血管炎病.docx

1、血管炎病第6章血管炎病第一节概 论血管炎病(vasculitides)指因血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫病,分为原发性和继发性。继发性血管炎是指血管炎继发于另一确诊的疾病:如感染、肿瘤、弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等。原发性血管炎是指不合并有另一种已明确的疾病的系统性血管炎,即指本章所叙述的血管炎病。【分类】血管炎病的病因、发病机制不完全清楚,临床症状又多重叠,缺乏一致的病理改变,至今尚未有一个满意的分类。1993年Chapel Hill会议主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和分类,见表9-6-1。此分类的优点是简单、宜于临床工作,目前

2、应用较多。血管炎病分类*大血管血管炎：巨细胞(颞)动脉炎、大动脉炎。中血管血管炎：结节性多动脉炎、川崎病。小血管血管炎：Wegener肉芽肿、变应性肉芽肿血管炎、显微镜下多血管炎、过敏性紫癜、原发性冷球蛋白血症血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎。【病因和发病机制】(一)病因不完全清楚。有遗传基础、潜在免疫异常的易感者,通过环境中的微生物、毒素等促发血管炎的发生。部分病毒性肝炎患者除有肝病变外,尚有血管炎表现。结节性多动脉炎患者中10有乙型肝炎病毒感染,混合型冷球蛋白血症患者80有丙型肝炎病毒感染。另外人免疫缺陷病毒(HIV)及巨细胞病毒(CMV)感染者亦可出现血管炎表现。6070的韦格纳肉芽肿(W

3、G)患者是金黄色葡萄球菌的带菌者。川崎病的发生可能与金黄色葡萄球菌和链球菌感染有关。各种微生物通过T淋巴细胞V-链基因促发T、B淋巴细胞活化而导致血管炎病。可以看出,不同的血管炎病有不同的遗传基础并与环境中不同微生物相关。(二)发病机制 较复杂。它涉及人体的天然免疫系统和特异免疫系统,涉及细胞免疫和体液免疫。中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞以及它们各自分泌的细胞因子都参与了血管炎的发病过程。 1.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 是第一个被证实与血管炎病相关的自身抗体。ANCA的靶抗原为中性粒细胞胞浆内各种成分:丝氨酸蛋白酶3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白等,

4、其中PR3和MPO是主要的靶抗原。 ANCA通过以下过程引起小血管的炎症:当中性粒细胞被外来或自身抗原攻击后,巨噬细胞所释放的细胞因子(TNF、IL-1)将其胞浆内的靶抗原(PR3、MPO)转移到细胞膜表面,部分被中性粒细胞释放到细胞外,在黏附分子作用下附着于血管内皮细胞的表面,而形成的ANCA与之相结合,导致中性粒细胞脱颗粒、出现反应性氧分子、释放蛋白溶解酶等过程,使局部血管受到损害。因此,ANCA除是诊断小血管炎的标记外,尚参与了血管炎的发病。2.抗内皮细胞抗体(AECA) AECA出现在多种血管炎病,如大动脉炎、川崎病、WG、显微镜下多血管炎等。它通过补体途径或抗体介导的细胞毒反应,导致

5、内皮细胞持续或进一步地损伤。3.免疫复合物 免疫复合物并非导致组织损伤的直接原因,而是始动因素。相关的抗原抗体免疫复合物在血管壁的沉积引起炎症反应,如冷球蛋白血症、过敏性紫癜等。【病理】血管炎的基本病理改变是:血管壁各种炎细胞浸润,包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等。除变应性肉芽肿血管炎外,嗜酸性粒细胞浸润很少见（仅仅变应性肉芽肿血管炎病中嗜酸性粒细胞多见）。管壁的弹力层和平滑肌层受损形成动脉瘤和血管的扩张,这种病变见于累及带肌层动脉的血管炎病。管壁各层纤维素样增生和内皮细胞增生可造成血管腔狭窄。在各个血管炎病,其血管病理改变有重叠性。上述病理改变往往不出现在所有同样大小的血管,即使在同一受

