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1、目前疝治疗最前沿技术目前疝治疗最前沿技术 目前疝治疗最前沿技术巴德 Modified kugel 补片无张力修补技 .全网发布： 2012-06-28 14:06 发表者：沈阳 3055 人已访问美国巴德 Modified kugel 补片无张力修补技术：手术是治疗成人 疝气 最有效的的方法。深圳景田医院采用的美国巴德补片无张力修补技术是一种安全可 靠，并发症少，复发率低，恢复快的修补方式，尤其适用于腹横筋膜缺损或薄弱较重的患者。巴德Modified kugel 补片特含的“记忆弹力环”和ePTFE 材料，完美演绎了“微创”、“永久性无张力 ”、“免 缝合 ”、“无异物感 ”的理念，有 “国际

2、疝修补术金标准 ”之称。Modified Kugel 补片是美国 Bard 公司在 Kugel 补片基础上经改进后发展的一种补片， 结合了 Kugel 补片腹膜前修补和 Lichtenstein 平片修补的特点， 整个系统分下层补片和上层平片。 下层补片是内置记忆 弹力环的双层聚丙烯补片，补片边缘的记忆弹力环在腹膜前放置后，会自动膨胀，使补片保持伸展状态， 对组织缺损进行整体修补， 在腹压增高时补片被牢牢地固定在腹膜前间隙内， 可达到相当于 Kugel 手术腹 膜前修补的效果。上层平片是预裁加强平片，在腹横筋膜前对腹股沟管后壁进行加固。独特的双层加固， 使修补更牢靠，复发率低。巴德疝修复补片的

3、优势：1.特含 “记忆弹力环 ”，智能修复，增强修补效果，有效防止疝气复发。modified kugel 补片是一种自膨胀性聚丙烯补片， 可以充分覆盖疝区域， 深层放置和组织的良好长入可以 增强修补效果。一旦补片放置，记忆弹力环确保补片张开和维持补片形状，这是有效防止复发的关键。2.行业领先技术，补片轻松柔软，患者无无异物感补片采用行业领先技术， 纤维状的疏松型结构，大大减轻了补片重量，加上柔软的触感， 消除了病人的 “异 物感 ”，减少炎症反应，愈合更快，是最为舒适的补片产品。3.绝对无张力技术，手术无需全麻巴德 modified kugel 补片技术是最小侵扰的无张力疝修复技术，局麻下可以

4、完全通过一个 3 5cm 的 小口完成，最少缝合可以降低术后 疼痛 ，病人能够快速恢复正常生活。4.永久性 ePTFE 屏障，最大限度抑制补片与组织粘连。 补片的前部腹部面由单丝聚丙烯制成，可保证牢固的组织生长，而脏器面由 ePTFE 制成，可最大限度地 抑制组织与补片的粘连。胆源性胰腺炎的手术治疗 【基本外科讨论版】1. 手术时机的选择针对手术时间选择有两种截然相反的观点。 其一认为当前对重症 胰腺炎的处理， 早期都偏向于非手术治疗， 即使要作手术治疗， 也偏 向在后期处理， 因此，对胆源性胰腺炎也完全按此照办。 其二是认为 反正胆囊结石已经具有手术指征了， 既已继发胰腺炎， 就应作急诊手

5、术治疗。以上两种意见，虽然有正确的一面，但全面性不够，因为胆 源性胰腺炎事实上并不是单纯的一个疾病， 首先，它是由不同的原发 性的胆道疾病与继发的不同程度的胰腺炎组合而成， 大致可以分为两 种情况，第一种是非梗阻性胆道疾病与胰腺炎的组台； 第二种是梗阻 性胆道疾病与胰腺炎的组合。 其次，从原发的胆道疾病的严重程度与 继发的胰腺炎的严重程度相比较而言， 又可分为两种类型， 第一种类 型是继发性胰腺炎尚未发展到严重坏死程度， 故而威胁病人的还是原 发性的胆道疾病。 第二种类型是继发性的胰腺炎已发展到坏死、 甚至 已到坏死感染的程度，威胁病人的已是严重的坏死性胰性炎。综合以上情况， 胆源性胰腺炎实质

6、上可以分为 4 种不同情况， 因此，手术时间选择要根据这 4 种情况来决定。(1)胆道疾病是非梗阻性疾病，如慢性胆囊炎急性发作，继发 性胰腺炎尚处在水肿性胰腺炎阶段， 处在这种情况则应允试行非手术 治疗，待两者炎症消退后 再作明确切除术， 因为根据大宗病例统计 分析。在胰腺急性炎症未消退时作胆囊手术容易发生并发症，有时， 也会使水肿型胰腺炎转变为坏死型 当然，若胆囊炎症无法控制 且 进一步发展到威胁生命时， 也应当及时处理。 有一点应强调 就是病 人的炎症消退后， 定要作胆囊切除后再出院否则病人出院后， 又有可能旧病复发。(2)胆道疾病是梗阻性的，如阻塞性胆管炎胰腺炎尚处在水 肿期，在这种情况

