛为主证，故以茯苓健脾利水为君，配桂枝温阳化气。