6、累的血管,其病变也常呈节段性(说明这些病理变化不具有病程发展的前后顺序,比较结核病的渗出、坏死、增生的关系),这些都影响了病理活检的诊断和鉴别诊断,免疫荧光检查可为诊断提供一定的帮助。在血管炎病的肾损害,其肾组织很少有免疫球蛋白和(或)补体沉积(鉴别肾小球肾炎的要点),故在免疫荧光检查时不出现荧光阳性的结果。【诊断】血管炎病诊断较困难,需根据临床表现、实验室检查、病理活检及影像学资料等综合判断,以确定血管炎的类型及病变范围。(一)临床表现血管炎病的临床表现复杂多样且无特异性,常多脏器受累。不同的血管炎可以有相同器官的受累,如WG、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿血管炎都可因累及肾小球而出现蛋白尿

7、、血尿、肾功能不全,但它们各自的肾外系统的症状有特征性差异,如WG的肺表现为迁移性浸润和薄壁空洞,变应性肉芽肿血管炎则为哮鸣音。(二)特殊检查1.ANCA的测定 ANCA都与小血管炎相关,如c-ANCA与约70的WG相关,p-ANCA与约40的显微镜下多血管炎相关,p-ANCA亦与变应性肉芽肿血管炎相关。在中、大血管炎中极少有ANCA阳性者。有学者将WG、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿血管炎统称为ANCA相关性血管炎。临床测定ANCA方法有两种:一为间接免疫荧光法(IIF),另一为酶联免疫吸附试验(ELISA)。前者如中性粒细胞胞浆呈荧光阳性则称为c-ANCA阳性,如中性粒细胞的细胞核周围呈荧

8、光阳性,则为p-ANCA阳性。c-ANCA阳性者在ELISA法测定时往往呈PR3（丝氨酸蛋白酶3）抗体阳性,即PR3-ANCA阳性（c-ANCA：PR3-ANCA）。p-ANCA阳性者以ELISA法测定时往往呈MPO（髓过氧化物酶）抗体阳性,即MPO-ANCA阳性（p-ANCA：MPO-ANCA）。另有部分IIF-ANCA阳性,但ELISA法阴性(60以上),则为非PR3、非MPO抗体,有可能是针对胞浆中的其他成分。结合临床表现,IIF法的血清ANCA阳性有利于血管炎的诊断。在ANCA阳性中约75为p-ANCA。c-ANCA阳性多见于WG的急性期和复发活动期,通过进一步的检测,6570的WG呈

9、抗PR3抗体阳性。p-ANCA特异性较差,经ELISA法鉴定抗MPO抗体阳性占优势,其中约40的抗MPO抗体阳性者符合显微镜下多血管炎诊断,另有约40为其他疾病如溃疡性结肠炎、SLE、SS、RA等。由此认识,ANCA阳性者进一步测定PR3抗体和MPO抗体有助于小血管炎的诊断和鉴别诊断。2.AECA（抗内皮细胞抗体）的测定 AECA参与多种疾病的发病,尤以与血管炎的关系密切。在WG中,AECA滴度的消长与疾病活动性相关；在川崎病中,AECA可作为标记抗体,具有诊断意义,而且其滴度与病情的活动亦成正相关。AECA具有多种检测方法,现在临床多使用ELISA检测AECA的IgM抗体。3.病理 受累组织

10、的活检是血管炎得以确诊的金标准。在病理标本中能找到血管壁或周围炎症性改变及特点如:受累血管大小、种类；血管病理性质:肉芽肿样、坏死性、栓塞性等；免疫荧光镜检所示管壁免疫复合物种类,这些对血管炎的鉴别诊断也有极大帮助。然而,未见阳性发现的组织活检不能排除血管炎的可能。4.血管造影 对大、中血管病变者有极大帮助,如大动脉炎和巨细胞(颞)动脉炎。除诊断外尚是了解病变范围最确切可靠的方法。肠系膜动脉或其他中动脉的动脉瘤等血管炎的特征对诊断结节性多动脉炎可提供有力的证据。5.血管彩色多普勒 与上述(3)、(4)不同,这是一种非创伤性检查,宜于检查较浅表血管管腔的狭窄和管壁状况,且可在病程中进行随诊、比较

11、。其不足之处是其准确性不如血管造影,且与检查者的经验有关。6.CT、MRI 随着影像学技术的发展,血管CT、MRI对诊断血管炎可以提供很好的帮助。【治疗原则】血管炎的治疗原则是早期诊断、早期治疗。GC是血管炎病的基础治疗,其剂量及用法因血管炎病变部位而异。凡有肾、肺、心脏及其他重要内脏受累者,除GC外,还应及早加用免疫抑制剂。免疫抑制剂中最常用的为CTX,疗效较明确,唯不良反应多且严重,应用过程中必须密切随诊患者的血常规、肝功能、性腺功能等。其他常用免疫抑制剂有MTX、环孢素等。急性期和危重者可进行血浆置换、静脉注射大剂量免疫球蛋白。与感染有关的血管炎,如乙型肝炎病毒相关的结节性多动脉炎宜积极