7、应急诊处理阻塞性胆管炎，解除梗阻手术中对 胰腺炎作相应处理。(3)继发性胰腺炎在水肿阶段，威胁患者生命的主要是胆道疾 病这种情况多是胆道疾病比较严重， 或者属于梗阻型， 或者虽然不 属梗阻型， 但胆囊的局部炎症已发展影响全身阶段， 因此，也应早期 及时对胆道疾病进行处理。(4)继发性胰腺炎己发展到坏死阶段，而原发性胆道疾病属非阻塞性炎症 在这种情况主要根据胰腺坏死是否已感染来决定。 若胰腺坏死尚未感染， 则可先行非手术治疗， 观察病情发展； 若胰腺坏死已感染， 则应针对胰腺早期及时手术治疗， 作胰腺手术的同时， 相应处理胆道问题。2. 手术方法(1)胰包膜切开及引流 适用于胰腺肿胀明显者， 可

8、减轻胰腺的张力， 有助于改善胰腺血 运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔 管引流，以减少腹腔内继发性损害、渗出及坏死，防止感染。(2)病灶清除术将胰腺坏死组织清除， 可防止严重感染及坏死病灶的发展， 但勿 伤及胰管，注意局部止血。以发病 7 10 天进行为宜。(3)胰腺切除包括部分或全胰切除。 一般只切除坏死部分， 以免胰腺坏死继续 发展和感染， 减少并发症的发生。 在胰腺坏死 75% 时或十二指肠受 到严重破坏这种特定的情况下，可作全胰切除( GDP )，有成功的 报道，但死亡率高， 操作亦有一定困难， 且生存中终生需外源胰岛素 维持。(4)持续腹腔灌洗 可消除腹腔内

9、对全身有影响的有毒物质， 如渗出的各种酶， 坏死 组织、蛋白质分解产物、 细菌、毒素及渗出液等， 有利于本病的预后。 可经腹壁插入多孔硅塑料管， 将含有肝素、 抗生素的平衡盐液注入腹 腔，每次 1000 1500 mL ，约 15 20 分钟后注完，保留 20 30 分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每 1 2 小时重复1 次，注意勿伤及肠管及注入量大时加重呼吸困难。(5)胆系手术对胆管结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗老年重症急性胆囊炎 急性胆囊炎是老年人常见的急腹症 1-3 ，近年 随着人均寿命的延长， 老年胆囊、 胆

10、管疾病的发 病率逐年增加。 老年重症急性胆囊炎起病急， 病 情进展快，胆囊坏疽、穿孔率高，合并其他疾病 多，手术风险大 4-7 。2004年 6 月 2010年 4 月我院对收治的老年重症急性胆囊炎 52 例在超 声引导下施行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术 ( percutaneous transpepatic gallbladder dramage，PTGD)，取得显著效果，现报告如下。 1 临床资料1.1一般资料 本组 52例，男 34例， 女 18 例；年龄 60 91 岁。均以持续性右上腹疼 痛、发热入院，发病至入院 1 4d。既往有胆囊 炎病史 38 例，首次发病 14 例。 52 例皆

11、无黄疸， 均有右上腹压痛， Murphy征阳性，体温 37.5 39.0 ， 47 例血白细胞升高， 35 例伴恶心、呕 吐。均行 CT及 B 超检查示胆囊明显增大， 9.2cm 3.8cm 14.0cm 5.4cm ；胆囊内结石 35 例；胆泥沉积 9例；胆囊周围渗液 6 例。临床诊 断为急性结石性胆囊炎 35 例，急性非结石性胆 囊炎 17例，其中 3 例伴有胆管梗阻。 52例中合 并高血压病 27 例，糖尿病 24例，冠心病 18例， 脑梗死 9 例，上消化道出血、肝功能衰竭腹水、 型呼吸衰竭及肾衰竭各 1 例；胆管内支架术 后、胃癌术后、 肝硬化脾切除术后及胆管探查术 后各 1 例；同

12、时患 2 种或 2种以上疾病 38 例。1.2治疗方法 使用 LOGIQP 3超声诊断仪， 探头频率 3.5MHz，采用 ABLE一次性中心静脉导 管穿刺包穿刺， 8F 单腔猪尾形中心静脉导管（长 20cm）。患者取平卧位， 超声检查了解胆囊位置、 大小及周围器官情况， 依据胆囊位置， 分别选择 腋前线或腋中线 7、8 肋间距胆囊最近处为穿刺 点，路径要避开大血管并经过部分肝组织。 穿刺 点和路径确定后，局部常规消毒、麻醉，用小尖 刀切开皮肤 0.3 0.5cm ，超声引导穿刺针经皮、 经肝穿入胆囊。在抽出胆汁后经穿刺针放入导 丝，再以扩张器扩开局部肌肉筋膜， 最后经导丝 放入猪尾形导管。 留