12、治疗乙型病毒性肝炎。血管炎病程呈复发与缓解交替,因此治疗要根据不同病期进行调整。【预后】血管炎病的预后与受累血管大小、种类、部位有关。重要器官的小动脉或微动脉受累者预后差,早期诊治是改善预后的关键。第二节大动脉炎(张志毅)大动脉炎(Takayasu arteritis,TA)是指累及主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症引起的不同部位动脉狭窄或闭塞,出现相应部位缺血表现,少数也可引起动脉扩张或动脉瘤。历史上有不同的病名描述本病,如无脉症、主动脉弓综合征、高安病等。本病好发于亚洲、中东地区,西欧与北美少见。发病年龄多为545岁,平均年龄为22岁,约90患者在30岁以内发病。多见于年轻女性,男女之比

13、日本为1:9.4,中国则为1:3.2。本病病因未明,多认为与遗传因素、内分泌异常、感染(链球菌、结核分枝杆菌、病毒等)后机体发生免疫功能紊乱以及细胞因子的炎症反应有关。【病理】基本病变呈急性渗出、慢性非特异性炎症和肉芽肿表现。主要累及弹力动脉,如主动脉及其主要分支、肺动脉、冠状动脉等。约84患者病变侵及2支以上动脉,以主动脉分支起始部较显著,从动脉中层及外膜开始波及内膜的全层动脉壁病变,呈节段性而不规则的增生和纤维化,受累动脉管腔有不同程度狭窄或闭塞,偶合并血栓形成。部分动脉壁弹力纤维和平滑肌断裂,动脉壁变薄,使该处动脉局限性扩张或形成动脉瘤。【临床表现】起病时可有全身不适、易疲劳、发热、狭窄

14、或闭塞后导致的组织或器官缺血症状。(一)头臂动脉型(主动脉弓综合征)食欲减退、多汗、体重下降等全身症状和血管根据受累动脉的不同,临床常见类型如下:颈动脉和椎动脉狭窄引起头部不同程度缺血,表现为头晕、眩晕、头痛、视物昏花、咀嚼无力等,患者可反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木（鉴别缺血性和神经源性）。体格检查可发现颈动脉、桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失,颈部、锁骨上、下窝可闻及血管杂音。患侧上肢动脉血压低于健侧10mmHg以上。(二)胸腹主动脉型由于下肢缺血出现双下肢无力、发凉、酸痛、易疲劳和间歇性跛行等。肾动脉开口处狭窄,因肾缺血而出现高血压、头痛、头晕

15、（有肾脏血管的解剖原因）。体格检查可于背部、腹部闻及血管杂音,下肢血压上肢血压。(三)广泛型具有上述两种类型的表现与相应体征。(四)肺动脉型上述三型约50病例可同时合并肺动脉受累,尚未见单纯肺动脉受累者。临床可见心悸、气短,肺动脉瓣区可闻及杂音和第二音亢进,晚期可并发肺动脉高压。(五)其他累及冠状动脉开口处,可出现心绞痛,甚至心肌梗死。累及肠系膜动脉可有腹痛等腹部症状。【辅助检查】(一)实验室检查可见血沉快,C反应蛋白增高,ASO增高,白细胞高,球蛋白增高等,但特异性差。血清AECA及抗主动脉抗体阳性对诊断有一定帮助。(二)胸部X线检查可见轻度左心室扩大,升主动脉扩张、膨隆,降主动脉内收、不光

16、滑等。(三)眼底检查眼组织对缺血反应敏感,因血管狭窄头部供血减少,可出现各种眼症状,尤其眼底变化最多见,如视网膜脉络膜炎,视网膜、玻璃体积血,视神经乳头周围动静脉花冠状吻合,是较特征性改变。(四)超声彩色多普勒可探及主动脉及其主要分支狭窄、闭塞或瘤样扩张及血流速度改变等。(五)特殊检查可作动脉造影、数字减影血管造影(DSA)、多排螺旋CT、磁共振血管造影(MRA)等检查以确定血管病变部位与程度。【诊断】 典型病例诊断不难,有下列表现一种以上者应怀疑本病:（头臂动脉型-主动脉弓综合症）单侧或双侧肢体出现缺血症状,伴患侧肢体动脉搏动减弱或消失,患侧肢体血压降低或测不出；（头臂动脉型-主动脉弓综合症

17、）脑动脉缺血症状,伴单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失,颈部闻及血管杂音；（腹主动脉型）近期发生高血压或顽固性高血压,伴有腹部血管杂音(肾动脉周围)、下肢血压10mmHg；一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；动脉造影异常。符合上述6条中3条者可诊断本病,同时需除外先天性主动脉狭窄、肾动脉纤维肌性结构不良、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、贝赫切特病、结节性多动脉炎及胸廓出口综合征。【治疗】如有感染积极控制感染。对活动期患者可用泼尼松(龙)1560mg/d,病情好转后递减,直至病情稳定,515mg/d维持。对GC疗效不佳者可与免疫抑制剂合用,常用CTX,每日12mg/kg。其次还可选用硫唑嘌

18、呤、MTX等。对静止期患者,因重要血管狭窄、闭塞,影响脏器供血可考虑手术治疗,如介入治疗、人工血管重建术、内膜血栓清除术、肾切除术、血管搭桥术等。对症治疗可用周围血管扩张药、改善微循环药物、抗血小板药物、降压药等。【预后】本病多缓慢起病,受累动脉易形成侧支循环,因此只要不累及重要脏器供血,多数患者预后良好。5年生存率为93.8,10年生存率为90.9,常见死亡原因为脑出血,其次为手术并发症、肾衰竭及心力衰竭。第三节 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎(giant cell arteritis,GCA)又称颞动脉炎(temporal arteritis),是一种病因未明的中动脉与大动脉血管炎,常累及一个或

19、多个颈动脉分支,尤其是颞动脉,典型表现呈颞侧头痛、间歇性下颌运动障碍和视力障碍三联征。本病多见于老年人,50岁以上人群发病率从0.49/10万人到27.3/10万人,患病率地区性差异甚大。女性发病明显高于男性,约为24:1。GCA多合并风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica,PMR),PMR也易发展成GCA,是西方老年人最常见的血管炎病。【病理】GCA主要累及起源于主动脉弓的分支动脉,颞浅动脉最常受累,其次是椎动脉、眼动脉及后睫状动脉,病理改变为肉芽肿性动脉炎,可见到血管壁全层的白细胞浸润,一般呈节段性或斑片状分布,常有内膜增生和内弹力层断裂。于中层与内膜交界处可见巨细胞,

20、病变血管可见血栓形成,致使血管腔狭窄闭合。 【临床表现】GCA发病年龄在50岁以上,起病多缓慢,有时突然发病,全身症状类似“流感”,可有发热、全身不适、疲劳、关节肌肉疼痛、体重减轻等。70患者表现为特异性头痛,一侧或双侧颞部头痛,头皮触痛,局部可有红斑,颞浅动脉增粗变硬,呈结节状,有压痛,偶尔枕后、颜面及耳后动脉亦可受累。30患者有头颈动脉缺血症状,表现为视力障碍、复视、眼肌麻痹,甚至失明,听力减退,眩晕,颞颌部间歇性运动障碍(长时间咀嚼或谈话时患侧颞颌部明显疼痛、无力,休息后可消失)。15患者主动脉弓及其分支受累,可出现上肢缺血表现,麻木、无力、脉弱或无脉,血压降低或测不出,双上肢血压不等,

21、颈部及锁骨上、下窝可闻及血管杂音（注意鉴别大动脉炎）。4060患者伴有PMR（合并风湿性多肌痛）,大多数PMR可单独存在。PMR临床表现为颈部、肩胛带、骨盆带肌肉酸痛和晨僵,但肌压痛及肌力减弱不显著,肌活检、肌酶谱、肌电图均正常（鉴别诊断多发性肌炎）,有别于多发性肌炎。【实验室检查】血沉明显增快,可有贫血,C反应蛋白、碱性磷酸酶、血清IgG和补体水平升高。【诊断】50岁以上老年人一侧或双侧颞部头痛,颞浅动脉搏动减弱或消失,动脉增粗、变硬,活检为肉芽肿性动脉炎可确诊GCA。ACR 1990年GCA分类诊断标准为:发病年龄50岁；新近出现的头痛；颞动脉有压痛,搏动减弱(非因动脉粥样硬化)；血沉50