13、取少量胆汁送细菌培养和药 物敏感试验，缝合固定导管，并接引流袋。术后 予抗感染治疗。2 结果 本组 50例穿刺 1次成功置管， 2例穿刺 2次成 功置管；引出脓性胆汁 22 例，白色胆汁 15 例， 深绿色胆汁 6 例，褐色胆汁 5 例，黑色黏稠胆汁 4 例。引流 2448h 后所有患者腹痛减轻，发热 患者体温逐渐降至正常， 临床症状有所缓解。 术 后予抗感染治疗后病情稳定，无腹痛、发热，血 白细胞正常， 进食后无不适， 超声检查显示胆囊 缩小，胆汁颜色正常，即可拔管。本组留置引流 管 14 20d， 44 例拔管后出院， 8 例带管出院， 后来院拔管； 2 例引流管自行脱出， 患者无不适，

14、未行特殊处理。52例中 13 例择期行胆囊切除术， 1 例胆总管远端结石，行十二指肠乳头切开取石 术。本组术后发生胆漏 1 例，术后 2d 行 B 超检 查时发现右膈下少量液性暗区，询问患者无腹 痛，未做特殊处理， 5d 后复查 B超提示右膈下 积液消失；无气胸、出血、结肠损伤等并发症及 死亡病例。3 讨论3.1 老年急性胆囊炎临床特点 老 年人各种重要脏器功能减退， 进入潜在的功能不 全状态。据统计，老年胆管疾病患者的并发症发 生率为 42%54%，且多数伴有其他器官疾病， 胆囊炎的急性发作使原有疾病加重。 本组多数合 并糖尿病及严重心、肺、肝、肾、脑等疾病，增 加了病情的复杂性和危险性，

15、如行急诊手术病死 率和并发症会明显增高。 另外，老年人机体反应 能力差，对疼痛等感觉反应迟钝，腹痛、发热和 血白细胞增高等表现多不如青壮年明显， 就诊时 往往病情较重， 全身状况不佳， 错过了最佳手术 时机。3.2PTGD优点 PTGD采用微创方法迅速引 流感染胆汁， 减小胆囊腔内压力， 从而减少毒素 吸收，减轻中毒症状。 胆囊腔内压力降低后嵌顿 于胆囊管口的结石多可回落至胆囊腔内， 使疼痛 症状得到缓解，可为临床争取时间处理并发症， 待患者度过危险期后择期行胆囊切除术或其他 治疗，使一种高危的急诊手术转为安全的择期手 术，降低了病死率。 超声引导下 PTGD简便快捷， 创伤小， 患者易于接受

16、。 急性胆囊炎时胆囊体积 较大，超声下容易定位，穿刺成功率高，穿刺后 可通过导管行胆管造影了解胆管情况， 有助于胆 囊及结石的进一步处理。 我们采取经胆囊床少许 肝组织前方入路， 穿刺点在胆囊床的上中 1/3 交 界处，避免从裸露的胆囊进针， 该路径既可避免 引流管受到腹壁运动的影响滑出胆囊腔， 又可防 止胆漏的发生，减少对肝组织的损伤。另外，猪 尾形导管可在胆囊内形成钩状， 增加阻力， 不易 脱出，且侧孔在导管内侧， 当胆囊缩小导管贴于 囊壁时不影响引流， 减小了堵塞导管的概率。 本 组均为高龄重症急性胆囊炎患者， 皆在床旁实施 操作，无需搬动患者， 创伤小，引流后临床症状、 并发症迅速得到

17、控制， 均顺利痊愈出院， 为后期 安全实施胆囊切除创造了条件。3.3PTGD适应证及常见并发 症 PTGD适用于急性梗阻性胆囊炎、胆囊积脓 者，年老体弱者，合并心、肝、肾等重要脏器疾 病者，不能耐受麻醉与外科手术者， 急性胆囊炎 发病已超过 3d，考虑水肿、粘连较重且手术难 度较大者。但对于弥漫性腹膜炎， 可疑胆囊穿孔， 胆囊壁厚、 囊腔小及可疑癌变者不易采用。 PTGD 常见并发症有出血、气胸、结肠损伤、胆汁性腹 膜炎及导管脱落等， 其中导管脱落最常见， 少数 患者可发生胆汁性腹膜炎， 但其较经皮腹腔胆囊 穿刺置管引流并发症少，故更为临床推崇。3.4PTGD操作要点 穿刺前常规检查血小 板、

18、出凝血时间， 了解患者凝血机制， 防止出血。 尽量选择经皮经肝入路， 穿刺针与胆囊壁呈直 角进入，以减少胆汁性腹膜炎的发生。力求 1 次穿刺置管成功， 防止发生胆漏。 本组 2 例穿刺 成功后置管未导入胆囊， 行 2次穿刺，其中 1 例 2d后 B超检查显示膈下少量积液，考虑 2次胆 囊穿刺造成胆漏。故穿刺成功放管时要格外小 心，固定好穿刺针，防止导入失败，造成胆漏。 穿刺和置管过程中应采用超声监视， 以避开肝 内及肝门部大血管， 防止发生出血， 同时避免用 力过猛贯穿胆囊后壁。 穿刺过程中嘱患者平静 呼吸，注意避开膈肌，防止发生气胸。尽可能 选用猪尾形导管， 导管置入胆囊内长度要适宜并 妥善固定，以 3 4cm 为宜，过长易扭曲，造成 引流不畅或患者疼痛，过短易脱落。来源：杜冬 . 临床误诊误治， 2012，25 （ 1）： 078.