22、mm/h；颞动脉活检示血管炎,表现以单个核细胞为主的浸润或肉芽肿性炎症,并且常有多核巨细胞。具备3条即可诊断GCA。【治疗与预后】本病对GC反应十分敏感,泼尼松(龙)4060mg/d,1周内症状可消失,1个月后逐渐减量到7.510mg/d,维持12年,大多数患者可完全缓解。本病预后良好。但激素减量过快易复发,有激素抵抗者可合并应用免疫抑制剂(如CTX、硫唑嘌呤、MTX等)。第四节 结节性多动脉炎结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa,PAN)是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎。迄今病因与发病机制不清,是一少见疾病。PAN可累及人体任何器官,但以皮肤、关节、外周神经、胃肠道和肾

23、受累最为常见。【病理】一般表现为中、小动脉的局灶性全层坏死性血管炎,病变好发于血管分叉处。机体任何部位动脉均可受累,但却很少累及肺和脾动脉。急性期血管炎症损伤的特点主要表现为纤维素样坏死和多种炎症细胞浸润,正常血管壁结构被完全破坏,同时可见动脉瘤和血栓形成。【临床表现】PAN的临床表现多种多样,有的只表现为轻微的局限性病变,多数表现严重的全身多器官受损,并迅速恶化,甚至死亡。(一)全身症状可有发热、疲劳不适,食欲减退,体重下降等。(二)系统症状随受累器官不同可出现相应的临床表现。1.皮肤 约见于2552患者,可有血管性紫癜、结节红斑样皮肤结节、网状青斑、远端指(趾)缺血或坏死及雷诺现象等。2.

24、关节肌肉 4663患者可有关节炎或关节痛、肌痛和间歇性跛行。3.神经系统 3672患者有神经系统受累,以外周神经受累为主,偶有脑组织血管炎。外周神经炎表现为多发性单神经炎和多神经炎。根据受累的神经部位不同而出现不同症状,如肢体感觉异常、腕下垂、足下垂等。4.肾 临床上有3060患者出现不同程度的肾损害,常表现为较严重的高血压及轻到中度的氮质血症。可出现轻中度的蛋白尿和血尿,肾血管的病变可导致肾的多发性梗死,一般无肾小球肾炎表现（血尿、蛋白尿、水肿和高血压,并可伴有一过性氮质血症）。5.胃肠道（胃肠道供血缺失-纤维素样坏死和多种炎细胞浸润） 常见腹痛、腹泻、恶心、呕吐、肠梗死和穿孔、胃肠道出血、

25、肝功能异常等。6.心脏 可有心脏扩大、心律失常（传导组织）、心绞痛（栓子、血管坏死）,甚至可发生心肌梗死、心力衰竭。7.肺部 肺部很少受累。8.生殖系统 尸检发现80的男性患者有附睾和睾丸受累,临床表现睾丸疼痛和硬结肿胀。【辅助检查】(一)实验室检查一般无特异性,可见轻度贫血、白细胞轻度升高,尿液检查可见蛋白尿、血尿、管型尿,还可见血沉增快、C反应蛋白增高、白蛋白下降、球蛋白升高、ANCA阴性,部分病例HBsAg阳性。(二)血管造影常见有肾、肝、肠系膜及其他内脏器官的中、小动脉有微小动脉瘤形成和节段性狭窄。(三)病理在临床或动脉造影可疑病变部位进行病理活检,有助于诊断。【诊断】PAN初始临床表

26、现各不相同,又缺少特征性表现,早期不易确诊。因此发现可疑病例应尽早做病理活检和血管造影,进行综合分析、诊断。1990年ACR分类标准见表9-6-2。在10项中有3项阳性者即可诊断为PAN,但应排除其他结缔组织病并发的血管炎。表9-6-2。ACR关于结节性多动脉炎的分类标准 标准(顺序为全身、皮肤、四肢关节及肌肉、神经和内脏)1.体重下降：病初即有,无节食或其他因素。2.网状青斑：四肢或躯干呈斑点及网状斑。3.睾丸痛或触痛：并非由于感染、外伤或其他因素所致。4.肌痛、无力或下肢触痛：弥漫性肌痛(不包括肩部、骨盆带肌)或肌无力,或小腿肌肉压痛。5.单神经炎或多发性神经炎：单神经炎、多发性单神经炎或

27、多神经炎的出现。6.舒张压90mmHg：出现舒张压90mmHg的高血压。7.尿素氮或肌酐升高：血尿素氮14.3mmol/L,或血肌酐133mol/L,非因脱水或阻塞所致。8.乙型肝炎病毒：HBsAg阳性或HBsAb阳性。9.动脉造影异常：显示内脏动脉闭塞或动脉瘤,除外其他原因引起。10.中小动脉活检：血管壁有中性粒细胞或中性粒细胞、单核细胞浸润。【治疗】GC为治疗本病首选药物,泼尼松每日1mg/kg,病情缓解后逐渐减量维持。对GC抵抗者或重症病例应联合使用CTX2mg/(kg.d)口服或静脉大剂量冲击治疗（多数出现内脏病变,恶化迅速,死亡率高）。对有HBV感染者不宜用CTX,可用GC合并抗病毒

28、药阿糖腺苷与干扰素治疗。【预后】PAN预后取决于是否有内脏和中枢神经系统的受累及病变严重程度。未经治疗者预后差,其5年生存率15,多数患者死亡发生于疾病的第一年,若能积极合理治疗10年生存率可达83。第五节显微镜下多血管炎（肺、肾）显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis,MPA)是一种主要累及小血管(小动脉、微小静脉、微小动脉和毛细血管)的系统性血管炎,常见受累器官为肾脏与肺,无或很少有免疫复合物沉积于血管壁。【病理】MPA在组织病理学上表现为以小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管受累为主,但也可有中、小动脉受累的血管炎。主要表现为局灶性坏死性的全层血管炎,病变部位可

29、见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞的浸润。在肾的病变除有肾小血管的炎症改变外,主要表现为坏死性新月体肾小球肾炎（此为区别于结节性多动脉炎肾脏病变的特点）,这是其特征性改变之一,因无免疫复合物沉积而不同于系统性红斑狼疮的肾病变（此为区别狼疮肾的鉴别点）。另一特征是肺毛细血管炎。【临床表现】本病平均发病年龄为50岁,男女之比为1.8:1,多数患者有全身症状如发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲减退和体重下降。约78患者有肾受累,特点为急性肾小球肾炎（坏死性新月体肾小球肾炎）的表现:镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿,不经治疗急剧恶化可出现肾功能不全。约50患者肺受累,可见肺部浸

30、润、结节等,表现为咯血,上呼吸道症状少见。有57.6患者神经系统受累,最常累及腓神经、桡神经、尺神经等,表现为受累神经分布区麻木和疼痛,继之发生运动和感觉障碍。【实验室检查】血常规检查可见正细胞正色素性贫血？、白细胞总数和中性粒细胞可正常或增高,血小板增高。尿液检查见有镜下血尿、各种管型及蛋白尿。大多有肾功能异常,血肌酐升高,内生肌酐清除率下降。急性期血沉增快,C反应蛋白增高,C3、C4正常。84.6的患者ANCA阳性,大部分为p-ANCA阳性,少部分为c-ANCA阳性。【诊断】本病尚无统一的诊断标准,对不明原因发热或肺脏受累、肾脏受累的中老年患者应考虑MPA的诊断,应尽早进行ANCA检查及肾

31、组织活检,有利于早期诊断。【治疗与预后】一般应首选GC及CTX的联合治疗,由于本病肾受累常见且严重,多主张大剂量GC加CTX联合治疗。其他治疗包括大剂量静脉免疫球蛋白治疗、血浆置换等。本病预后取决于肾衰竭程度,文献报告5年生存率3880,引起死亡主要原因为感染、肾衰竭和肺出血。第六节 变应性肉芽肿血管炎变应性肉芽肿血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征的疾病,又称Churg-Strauss综合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)。其病理学特点是坏死性血管炎,组织中有嗜酸性粒细胞浸润和结缔组织肉芽肿形成。本病较少见,确切患病率不清。【临床表现】可发生于任何年龄,平均发病年龄为44岁,男女之比为1.3:1。疾病早期除发热、全身不适、体重减轻等全身症状外,较特异症状为呼吸道过敏反应(如过敏性鼻炎、鼻窦炎、支气管哮喘等)；其次为血管炎表现,如皮肤瘀斑、紫癜或溃疡；周围神经病变如单神经或多神经病变；腹部器官缺血或梗死所致腹痛、腹泻、腹部包块。胃肠道、尿道或前列腺可见嗜酸性粒细胞肉芽肿,肾损害较轻。【实验室检查】大部分患者均有外周血嗜酸性粒细胞增多,部